Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

690 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Рис. 12.33. Варианты внутрисуставных переломов коленного сустава, осложнившихся гнойным гонитом, при которых показана резекция сустава (по А.В. Каплану): а, б — экономная резекция эпифизов; в — типичная резекция сустава; г — обширная резекция или ампутация конечности

удалить суставной хрящ, создав хорошее сопоставление костей. При повреждении одного из мыщелков обработка костной поверхности должна быть такой, чтобы созданная форма обеспечила соприкос­ новение концов костей. Укорочение конечности при дефекте костей в пределах 6-8 см можно компенсировать обувью или ортопеди­ ческими аппаратами. При дефекте 10 см и более сблизить концы не представляется возможным, для восстановления длины и функции конечности потребуется использование компрессионно-дистракци- онных аппаратов. Резекцию сустава заканчивают дренированием с подключением проточно-промывной системы.

Иммобилизацию конечности проводят гипсовой повязкой до сра­ щения костей (2,5—3, 5 мес).

Среди множества методов вскрытия коленного сустава лишь пере­ дняя парапателлярная артротомия и двусторонняя паракондилярная артротомия по Корневу применимы при гнойном гоните, поскольку они удовлетворяют основным требованиям гнойной хирургии: прос­ той доступ, кратчайший путь к гнойному очагу, широкое его вскрытие и адекватное дренирование.

692 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Для вскрытия этого заворота В.Ф. Войно-Ясенецкий предложил специальные ориентирные линии. Ось малоберцовой кости продол­ жают кверху, при согнутом под прямым углом колене опускают на линию оси перпендикуляр от нижнего полюса надколенника. В точке пересечения этих линий остроконечным скальпелем, введенным на глубину 0,5—1 см, вскрывают recessusposterior lateralis и дренируют его полость трубкой.

Дренирование сустава осуществляется тремя трубками. Передний отдел сустава дренируют трубкой, проведенной в поперечном направ­ лении через полость сустава в его верхнем завороте. Задние отделы сустава дренируют через отдельные разрезы. Проведение дренажей из передних разрезов в задневнутренний и задненаружный завороты не обеспечивает хороших условий для дренирования, что, по мнению В.Ф. Войно-Ясенецкого, обусловлено тем, что дренажи проходят не через полость сустава, а через plicae alares synoviales. После введения дре­ нажей ногу иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении легкого сги­ бания, что предупреждает сдавление дренажных трубок и обеспечивает хороший отток гноя из заднего отдела сустава. Важным этапом артрото­ мии А.В. Каплан считал иссечение синовиальной оболочки сустава.

Двусторонняя паракондилярная артротомия по Корневу является надежным способом дренирования при эмпиеме коленного сустава. Показанием к виду широкой артротомии служат эмпиемы сустава

сгнойными затеками, гнойные гониты после огнестрельных ране­ ний сустава. Этот способ обеспечивает широкое вскрытие сустава

сдренированием его передних и задних отделов (в отличие от парапателлярной артротомии, которая обеспечивает вскрытие передних отделов сустава, или способа Текстора, при котором раскрывается средний отдел сустава).

Конечность сгибают под углом 130—140°, дугообразный разрез (рис. 12.35) начинают у верхнего полюса верхнего заворота и проводят парапателлярно до проекции суставной щели и параллельно мыщел­ ку бедренной кости поворачивают кзади и кверху. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, частично т. vastus lateralis или т. vastus medialis,

боковые связки сустава, вскрывают верхний заворот, рассекают боковой отдел суставной сумки и заднебоковые завороты. Такие симметричные разрезы проводят с наружной и внутренней стороны сустава. После вскрытия сустава удаляют гной, тканевый детрит, фибрин и в передние и задние отделы сустава вводят дренажные трубки. Хорошие условия для дренирования и периодического промывания сустава обеспечивает

Рис. 12.35. Параконциллярная артротомия по Корневу: а — вид бокового под­ ковообразного разреза сбоку с пересечением боковых связок; б - дренирова­ ние переднего и двух задних заворотов (поперечный срез)

дренирование плотными хлорвиниловыми трубками. Для дренирования переднего отдела сустава трубку проводят в поперечном направлении через передневерхний заворот, задний отдел сустава дренируют двумя трубками через разрезы с наружной (recessus posterior lateralis) и с внут­ ренней (recessus posterior medialis) стороны. Дренажи обеспечивают про­ точно-промывное дренирование после операции. Конечность иммоби­ лизуют гипсовой лонгетой до стихания воспалительных явлений.

К недостаткам метода относится пересечение боковых связок коленного сустава, что нарушает его функцию в последующем.

Разрушение эпифизов костей сустава и хряща, определяемое на рентгенограммах, прогрессирование нагноения приводят к резек­ ции сустава, а в отдельных случаях к ампутации конечности с целью спасения жизни.

Резекция коленного сустава по Текстору. Показанием к резекции сустава служит гнойный остеоартрит с деструкцией суставных повер­ хностей костей. Цель операции — удаление разрушенных участков

694 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

кости, дренирование и формирование в последующем анкилоза. U-образный разрез начинают на 3-4 см выше внутреннего мыщелка бедренной кости, по краю т. vastus medialis, ведут до бугристости большеберцовой кости и поворачивают кнаружи в поперечном направле­ нии; с наружной стороны сустава разреза продолжают к наружному мыщелку бедренной кости по краю т. vastus lateralis на 3-4 см выше мыщелка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, собствен­ ную связку надколенника, обнажают жировую подушку. Рассекают фиброзную и синовиальную оболочки, оттягивают образовавшийся лоскут кверху и широко обнажают мыщелки бедра, суставную повер­ хность болынеберцовой кости (рис. 12.36). Осматривают суставные поверхности костей. Доступ к заднему отделу сустава возможен после пересечения крестообразных связок и выдвигания болыиеберцовой кости кпереди.

Объем резекции сустава определяется степенью разрушения кос­ тей. Если разрушены мыщелки бедра, то долотом или пилой их удаляют, удаляют также мениски и хрящевую поверхность вместе с мыщелковым возвышением — местом прикрепления крестообраз­ ных связок. Если определяется деструкция болыиеберцовой кости, то и ее удаляют долотом или пилой. Синовиальную оболочку сустава иссекают при ее диффузном гнойном воспалении. Осматривают и промывают раствором антисептика передневерхний и боковые заво­ роты сустава. Удаляют хрящ с внутренней поверхности надколен­ ника. Резецированные поверхности костей сближают, укладывают надколенник и сшивают концы его собственной связки капроновы­ ми швами. Редкие кетгутовые швы накладывают на синовиальную капсулу, в боковые отделы сустава проводят дренажные трубки для введения антисептиков. После рентгеновского контроля на опера­ ционном столе для определения положения костей и выявления воз­ можного подвывиха голени кзади накладывают гипсовую повязку с иммобилизацией тазобедренного сустава и с окном в области колен­ ного сустава. Согнутую в коленном суставе конечность фиксируют под углом 170°, плотно сближая концы резецированных костей. Срок иммобилизации 3 мес.

Прогноз при гнойном гоните всегда серьезен для жизни больно­ го и функции сустава, особенно при прогрессирующей флегмоне, инфицированных огнестрельных повреждениях и остеомиелите. При гонорейных гонитах наблюдается типичное острое течение со значи­ тельными анатомическими разрушениями; прогноз также серьезен.

696 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

12.3.6. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Гнойное воспаление голеностопного сустава встречается сравни­ тельно редко и развивается при открытых переломах, огнестрельных ранениях, в результате инфицирования из остеомиелитического очага вблизи сустава, при флегмонах, панарициях и пр. Гнойный артрит может осложнить инфекционные заболевания — корь, грипп и др.

При обследовании определяются припухлость и гиперемия кожи, отек сустава. Стопа принимает положение подошвенного сгибания; активные движения невозможны, пассивные — вызывают резкую боль.

Общие симптомы включают в себя высокую температуру, озноб, лейкоцитоз.

После огнестрельных ранений чаще развивается эмпиема сустава, реже — флегмона. При эмпиемах прогноз благоприятный, при флегмо­ нах значительно хуже. Заболевание может осложняться прорывом гноя через капсулу и распространением на стопу по печеночному сухожи­ лию и сухожилиям сгибателей. В приподнятом положении конечности возможно распространение гноя между мышцами на голень.

Для предупреждения развития гнойного воспаления необходимо активное лечение острого серозного артрита (фиксация конечности, периодические пункции сустава с промыванием антисептиками, вве­ дение ферментов).

Пункционный метод лечения гнойного артрита голеностопного сус­ тава применяют редко из-за недостаточной эффективности, пункция имеет больше диагностическое значение. При посттравматических и огнестрельных артритах проводят вторичную хирургическую обра­ ботку раны и артротомию для иссечения некротизированных тканей, удаления костных отломков, инородных тел.

Наиболее удобен для пункции передний заворот сустава в точках, расположенных на середине расстояния между пучком сухожилий разгибателей стопы и лодыжками. С внутренней стороны отступают на 1 см, с наружной — на 1,5 см кверху от верхушки лодыжек. С меди­ альной стороны иглу направляют косо кнаружи и спереди назад. При пункции у наружной лодыжки иглу направляют косо снаружи кнутри и спереди назад, как бы параллельно внутреннему краю лодыжки.

Для пункции заднего заворота иглу проводят в точке, расположен­ ной между печеночным сухожилием и наружной лодыжкой на 1 см

выше верхушки лодыжки. Иглу направляют косо снаружи и сзади кпереди и кнутри.

Артротомия. При гнойном артрите скопление гноя в полости голе­ ностопного сустава приводит к выпячиванию капсулы сустава в подат­ ливых местах, которые расположены сбоку от сухожилий разгибателей стопы: между пучком сухожилий и наружной лодыжкой, между сухожи­ лиями разгибателей и медиальной лодыжкой. Третье слабое место суста­ ва находится на его задней поверхности, кзади от внутренней лодыжки. Это выпячивание суставной сумки обращено в глубокое фасциальное ложе под сухожилиями сгибателей стопы. Места выпячиваний сустав­ ной капсулы приемлемы для артротомии при гнойных артритах.

При артротомии разрез тканей следует проводить осторожно, пос­ лойно, щадить влагалища сухожилий. Особого внимания при переднем доступе требуют п. peroneus profundus и a. dorsalis pedis, а при заднем доступе — влагалище сухожилий малоберцовых мышц. Дренирование сустава в связи с особенностями его анатомического строения осущес­ твить практически невозможно, лишь при астрагалэктомии создают­ ся хорошие условия для дренирования сустава.

В раннем периоде гнойного артрита, при эмпиеме сустава и отсут­ ствии остеомиелита выполняют переднюю или заднюю артротомию.

При передней артротомии разрез проводят по внутреннему краю большеберцовой кости кнутри от сухожилий разгибателей. Начинают разрез на 5 см выше линии сустава и заканчивают у tuberositas ossis navicularis. Рассекают кожу, мягкие ткани, осторожно обнажают поверхность большеберцовой кости и костей стопы, рану разводят крючком таким образом, чтобы a. dorsalis pedis и п. peroneus profundus

отвести кнаружи, а сухожилие т. tibialis anterior — кнутри, сумку сус­ тава вскрывают (рис. 12.37).

При задней артротомии крючкообразный разрез длиной 5-6 см проводят параллельно заднему краю внутренней лодыжки, нижний его край огибает верхушку лодыжки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени, небольшой слой клетчатки и далее глубо­ кую фасцию голени. Выделяют заднюю болыпеберцовую артерию с двумя сопровождающими ее венами и большеберцовый нерв, крюч­ ком оттягивают их кзади. Сухожилия длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев стопы разводят крючками и вскрывают сустав поперечным разрезом.

Удаляют гной, в полость сустава (задний отдел) вводят дренаж­ ную трубку по направлению к наружной лодыжке. Стопу и голень

698 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Рис. 12.37. Передняя артротомия голеностопного сустава: а — линия разреза;

б — обнажение костей: 1 — a. dorsalis pedis, 2-я. peroneus profundis, 3 — сухожи­ лие tibialis anterior

фиксируют гипсовой лонгетой под прямым углом, чтобы предупре­ дить образование конской стопы.

При запущенных формах гнойного артрита передний отдел сустава вскрывают также в точках, указанных для пункции. Вертикальный разрез длиной около 4 см проводят кпереди от наружной лодыжки, на середине расстояния между передним краем лодыжки и сухожилием длинного разгибателя пальцев. Рассекают кожу, подкожную клет­ чатку, фасцию и частично lig. cruciatum cruris. Сухожилия длинного разгибателя отводят кнутри, рассекают надкостницу и синовиальную

капсулу, вскрывают голеностопный сустав. Делают разрез парал­ лельно первому, он проходит между краем внутренней лодыжки и сухожилиями т. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени, lig. cruciatum cruris, над­ костницу и капсулу сустава. Через оба разреза проводят дренажную трубку диаметром 2—3 мм с несколькими боковыми отверстиями. Если скопление гноя ограничено передними отделами сустава, на этом операцию заканчивают; при тотальной эмпиеме вскрывают задние отделы сустава.

К астрагалэктомии прибегают при тяжелом параартрите, при пере­ ломе таранной кости, осложнившемся гнойным артритом, остеомиели­ том таранной кости, дистального эпиметафиза большеберцовой кости.

Операцию выполняют из разреза по передненаружной поверхнос­ ти сустава. Начинают разрез на 5-6 см выше лодыжки, дугообразно продолжают книзу и заканчивают на наружной поверхности стопы на уровне кубовидной кости. Сухожилия разгибателей отводят к средней линии. От таранной кости поднадкостнично отделяют прикрепления мышц и связок, используя распатор или долото; на границе боль­ шеберцовой кости и наружной лодыжки вскрывают голеностопный сустав. Острым крючком расширяют края раны, вскрывают таран- но-пяточно-ладьевидный сустав, пересекают межсуставные связки

(lig. talonavicular и lig. talofiburale anterius) и удаляют таранную кость. Суставные хрящи большеберцовой и пяточной костей удаляют, что способствует образованию анкилоза.

После астрагалэктомии стопе придают положение подошвенно­ го сгибания (в пределах 5-7°) и иммобилизуют глубокой гипсовой лонгетои. После заживления раны накладывают гипсовый сапожок до формирования анкилоза. Для ускорения формирования анкилоза применяют компрессионный аппарат, но лишь после стихания воспа­ лительных явлений.

Показанием к резекции сустава служат остеомиелит суставных концов костей с их деструкцией, гнойные артриты, осложнившие огнестрельные ранения сустава, посттравматические остеомиелиты, осложнившие оскольчатые внутрисуставные переломы костей голени, таранной кости.

Резекция голеностопного сустава по Кёнигу (рис. 12.38). Вертикальный разрез кожи начинают на 5—6 см выше суставной щели по переднему краю большеберцовой кости и продолжают до бугорка ладьевидной кости на 1—2 см ниже суставной щели. Латеральный разрез начинают