Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

на 4-5 см выше суставной щели и проводят между малоберцовой костью и сухожилиями разгибателей стопы, длина разреза 6—7 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени, сухожилия разгибателей отводят к средней линии. Рассекают надкостницу вдоль линии разреза мягких тканей, а в нижнем углу разреза рассекают капсулу сустава. Образовавшийся лоскут из кожи, сухожилий, капсу­ лы сустава приподнимают кверху крючками и распатором, элевато­ рами отделяют надкостницу от болыиеберцовой и таранной костей. Сформированный лоскут вместе с надкостницей приподнимают кверху и производят тыльное сгибание стопы. Осматривают передний отдел сустава, удаляют измененные участки кости. Прямым широким долотом сбивают в сагиттальном направлении спереди назад кост­ ную пластинку толщиной 5—6 мм с наружной, а затем с внутренней лодыжки и, пользуясь долотом, как рычагом, отодвигают пластинки

в стороны от средней линии. Этот прием сохраняет лодыжки вместе

сприкрепленными связками, а также позволяет избежать поврежде­ ния сухожилий, сухожильных влагалищ, прилежащих к лодыжкам. Образовавшиеся костные пластинки связаны с надкостницей вверху и с прикрепляющимися к ним связками внизу.

Оттягивают крючками кнаружи костные пластинки, отделяют распатором надкостницу по задней поверхности болыиеберцовой и малоберцовой костей. Подъемниками отводят кверху передний лоскут, а задний лоскут с костными пластинками отодвигают книзу двузубыми крючками. Долотом сбивают по направлению кнаружи большеберцовую, а затем остатки малоберцовой кости. Иногда удает­ ся провести пилу Джильи и отпилить пораженные части болыпеберцовой и малоберцовой костей. Головку таранной кости отпиливают или сбивают долотом. Резецированные фрагменты костей удаляют, пересекая сзади остатки суставной сумки. Образовавшуюся полость осматривают, удаляют костные шипы, измененную капсулу сустава. Из этих же разрезов можно произвести и астрагалэктомию. В разрезы вводят дренажные трубки, костные пластинки (сколы лодыжек) плот­ но прикладывают к костям, спилы болыиеберцовой, малоберцовой и таранной костей сопоставляют друг с другом. Если была произведена астрагалэктомия, то долотом сбивают хрящевую пластинку с пяточ­ ной кости. Очень важны правильная установка стопы и иммобили­ зация голени, чтобы предупредить развитие заднего подвывиха или конской стопы. Конечность фиксируют глубокой толстой задней гип­ совой лонгетой до средней трети бедра.

702 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Гнойное воспаление плюсневых суставов возникает при открытых повреждениях (ранения, открытые переломы), попадании гноерод­ ной инфекции из гнойных очагов на стопе.

Гнойное воспаление одного сустава может легко переходить на соседние, так как разграничений между ними почти нет. Разрушение костей и суставных поверхностей наступает быстро. В связи с этим, не откладывая, делают разрезы для оттока гноя из пораженных суставов. При прогрессировании нагноения прибегают к удалению одной или двух плюсневых костей для лучшего раскрытия и дренирования обра­ зовавшихся гнойников. В первую очередь удаляют те кости, в которых намечается развитие остеомиелита или он уже сформировался.

12.4. ГНОЙНЫЕ БУРСИТЫ

Бурсит — воспаление слизистых сумок, сопровождающееся обра­ зованием в их полостях экссудата.

Возбудителями острого гнойного бурсита являются преимущест­ венно стафилококки и стрептококки, реже специфические виды бак­ терий и кишечная палочка. Микроорганизмы проникают в слизистые сумки из мелких инфицированных ссадин и царапин кожи в области сумок. Прямое повреждение слизистой сумки почти всегда приводит к развитию воспалительного процесса. В отдельных случаях воз­ можно метастатическое распространение инфекции гематогенным путем. Острыми бурситами могут осложняться некоторые заболева­ ния (ангина, ревматизм и др.). Гнойные бурситы нередко развиваются из острых серозных бурситов.

Чаще встречаются острые гнойные бурситы локтевой слизистой сумки и слизистых сумок коленного и плечевого суставов. В ряде слу­ чаев развитие болезни определяют особенности профессии больных (горнорабочие, граверы, носильщики, полотеры и др.). Постоянная механическая травматизация слизистых сумок сначала приводит к реактивному воспалению с образованием экссудата (чаще серозного или серозно-геморрагического), а нарушение целостности кожи (мик­ ротравмы) и пиодермии могут обусловить развитие гнойного бурсита.

Патологоанатомические изменения при гнойных бурситах нередко определяются особенностями экссудата. Переход флегмонозного про­ цесса на окружающие мягкие ткани сопровождается частичным

некрозом стенок сумки. Разрушение стенок приводит к прорыву гноя в окружающие мягкие ткани и образованию подкожных и межмы­ шечных флегмон. В запущенных случаях образуются длительно не заживающие свищи. Прорыв гноя в полость смежного сустава приво­ дит к тяжелому гнойному артриту.

Представляют интерес патологоанатомические изменения при переходе острых форм бурсита в хронические.

Воспалительный процесс приводит к утолщению стенок сумки, местной воспалительной инфильтрации, появлению сосудов во вновь образованной соединительной ткани с некротическими и некробиотическими изменениями.

Больные жалуются на болезненную припухлость соответственно расположению слизистой сумки, иногда с незначительным наруше­ нием функции конечности.

При осмотре и пальпации можно определить округлую болезнен­ ную опухоль, припухлость, отечность кожи, местное повышение тем­ пературы. Может выявляться флюктуация на фоне общих признаков гнойного воспаления.

Распознавание гнойных бурситов несложно при поверхностном рас­ положении слизистых сумок и типичных признаках острого гнойного воспаления. Оно облегчается пункцией полости сумки с аспирацией и исследованием экссудата. Для успешного лечения важно исключить специфичность вызвавшей воспаление инфекции (гонококк, бруцеллы, трепонемы). Решить этот вопрос помогают тщательно собранный анамнез, бактериологическое исследование и специфические реакции.

Основным дифференциально-диагностическим признаком, поз­ воляющим отличить бурсит от артрита, является сохранение движе­ ний в суставе.

Возможности распознавания острого бурсита рентгенологически­ ми методами исследования ограничены. При хронических бурситах на рентгенограммах иногда можно отметить следы извести (известко­ вый бурсит). При УЗИ выявляют ограниченное скопление жидкости соответственно локализации сумки.

Лечение. В ранних фазах развития заболевания пункция сумки с отсасыванием гноя и промыванием растворами антисептиков нередко приводит к излечению. При безуспешности такого лечения показано хирургическое вмешательство — вскрытие сумки и удаление гноя с последующим лечением гнойной раны. Обычно рана заживает мед­ ленно; из нее долго выделяется серозно-гнойная жидкость.

704 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Иногда слизистую сумку без вскрытия просвета удаляют под мест­ ной анестезией. Разрез производят сбоку от сумки, которую осторож­ но выделяют, а рану или оставляют открытой, или при отсутствии воспалительной инфильтрации тканей зашивают наглухо.

При серозной форме острого бурсита прежде всего фиксируют косынкой верхнюю конечность или отвердевающей повязкой ниж­ нюю конечность, сумку пунктируют. При неэффективности закры­ того лечения прибегают к вскрытию или частичному иссечению сумок с последующей обработкой полости раствором антисептиков. Облитерации полости сумки достигают введением раствора нитрата серебра, частичным иссечением сумки и смазыванием полости рас­ твором йода. С целью ускорения рассасывания экссудата применяют сухое тепло, УВЧ-терапию, ультразвуковую терапию и др.

Гнойный бурсит может рецидивировать, поэтому удаление сумки является наиболее рациональным способом лечения.

При гнойном бурсите в области плечевого сустава часто поража­ ются поддельтовидная, надключичная сумки, не сообщающиеся с полостью сустава. Эти сумки расположены в замкнутом пространстве на участках, где ткани смещаются по отношению друг к другу.

Основные жалобы при гнойном бурсите в области плечевого суста­ ва сводятся к болям при отведении и пронации верхней конечности. Мучительные боли вызывает поддельтовидный бурсит вследствие высокого давления гнойного содержимого. Подвижность плеча из-за болей и отечности тканей ограничена.

При осмотре отмечается кажущееся равномерным увеличение дельтовидной мышцы, контуры сустава сглажены. При больших раз­ мерах сумки припухлость с признаками воспаления бывает видна по наружной поверхности плеча. Боль определяется при надавливании на внутренний край большого бугорка плечевой кости.

Надключичный гнойный бурсит наблюдается реже поддельтовидного. Воспалительный процесс чаще локализуется в области акромиального конца ключицы. Надключичная сумка нередко еще до развития гнойного процесса бывает увеличенной из-за скопления экссудата вследствие постоянного механического раздражения стенок при дли­ тельном ношении тяжестей на плече (у носильщиков).

Гнойный бурсит надключичной сумки необходимо дифференциро­ вать с гнойным артритом. Резкая болезненность при движениях во всех направлениях, нарушение функции сустава указывают на артрит. Бурсит также приходится дифференцировать с весьма распространенным

плечелопаточным периартритом. Появление признаков абсцедирования заставляет прибегнуть к вскрытию и дренированию полости сумок. После стихания острых явлений приступают к дозированной лечебной гимнастике для верхней конечности.

Острый гнойный бурсит локтевой сумки чаще является резуль­ татом инфицирования содержимого поверхностно расположенной сумки у людей определенной профессии (граверы, часовщики и др.). Слизистая сумка, расположенная в области прикрепления трехгла­ вой мышцы к локтевому отростку, подвергается постоянному меха­ ническому раздражению. Вследствие этого в ней скапливается серо- зно-слизистый экссудат. Сумка резко увеличивается и приобретает четкую шаровидную форму.

Проникновение микрофлоры приводит к превращению серозно-сли- зистого экссудата в гнойный, что сопровождается общей и местной вос­ палительной реакцией. Отмечаются резко болезненная флюктуирующая припухлость в области локтевого отростка, покраснение кожи, повыше­ ние температуры, некоторое ограничение движений в локтевом суставе.

Лечение острого бурсита заключается в иммобилизации конечнос­ ти, пункции сумки с удалением содержимого и промыванием полости. Пункция заканчивается введением антисептиков в полость сумки и наложением давящей повязки. Если пункции не дают эффекта, а нагно­ ение не ограничивается только сумкой, производят разрез и дренирова­ ние. При хроническом бурсите, особенно с периодическими обострени­ ями, показано хирургическое удаление (иссечение) локтевой сумки.

Острый лучеплечевой бурсит нередко сопровождается нагноени­ ем. Сумка расположена между бугристостью лучевой кости и сухо­ жилием двуглавой мышцы под общим разгибателем пальцев (бурсит теннисистов).

Бурситы в области тазобедренного сустава обычно тяжелые, воспа­ ление нередко распространяется непосредственно на сустав.

Наибольшее значение имеет гнойное воспаление подвздошно-гре- бешковой сумки, расположенной глубоко между мышцами и сустав­ ной капсулой, а также поверхностной и глубокой вертлужных сумок. Гнойное воспаление этих сумок вызывает резкую боль при отведении, разгибании и ротации бедра. Бедро находится в положении сгибания, отведено и слега ротировано наружу. При пальпации определяет­ ся болезненная эластическая припухлость по переднемедиальной поверхности бедра под пупартовой связкой. При гнойном воспалении сумки большого вертела припухлость располагается по наружной

706 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

поверхности бедра. По тяжести клинического течения и симптомати­ ке эти виды бурситов иногда трудно отличить от гнойного воспаления тазобедренного сустава.

Дифференцировать острый бурсит и артрит позволяют относи­ тельная безболезненность сгибания и приведения бедра; отсутствие болезненности при нагрузке на конечность по длине и толчке в пятку; припухлость по передневнутренней стороне бедра ниже пупартовой связки. Различить поражение поверхностной и глубокой сумки вер­ тела позволяет смещаемость глубокой сумки при движениях бедра кзади. При воспалении поверхностной сумки смещения не отмечает­ ся. УЗИ позволяет определить ограниченное жидкостное образование соответственно расположению сумки.

Широкие разрезы позволяют раскрыть полости сумок и опорожнить их от гноя. При хронических бурситах и затруднении при передвижении из-за больших сумок, наполненных экссудатом, показано их иссечение.

Вскрытие подкожной сумки большого вертела производят из раз­ реза над местом выраженной припухлости, гной удаляют. Дальнейшее лечение осуществляют так же, как лечение обычной гнойной раны.

При остром гнойном воспалении глубокой сумки дугообразный разрез производят позади большого вертела. Рассекают кожу, под­ кожную клетчатку, фасцию, выделяют сумку. Если нет выраженной гнойной инфильтрации тканей, то сумку не вскрывают, стараясь выделить и удалить ее целиком. Для этого расслаивают волокна большой ягодичной мышцы и постепенно выделяют глубокую часть сумки вплоть до сустава.

Подвздошный гнойный бурсит вскрывают из разреза, который проходит от передней верхней ости подвздошной кости по внутрен­ нему краю портняжной мышцы. Ее сухожилие пересекают и отводят кнаружи, бедренный нерв — кнутри и рассекают место прикрепле­ ния сухожилия прямой мышцы бедра. Согнутую в тазобедренном суставе ногу ротируют кнаружи, крючками разводят т. rectus femoris и т. Iliopsoas; сумка располагается на передней поверхности лобковой кости. Если доступ к суставу затруднен, то рассекают место прикреп­ ления т. Iliopsoas и максимально отводят ее кнутри и кверху. Это, как правило, создает хороший доступ к подвздошной сумке. При остром гнойном воспалении ее вскрывают, удаляют гной и дренируют.

Область коленного сустава имеет несколько слизистых сумок, одна из которых располагается на передней поверхности надколенника, другие — в подколенной ямке.

Наиболее часто поражается предколенная сумка (препателлярный бурсит), состоящая из трех непостоянно сообщающихся между собой сумок: препателлярной подкожной, подфасциальной (у основания надколенника) и поднадколенниковой; с коленным суставом эти сумки не сообщаются.

Препателлярная подкожная сумка в связи с поверхностным рас­ положением чаще повреждается вследствие даже незначительных инфицированных царапин. Гнойное воспаление сумки сопровожда­ ется резким отеком, флюктуацией, повышением температуры, уве­ личением регионарных лимфатических узлов. Поднадколенниковая сумка, защищенная костью, страдает чаще вторично вследствие остро развившегося гонита, нередко с параартикулярной флегмоной.

Хронические бурситы колена — одно из предрасполагающих усло­ вий для возникновения и развития гнойного бурсита. Подколенные бурситы под сухожилиями трудны для диагностики, они сопровож­ даются ограничением движений и болями в коленном суставе. УЗИ помогает распознаванию бурсита.

При остром гнойном препателлярноом бурсите боковым или параллельными разрезами с двух сторон вскрывают сумку, удаляют гной и промывают полость раствором перекиси водорода, дренируют хлорвиниловой трубкой с боковыми отверстиями, которую проводят в поперечном направлении. Аналогичным разрезом вскрывают bursa subtendinea infmpatellaris. При хронических бурситах следует иссекать сумку, по возможности не вскрывая ее.

При острых гнойных бурситах подколенной ямки, сопровождаю­ щихся вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчат­ ки, кожи, вскрывают сумку из разрезов над участком припухлости и гиперемии. При хронических гнойных процессах, нагноившихся кистах следует вылущить кисту. Разрез кожи производят с меди­ альной (для удаления bursa semimembranosis) или латеральной (для удаления bursa semitendinosa; bursa gastrocnemius) сторон. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Скопление плотной жировой клетчатки вокруг сумки отделяют тупым путем, кисту вылущивают и удаляют.

Частым видом гнойного бурсита стопы является воспаление круп­ ной сумки, расположенной между пяточным бугром и пяточным сухожилием, — ахиллобурсит. Бурсит этой локализации чаще связан или с травматическим воздействием обуви, или с гематогенной и лимфогенной инфекцией.

708 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Воспаление сумки пяточного бугра выражается безболезненной припухлостью под пяточными бугром. Воспалительный процесс может ограничиться фазой серозного пропитывания или привести к абсцедированию. В ряде случаев гнойный бурсит приходится дифференцировать с воспалением, вызванным травмой мягких тканей пятки «шпорой».

Из гнойных бурситов слизистых сумок стопы наиболее часто встречается гнойное воспаление сумки на внутренней поверхности головки I плюсневой кости. В случае попадания инфекции в сумку образуется абсцесс, сопровождающийся краснотой, припухлостью, а также выраженной болезненностью при ходьбе. При абсцедировании производят разрез и дренирование.

12.5. ОСТЕОМИЕЛИТ

Остеомиелит — инфекционное заболевание. В зависимости от возбудителя различают неспецифический и специфический остео­ миелит. Неспецифический остеомиелит вызывается гноеродными микроорганизмами, специфический — возбудителями туберкулеза, сифилиса, бруцеллеза, лепры и др.

Классификация остеомиелита

I.По этиологии:

•неспецифический остеомиелит;

•специфический остеомиелит.

II.В зависимости от пути инфицирования:

•гематогенный;

•негематогенный:

-травматический;

-огнестрельный;

-контактный;

-операционный.

III.По клиническому течению:

•гематогенный:

-острый (токсическая форма, септическая, местная формы);

-хронический;

-первично-хронический;

-атипичный хронический остеомиелит;

•негематогенный:

-острый;

— хронический.

Клинические проявления острого и хронического, первично-хро­ нического остеомиелита были детально описаны уже в начале XX в., что позволило считать диагностику этого заболевания в основном определенной. Совершенствование в последующем рентгенологичес­ ких методов исследования способствовало получению точных данных об объеме и характере патологических изменений.

Много дискуссий вызвало лечение острого и хронического остео­ миелита в связи с высокой летальностью и значительной частотой рецидивов заболевания. На 17-м Съезде российских хирургов в 1925 г. после программного доклада Т.П. Краснобаева была принята щадя­ щая хирургическая тактика: при остром гематогенном остеомиелите ограничиваться ранней периостеотомией, обеспечивать хорошую иммобилизацию пораженной конечности и проводить мероприятия по активации иммунобиологических сил больного. Эта тактика оте­ чественных хирургов нашла широкое признание и за рубежом, так как способствовала уменьшению летальности.

Широкое применение антибиотикотерапии при щадящем хирур­ гическом способе лечения острого гематогенного остеомиелита спо­ собствовало снижению летальности и уменьшению частоты перехода заболевания в хроническую стадию.

Большинство хирургов были убеждены в том, что только радикаль­ ная некрэктомия может привести к выздоровлению. Наиболее слож­ ным оказался вопрос санации и пластики послеоперационной костной полости. Он не может считаться решенным и по настоящее время.

12.5.1.ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

12.5.1.1.Острый гематогенный остеомиелит

Гематогенный остеомиелит чаще встречается у мальчиков-под­ ростков. Процесс обычно локализуется в длинных трубчатых костях (бедренной и большеберцовой) и реже во всех остальных.

Этиология и патогенез. Остеомиелит вызывается гноеродными микроорганизмами. Однако присутствие в костном мозге микроорга­ низмов не всегда влечет за собой развитие остеомиелита. При некото­ рых местных воспалительных процессах и общей гнойной инфекции