Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

720 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

При посттравматическом периостите в отличие от хронического остеомиелита в анамнезе нет указаний на острый гнойный процесс, чередование ремиссий и рецидивов. На рентгенограммах не опреде­ ляются остеомиелитические полости, секвестры, чередование участ­ ков остеосклероза и остеопороза и др.

При сифилитическом остеомиелите округлые или овальные очаги деструкции располагаются чаще в диафизе и метафизе болыиеберцовой, плечевой, бедренной кости, реже — в других трубчатых костях. При диффузном сифилитическом поражении наблюдают множество мелких очагов и продуктивные склеротические изменения в костях. Процесс безболезненный, без признаков гнойного воспаления, бес­ симптомно открывающиеся свищи располагаются на симметричных участках костей. Серологические исследования в значительной степе­ ни помогают отличить хронический неспецифический остеомиелит от сифилиса костей.

При туберкулезе рано наступает атрофия мягких тканей поражен­ ной конечности, симптом Александрова (утолщение кожной складки на стороне поражения) положительный, свищи окружены блеклыми грануляциями, а в гнойном отделяемом нередко присутствуют казеозные массы. Рентгенологически при туберкулезе костей долго отме­ чается лишь остеопороз без периостита. При туберкулезе определяют секвестры в виде «кусочка тающего сахара».

Кроме того, при туберкулезе участки поражения кости локали­ зуются в эпифизах, а при хроническом гематогенном остеомиелите очаги деструкции в большинстве случаев обнаруживаются в метафизах и диафизах.

Актиномикоз имеет медленное подострое течение с довольно поз­ дним образованием язв с гнойным отделяемым, которые можно при­ нять за остеомиелитические свищи. Достоверный диагноз актиномикоза устанавливают при обнаружении в гное из язв или в соскобах из язв (свищей) актиномикотических друз, а также при серологической реакции связывания комплемента и реакции с актинолизатом.

При ревматизме чаще наблюдается полиартрит мелких суставов, нет деструктивных изменений и перестройки костной ткани, свойствен­ ных как хроническому, так и первично-хроническому остеомиелиту.

При остеогенной саркоме заболевание нарастает постепенно, в анамнезе нет указаний на острое начало заболевания и явления интоксикации, значительное ухудшение общего состояния больно­ го. Боли при саркоме костей, в отличие от болей при хроническом

остеомиелите, более интенсивные и постоянные, не ослабевают при иммобилизации конечности. При рентгенографии остеолитические

иостеопластические формы саркомы, в отличие от хронического остеомиелита, проявляются разрушением кортикального слоя кости

иотслойкой надкостницы в виде «козырька», радиально направлен­ ными периостальными спикулами и др. Дифференциальной диагнос­ тике помогает КТ.

При пункции в зоне новообразования кости получают не гнойный экссудат, а серозно-геморрагическую жидкость, в которой можно обнаружить опухолевые клетки. Если приведенные методы исследо­ вания не позволяют четко дифференцировать хронический остеоми­ елит и опухолькостной ткани, то необходима биопсия.

12.5.1.3. Первично-хронический остеомиелит

Под первично-хроническим остеомиелитом понимают те случаи, в которых с самого начала болезнь протекает атипично — подостро или вообще обнаруживается уже в хронической стадии. К атипич­ ным формам заболевания относятся абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье.

Абсцесс Броди был описан в 1928 г. При абсцессе Броди нет выра­ женной клинической картины заболевания. Оно начинается в ран­ нем возрасте. Внешне проявления болезни скудны; болезненность обнаруживается только при перкуссии кости. На рентгенограммах виден очаг просветления округлой или эллиптической формы, вокруг которого определяется склеротическая зона. При вскрытии абсцесса выделяется гной, секвестрации кости не наступает.

Склерозирующий остеомиелит Гарре был подробно описан в 1893 г. швейцарским хирургом Гарре. Заболевание начинается подостро, без резких болей в конечности, без гиперемии. Образование флегмон и гнойных свищей наблюдается крайне редко. Течение воспалительного процесса вялое, боли в конечности наблюдаются чаще в ночное время, отмечаются нарушение функции конечности, умеренное повышение температуры, СОЭ и незначительный лейкоцитоз. При этой форме остеомиелита резко выраженный склероз чаще поражает длинную трубчатую кость. На фоне склероза выявляются небольшие очаги разрежения костной ткани. Костномозговой канал постепенно сужи­ вается и может полностью исчезнуть; одновременно диафиз кости веретенообразно утолщается.

722 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Альбуминозный остеомиелит Оллье, описанный в 1864 г., снача­ ла не сопровождается выраженными признаками инфекционного заболевания. Вместо гноя в остеомиелитическом очаге скапливается серозная жидкость, богатая белком или муцином. Из этой жидкости удается высеять стафилококк, стрептококк. Патогенез альбуминозного остеомиелита не совсем ясен. Считается, что вследствие вирулент­ ности патогенной флоры или высокого уровня иммунобиологических защитных сил организма либо по каким-то другим причинам в первом гематогенном остеомиелитическом фокусе не происходит нагноения. Воспаление остается на первой стадии — экссудации, в связи с чем в остеомиелитической полости содержится серозная или слизистая жидкость. Вялое течение заболевания иногда осложняется деструкци­ ей кости с образованием секвестров или вторичным присоединением гнойной инфекции. Лечение альбуминозного остеомиелита хирурги­ ческое для ликвидации очага хронического гнойного воспаления.

Помимо первично-хронических остеомиелитов, описаны следую­ щие формы заболевания. «Антибиотический остеомиелит» изначально протекает вяло, без выраженного болевого синдрома и гиперемии, с умеренными лейкоцитозом и повышением СОЭ. Параоссальные флегмоны и свищи, как правило, не возникают. В костной ткани образуются мелкие остеомиелитические очаги, наблюдается чередо­ вание участков остеопороза и склероза. Такое развитие заболевания связывают с длительным приемом антибиотиков.

Послетифозный остеомиелит — собирательное название остео­ миелитов, которые начинаются вскоре после различных инфек­ ционных болезней или в их конце. Заболевание может развиваться после скарлатины, гриппа и др., но наиболее часто возникает после тифа (брюшного, сыпного, паратифа), чем и объясняется его назва­ ние. Остеомиелитические изменения происходят чаще под влиянием обычной гноеродной микрофлоры, а не возбудителя перенесенного инфекционного заболевания. Вирулентность микрофлоры при этом обычно снижена, в связи с чем течение остеомиелитического про­ цесса вялое с медленным переходом в хроническую стадию. Для пра­ вильной диагностики учитывают развитие остеомиелита сразу после перенесенного инфекционного заболевания и его торпидное течение. Лечение обычное для хронического гематогенного остеомиелита.

Фиброзный остеомиелит — особая форма остеомиелитического процесса, при котором подострое воспаление костного мозга и самой кости (паностит) приводит не к деструктивным изменениям

(секвестрации и образованию полостей), а к замещению костного мозга соединительной тканью, которая в последующем почти полно­ стью склерозируется и метаплазируется в костную ткань.

Опухолевидный остеомиелит — редкая форма хронического остео­ миелита. Отмечаются опухолеподобный инфильтрат мягких тканей, спаянный с костью, боли в области поражения, отсутствие флегмонозных изменений, секвестрации и гнойного свища. Дифференциальная диагностика затруднена, так как тень периостальных разрастаний на рентгенограммах напоминает картину остеогенной саркомы. Правильной диагностике помогают биопсия, микробиологические исследования и неизменность рентгенологической картины при дина­ мическом исследовании в течение нескольких месяцев.

12.5.2. НЕГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Негематогенный остеомиелит может возникнуть при переходе гной­ ного воспаления на кость с окружающих тканей при травмах, сопро­ вождающихся открытыми повреждениями (переломами) костей и их инфицированием, в том числе при огнестрельных ранениях.

При негематогенном остеомиелите, возникающем per continuitatem, относительно длительно развивающийся гнойный процесс в мягких тканях постепенно переходит на надкостницу, а затем на кортикаль­ ный слой кости, в котором могут образовываться кортикальные сек­ вестры, начинающие поддерживать гнойный процесс. Отмечено, что остеомиелит развивается подобным образом чаще в костях, близко примыкающих к кожным покровам или не окруженных мышцами. Так начинаются остеомиелит большеберцовой кости при флегмонозной форме рожи, костный панариций при запущенном подкожном панари­ ции, остеомиелит костей свода черепа при обширных инфицированных ранах волосистой части головы и др. Гнойно-деструктивный процесс может распространяться на кость и с соседних пораженных тканей, вследствие чего развиваются одонтогенный остеомиелит челюсти и отогенный остеомиелит височной кости. Диагностика этого вида неге­ матогенного остеомиелита обычно не вызывает больших затруднений. Рентгенография, КТ позволяют обнаружить характерные изменения в костной ткани. Лечение во многом зависит от остеомиелитического поражения кости, которое обнаруживается к моменту установления диагноза. При секвестрах безусловно показано хирургическое лечение.

724 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Профилактикой остеомиелита, возникающего per continuitatem, служит рациональное лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и инфицированных ран, находящихся в непосред­ ственной близости от костей.

Травматический остеомиелит представляет собой осложнение пере­ лома кости гнойно-деструктивным процессом. В возникновении трав­ матического остеомиелита большую роль играет инфицирование не только окружающих мягких тканей, но и самих костных отломков.

Имеют значение и многие другие общие и местные факторы: иммунобиологическая реактивность организма, вирулентность мик­ рофлоры, нарушение кровообращения в области открытого перелома, оскольчатый перелом, смещение отломков, состояние кожных покро­ вов в области перелома и т.д. Возникновению гнойного воспаления при открытом переломе способствует поздняя первичная хирургичес­ кая обработка раны или неквалифицированное выполнение опера­ ции, особенно если при этом производится иммобилизация отломков металлическими фиксаторами. При травматическом остеомиелите вследствие отсутствия внутрикостной гипертензии не происходит выраженного распространения воспалительного процесса в кости, как при остром гематогенном остеомиелите. Воспаление развивается в зоне перелома или в прилежащих участках кости. Типичная после­ довательность патологических изменений при возникновении трав­ матического остеомиелита: открытый перелом кости с размозженной, глубокой, сильно инфицированной раной, бурное нагноение в ней, переход гнойного воспаления на костную ткань в зоне перелома.

К травматическому остеомиелиту относят остеомиелит послеопе­ рационный. Более половины больных послеоперационным остеоми­ елитом составляют пациенты, у которых остеомиелит явился ослож­ нением интра- и экстрамедуллярного остеосинтеза, произведенного по поводу закрытого перелома трубчатых костей, шейки бедра, клю­ чицы; спицевой остеомиелит был у 15 % больных. В 17—25 % случаев остеомиелит возникает после пластических операций, произведен­ ных по поводу повреждения менисков, пластики связочного аппарата, врожденных деформаций конечностей. В особых случаях причиной остеомиелита грудины и ребер служат гнойные осложнения после плановых операций на желудке, пищеводе, желчном пузыре, сердце.

Переломы различной локализации встречаются у 70 % больных посттравматическим остеомиелитом, среди них преобладают закры­ тые переломы (71,5 % больных).

При развитии травматического остеомиелита повышается темпера­ тура и ухудшается общее состояние при появлении нагноения в ране. Повторное возникновение боли в месте перелома или по всей конеч­ ности свидетельствует о вовлечении костной ткани в нагноительный процесс. Местные изменения такие же, как при любом флегмонозном воспалении: гиперемия кожных покровов, отечность мягких тканей, значительное количество гнойного отделяемого из глубины раны. Тяжесть интоксикации обычно пропорциональна распространенности гнойного воспаления в кости. При интрамедуллярном остеосинтезе создаются условия для максимального распространения гнойной инфекции в кости. После самопроизвольного или хирургического вскрытия гнойной раны, затеков, их дренирования состояние больного улучшается, так как гнойная интоксикация обычно быстро ликвидиру­ ется. Упорное гноетечение из раны, сообщающейся с костными отлом­ ками, или формирование гнойного свища должно заставить хирурга заподозрить развитие травматического остеомиелита. В начале нагноительного процесса при рентгенографии не обнаруживаются остеомиелитические изменения, по прошествии определенного времени этот диагноз может быть подтвержден рентгенографией, КТ. При этом обна­ руживают обычно узурацию концов костных отломков, небольшие полости с мелкими пластинчатыми секвестрами на фоне остеопороза; изменения локализуются в зоне перелома, чаще еще не сросшегося. При огнестрельном остеомиелите, кроме первичных (образовавшихся при ранении) и вторичных (образовавшихся вследствие воспаления) секвестров, могут определяться инородные тела — пуля, дробь, осколки снарядов, которые поддерживают гнойно-воспалительный процесс.

При травматическом остеомиелите гнойно-деструктивный про­ цесс в кости ограничивается зоной перелома. При этом происходят частичный некроз с последующей секвестрацией концов отломков, образование тонких кортикальных секвестров, некроз мелких сво­ бодно лежащих отломков (первичные секвестры). Гнойное отделяемое из свищей обычно скудное.

При травматическом остеомиелите, как правило, не образуются типичные для гематогенного остеомиелита большие остеомиелитические полости. Травматический остеомиелит протекает так же, как и гематогенный: острый процесс переходит в хронический с периода­ ми ремиссий и рецидивов. Травматический остеомиелит приводит к нарушению консолидации перелома с последующим формированием ложного сустава.

726 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

12.5.3. ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОМИЕЛИТА

Применение антибиотиков значительно улучшило исходы консер­ вативного лечения острого остеомиелита и уменьшило потребность в операциях.

При остром остеомиелите проводят консервативные и оператив­ ные мероприятия. Из консервативных методов на первом месте нахо­ дятся антибактериальная терапия и создание покоя для конечности (иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты или вытяжения).

Из антибиотиков используют линкомицин, цефалоспорины, фторхинолоны, что обычно приводит к резкому улучшению состоя­ ния больного, понижению температуры, уменьшению интоксикации и быстрому выздоровлению. Если лечение антибиотиками начато рано, воспалительный процесс в костном мозге удается ликвиди­ ровать; нарушенная при воспалении структура кости постепенно восстанавливается.

При скоплении гноя под надкостницей производят пункцию и удаляют гной. Бактериологическое исследование гноя позволяет про­ вести коррекцию антибиотикотерапии. Непосредственно в костный очаге помощью иглы капельно вводят линкомицин, полусинтетичес­ кие пенициллины на 300-500 мл 0,25 % раствора новокаина.

Операция показана при запущенных процессах с развитием флег­ моны и при неэффективности консервативного лечения. При лечении острого остеомиелита применяют вскрытие параоссальных флегмон, субпериостальных абсцессов, остеоперфорации, закрытые микроостеоперфорации.

Параоссальные флегмоны, субпериостальные абсцессы вскрывают по общим правилам с учетом локализации процесса, анатомических особенностей органа, фасциально-клетчаточных пространств.

Показаниями к декомпрессионной остеоперфорации при остром гематогенном остеомиелите служат отсутствие заметного улучшения при консервативном лечении в течение 48—72 ч; нарастание отека мяг­ ких тканей, присоединение и прогрессирование артрита, усиление локальной болезненности. Операцию выполняют под общим обезбо­ ливанием, местной инфильтрационной или внутривенной анестези­ ей. Раствор анестетика вводят в комбинации с антибиотиками.

Разрез производят в месте наибольшей болезненности или в облас­ ти инфильтрата. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию,

по межмышечному фасциальному промежутку или через мышцу, расслаивая ее волокна, проникают до кости. Электродрелью делают несколько отверстий диаметром 2-3 мм на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Перфорировать кость можно костным трепаном, толстой костной иглой с мандреном, шилом. Удобна игла Кассирского для пункции костей. Полученный пунктат направляют на бактериоло­ гическое исследование, костномозговой канал промывают раствором антисептика. В перфорационные отверстия можно вставить тонкие дренажные трубки для введения антисептиков.

При воспалительной инфильтрации тканей или параоссальной субпериостальной флегмоне рану оставляют открытой, вводят там­ поны, смоченные растворами протеолитических ферментов. Если операция произведена в ранние сроки, когда воспалительный процесс не распространился за пределы костномозгового канала, то к месту остеоперфорационных отверстий подводят дренажную трубку и рану ушивают до места выхода дренажа.

В начальном периоде острого гематогенного остеомиелита у детей декомпрессии костномозгового канала можно достигнуть при помо­ щи закрытой микроостеоперфорации с использованием костных игл с мандреном и рукояткой. Можно применять иглы с резьбой. Иглы должны иметь несколько боковых отверстий. Хорошая фикса­ ция иглы в кости достигается ее проведением через костномозговой канал к противоположной кортикальной пластинке и фиксацией конца иглы в ней. Вводят несколько таких игл в местах наибольшей болезненности кости. Хороший результат получают и тогда, когда иглы вводят в костномозговой канал вне очага воспаления костного мозга, что можно объяснить созданием декомпрессии, предупрежда­ ющей некроз костного мозга. Через введенные иглы берут кровь или гной для бактериологического исследования, а в послеоперационном периоде в костномозговой канал вводят антисептики с учетом чувс­ твительности микробной флоры.

Эффективна активная аспирация гнойного отделяемого из кос­ тномозговой полости. Через дренажные трубки можно проводить и длительное капельное промывание гнойной полости раствором анти­ септиков (хлоргексидина, диоксидина, фурагина калия). Местную антибактериальную терапию сочетают с общей антибиотикотерапией, которую корригируют по антибиотикограмме.

Нельзя сводить лечение хронического остеомиелита к секвестрэктомии и пластике костной полости. Нельзя забывать, что хронический

728 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

остеомиелит — это один из видов гнойной хирургической инфекции со сложными взаимодействиями макроорганизма с патогенной микро­ флорой. Локальные гнойно-некротические процессы в кости происхо­ дят на фоне общих изменений с проявлениями гнойного воспаления и интоксикации, угнетением иммунобиологических защитных сил и др.

Патогенетически обоснованное лечение хронического остеомие­ лита должно обеспечить ликвидацию очага гнойно-деструктивного процесса в костной ткани. Для достижения этой цели необходимо сочетание радикального хирургического вмешательства с рациональ­ ной, целенаправленной антимикробной и иммунной терапией.

Показания к радикальному хирургическому вмешательству при хроническом остеомиелите: секвестр, остеомиелитическая костная полость, свищ, язва; повторяющиеся рецидивы заболевания с болевым синдромом и нарушением функции опорно-двигательного аппарата; патологические изменения в паренхиматозных органах, вызванные хронической гнойной интоксикацией, малигнизация тканей и др.

При определении показаний к хирургическому лечению боль­ ных хроническим остеомиелитом необходимо выбрать оптимальный вариант санации остеомиелитического очага и метод пластического замещения дефекта кости и мягких тканей; определить отношение к металлоконструкции при травматическом остеомиелите, наметить мероприятия по предупреждению послеоперационных осложнений.

Противопоказаниями к радикальному оперативному лечению хро­ нического остеомиелита служат преимущественно декомпенсация функции почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. До настоящего времени радикальная операция остается одним из основ­ ных лечебных мероприятий при хроническом остеомиелите. Только выполнив радикальное хирургическое вмешательство, можно рассчи­ тывать на излечение или длительную ремиссию.

Лечение травматического остеомиелита осуществляется так же, как и гематогенного. В большинстве случаев показано хирургическое вмешательство, при котором удаляют секвестры, некротизированные костные осколки, гнойные грануляции, иссекают свищи. Поспешное удаление металлических конструкций при осложнении перелома остеомиелитом не всегда приводит к улучшению состояния больного, а иногда даже вызывает ухудшение. Удаление металлоконструкции необходимо тогда, когда она не обеспечивает иммобилизации (при интрамедуллярном остеосинтезе) или кость поражается на большом протяжении по ходу конструкции.

Изучение ближайших и отдаленных результатов подтверждает преимущества радикального хирургического пособия перед консер­ вативным лечением остеомиелита, так как никакая антимикробная терапия даже с применением новейших и эффективных антибиотиков не способна ликвидировать гнойный очаг в кости, пока в ней остают­ ся лишенные кровоснабжения инфицированные секвестры и полости с гнойным детритом. Антибиотикотерапия в лучшем случае может привести к стиханию перифокального воспаления, т.е. к очередной нестойкой и обычно непродолжительной ремиссии.

Хирургическое лечение хронического остеомиелита предусматривает:

•подготовку к операции;

•адекватный хирургический доступ;

•некрэктомию с использованием механических, химических и физических средств;

•адекватную интраоперационную санацию костной полости и мягких тканей;

•заполнение костного дефекта, пролонгированную санацию кост­ ной полости в послеоперационном периоде;

•пластическое закрытие дефекта мягких тканей;

•целенаправленную антибактериальную терапию после операции.

12.5.3.1. Предоперационная подготовка

Целью предоперационной подготовки больных хроническим остеомиелитом является предупреждение возможных осложнений во время и после операции. Она рассчитана на 11-12 дней и включает воздействие на местный очаг инфекции, активацию специфической и неспецифической иммунной реактивности организма, инфузионную терапию, физиотерапевтическое лечение.

Предоперационная подготовка больных хроническим остеомие­ литом включает ряд лечебных мероприятий, направленных на умень­ шение воспалительных изменений в зоне остеомиелитического пора­ жения (промывание свища, полостей антисептическими растворами, протеолитическими ферментами, физиотерапия и др.), на санацию кожных покровов в области предстоящего операционного поля, на активацию иммунных реакций организма специфическими и неспе­ цифическими методами, на санацию обнаруженных других гнойных очагов и дезинтоксикацию организма, на улучшение функциониро­ вания жизненно важных органов и систем.