Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

680 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

степенью поражения кости, распространенностью гнойно-некроти­ ческих изменений на вертлужную впадину. Если есть возможность, следует выполнять экономную резекцию с сохранением шейки бедра и межвертельной области. Во время операции проксимальный конец бедренной кости сопоставляют с вертлужной впадиной.

После резекции сустава на 2 нед накладывают скелетное вытяже­ ние, а затем кокситную гипсовую повязку с отведением бедра, создав тем самым плотное соприкосновение проксимального конца кости с вертлужной впадиной.

При резекции сустава возможно обнаружение внутритазового гнойного затека. Его дренирования через дно вертлужной впадины недостаточно; вскрытие затека, удаление гноя и дренирование произ­ водят через передний разрез в подвздошной области.

К экзартикуляции бедра прибегают при тяжелых гнойных ослож­ нениях огнестрельных ранений тазобедренного сустава, когда лишь это может спасти жизнь больного. Подобные ситуации возникают при сочетанном огнестрельном ранении бедра, голени той же конечности, осложненном гангреной конечности, повреждением магистральных сосудов, ранением органов малого таза (прямой кишки, мочевого пузыря), при обширных гнойно-некротических процессах внутри таза, развитии сепсиса.

Разрезом длиной 10 см на 5—7 см выше большого вертела через его вершину по наружной поверхности бедра рассекают мягкие ткани. От большого вертела отделяют прикрепляющиеся к нему мышцы и в поперечном направлении пересекают мышцы бедра по передней и задней поверхностям. Повернув ногу кнаружи, вскрывают сустав, пересекают круглую связку и конечность отделяют. При поврежде­ ниях вертлужной впадины осколки костей удаляют, гнойные затеки вскрывают. Внутритазовые затеки вскрывают через дно вертлужной впадины. Для дренирования внутритазовых абсцессов производят дополнительные разрезы в подвздошной области. На рану наклады­ вают редкие швы и устанавливают трубки для проточно-аспирацион- ного дренирования.

Пункция тазобедренного сустава проводится с диагностической и лечебной целью спереди или сбоку. Место пункции определяют сле­ дующим образом. У больного, лежащего на спине, проводят линию между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугор­ ком. Линия, идущая перпендикулярно к первой через ее середину книзу, представляет собой проекционную ось сустава. Определив

пальцем пульсацию бедренной артерии под пупартовой связкой, сна­ ружи от нее пунктируют тазобедренный сустав.

Пунктировать тазобедренный сустав можно снаружи. Больного укладывают на здоровый бок. Иглу проводят над большим вертелом перпендикулярно поверхности конечности.

Артротомия и резекция тазобедренного сустава. Опыт закрытого лечения гнойных артритов позволил значительно сузить показания к артротомии. Лечение всегда следует начинать с пункций, промывания сустава растворами антисептиков, введения в его полость протеолитических ферментов и антибактериальной терапии. Однако несвоевре­ менное дренирование сустава при гнойных кокситах приводит к раз­ витию параартикулярных флегмон, гнойных затеков. Показанием к артротомии служат неэффективность пункционного метода лечения, тяжелое состояние больного, угроза сепсиса; при гнойных кокситах с деструкцией, секвестрацией головки бедренной кости, вертлужной впадины показана артротомия с резекцией головки бедренной кости, суставной сумки, краев и дна вертлужной впадины.

Описано около 100 доступов к тазобедренному суставу и предлага­ ются все новые, что говорит о недостатках всех этих доступов. Менее травматичны передние доступы (Шпренгеля, Смита-Петерсена и др.), но они не удовлетворяют требованиям гнойной хирургии, так как не создают хороших условий для дренирования сустава и гнойных пара­ артикулярных затеков. При гнойных кокситах, остеомиелите головки бедра, вертлужной впадины наиболее приемлемы задние доступы Кохера, Гаген-Торна и боковой Лангенбека (рис. 12.28). При гнойных кокситах артротомия не обеспечивает полного оттока гноя из полости сустава, так как головка бедренной кости закупоривает вертлужную впадину наподобие пробки, хороший отток гноя из сустава обеспе­ чивается только при резекции головки бедренной кости, как считал И.Л. Брегадзе (1957). Мы не можем согласиться со столь категори­ ческим суждением и солидарны с В.Ф. Войно-Ясенецким, который писал: «Необходимо, конечно, вскрыть и дренировать тазобедренный сустав, если в нем гнойный экссудат, но далеко не бесспорно, что при этом надо резецировать головку бедра ради совершенного дренажа суставной полости, которому она мешает. Резекция головки сопро­ вождается серьезным увечьем сустава и может привести к тяжелым функциональным расстройствам.... Надо отрезать пути распростра­ нения гноя в окружности сустава, а не бояться лишней капли гноя в полости его». Чтобы улучшить условия для оттока гноя из сустава

682 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Рис. 12.28. Доступ к тазобедренному суставу при гнойном коксите: а - Гаген-Торна (вид сзади); б - Кохера (1), Лангенбека (2)

после артротомии, можно применить вытяжение конечности. При этом растягивается и расслабляется капсула сустава, связки и головка бедра отходят от вертлужной впадины.

В нашей клинике разработан следующий вариант артротомии. Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от задней нижней ости подвздошной кости и ведут до большого вертела бедренной кости. Рассекают фасцию и расслаивают волокна большой ягодичной мышцы, пересекают среднюю ягодичную и грушевидную мышцы. При разведении раны обнаруживается задняя поверхность тазобед­ ренного сустава. Капсулу сустава рассекают, фиксируют зажимами, аспирируют гной, промывают полость сустава растворами антисеп­ тиков и через отдельный прокол книзу от разреза к краю сустава для активной аспирации экссудата после операции подводят дренажную трубку, которую фиксируют швом к капсуле. Через отдельный прокол кожи и мягких тканей кпереди от разреза проводят к вскрытой капсуле сустава жесткий микроирригатор диаметром 1,5— 2 мм, затем под кон­ тролем глаза вводят его через разрез капсулы в полость сустава, уста­ навливают кпереди от головки бедренной кости и фиксируют швом к краю капсулы сустава. Для уменьшения натяжения капсулы сустава

684 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Указанный метод артротомии показан тогда, когда при гнойном коксите не выявлены признаки деструкции головки бедра и вертлужной впадины. Из этого разреза можно произвести резекцию головки бедра, хотя технически это сложнее, чем из бокового разреза Лангенбека или Кохера.

Способ Лангенбека. Больного укладывают на здоровый бок. Пораженная конечность слегка согнута в тазобедренном суставе, приведена к операционному столу и удерживается в таком положении ассистентом. Разрез кожи проводят по линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости и большой вертел бедренной кости. Начинают разрез на 6-7 см выше и заканчивают на 5—6 см ниже большого вертела по длиннику бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, отслаивают мягкие ткани, обнажают большой вертел, который сбивают долотом вместе с прикрепленными к нему мышцами. Раздвинув крючками рану, распатором отслаивают мягкие ткани от шейки бедренной кости, обнажают капсулу сустава. Капсулу рассекают продольным или Z-образным разрезом, удаляют гной, под­ водят к разрезу капсулы дренажную трубку. Если необходима резек­ ция сустава, то введенным в полость сустава желобоватым долотом расширяют суставную щель, бедро приводят, ротируют кнаружи и вывихивают в рану головку бедренной кости (рис. 12.30). Если головка разрушена, то пересекают круглую связку, пилой Джильи отпилива­ ют головку и удаляют. Иногда головка секвестрирована и легко уда­ ляется после пересечения круглой связки. Полость сустава тщательно обрабатывают раствором антисептика, рану расширяют крючками, иссекают капсулу, желобоватым долотом удаляют измененный хрящ краев и дна вертлужной впадины. Оставшуюся часть головки вправ­ ляют путем отведения и ротации бедра кнутри с одновременной тягой по длине. Рану зашивают редкими швами, к капсуле сустава подводят ниппельные дренажи для введения антибактериальных препаратов.

После щадящей резекции В.Д. Чаклин рекомендует для предуп­ реждения патологического вывиха бедра отведение конечности на 10° в согнутом под углом 15° положении и ее фиксацию циркулярной гипсовой повязкой. Такое положение конечности приводит к форми­ рованию анкилоза в функционально выгодном положении.

Артротомия через боковой доступ Олье. Дугообразным разрезом, обращенным выпуклостью книзу, огибают большой вертел. Рассекают кожу, клетчатку, фасцию и образовавшийся кожно-фасциальный лоскут отворачивают кверху. Обнаженную таким образом фасцию

686 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

большой ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фас­ цию бедра, рассекают и отворачивают кверху. Долотом отсекают вер­ хушку большого вертела, который вместе с прикрепленными мышцами также отводят кверху, и обнажают капсулу тазобедренного сустава.

12.3.5.ГНОЙНЫЙ ГОНИТ

Кгнойному поражению коленного сустава (гониту) приводит попада­ ние гноеродной микрофлоры в сустав гематогенным и лимфогенным путем из гнойных очагов инфекции (рожистое воспаление, остеоми­ елит бедра или голени и пр.) или извне при открытом повреждении сустава (огнестрельные ранения и др.).

При эмпиеме сустава отмечаются припухлость и сглаженность контуров его, легкая гиперемия кожных покровов. Из-за сильных болей больной придает конечности вынужденное положение (согнута

вколенном суставе), при котором боли беспокоят значительно мень­ ше; пассивные движения резко болезненны.

Выраженный отек и краснота кожи околосуставных тканей наблю­ даются при флегмоне капсулы сустава. Конечность находится в согну­ том положении, всякая попытка произвести малейшие пассивные движения вызывает невыносимые боли.

Гнойное воспаление, вызванное более вирулентной флорой, при­ водит к обширному поражению сустава, распространяется на слизис­ тые сумки и связки. Разрушение связок приводит к патологическим подвывихам.

Гнойные затеки образуются при некрозе суставной сумки и проры­ ве гноя в параартикулярные ткани. Затеки локализуются в местах сус­ тавных сумок: по бокам надколенника и сзади на месте подколенной сумки. Затеки могут слиться и распространиться к сосудам подко­ ленной ямки. Замечено, что гонит метастатического происхождения (при роже, сепсисе) клинически проявляется менее бурно, хотя может сопровождаться глубокими анатомическими изменениями.

Большую опасность представляет гонит после огнестрельных пулевых и осколочных ранений. Обширность повреждений и большая инфицированность суставов приводят к развитию прогрессирующих эмпиемы и флегмоны, угрожающих жизни раненых.

Лечение. При эмпиеме коленного сустава конечность иммобилизу­ ют отвердевающей повязкой или шиной.

Лечение гнойного гонита начинают с ежедневных пункций сус­ тава, при которых аспирируют гной, экссудат, сустав промывают растворами антисептиков. Пункцию заканчивают введением в сустав растворов протеолитических ферментов и антисептиков.

Наиболее удобными местами для пункции сустава являются точки на середине надколенника с наружной и внутренней стороны, на уровне его заднего края.

После местной инфильтрационной анестезии прокалывают кожу и сдвигают ее над фасцией в сторону, изменяя направление пункционного канала. Иглу продвигают по задней поверхности надколенника.

Пункцию верхнего заворота осуществляют в точке, расположен­ ной у верхнего полюса надколенника с наружной или внутренней стороны. Иглу направляют под надколенник перпендикулярно сре­ динной плоскости сустава. Если иглу направить сверху вниз и кнутри, то можно из этого же вкола пунктировать непосредственно полость сустава. Иглу можно вколоть со стороны валика т. vastus intermedius. Иглу направляют книзу и несколько кнутри под сухожилие четырех­ главой мышцы к верхнему полюсу надколенника. При небольшом количестве выпота его вытесняют в верхний заворот суставной сумки. Для этого левую руку укладывают плашмя на переднюю поверхность сустава, на надколенник, I палец на внутреннюю, остальные — на наружную поверхность сустава. Сдавлением уменьшают объем суста­ ва и вытесняют выпот в верхний заворот.

Артротомия и резекция коленного сустава. Показанием к артротомии при гнойных гонитах служит безуспешность консервативного пункционного лечения с использованием антибактериальных препара­ тов, протеолитических ферментов, иммобилизации конечности и т.д. Показанием к вскрытию задних заворотов служат клинические при­ знаки вовлечения в гнойный процесс этих отделов сустава. Наш кли­ нический опыт свидетельствует об обоснованности такой тактики; дре­ нирование задних отделов сустава показано при эмпиеме, при прорыве гноя в подколенную ямку. При запущенных формах гнойного гонита одновременно выполняют заднюю и переднюю артротомию (первичная задняя артротомия). Вторичную заднюю артротомию выполняют тогда, когда процесс прогрессирует, а при выполненной ранее передней артро­ томии не обеспечиваются должные условия для дренирования сустава. Доступы к коленному суставу представлены на рис. 12.31.

При посттравматическом гнойном гоните вследствие открытых и огнестрельных повреждений выполняют вторичную хирургическую

688 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

обработку раны, иссекают нежиз­ неспособные ткани, удаляют костные отломки, инородные тела, вскрывают гнойные зате­ ки. Адекватное дренирование коленного сустава с использо­ ванием проточно-промывного метода обеспечивает его санацию. Варианты проточного дренирова­ ния представлены на рис. 12.32. После дренирования сустава для иммобилизации конечности накладывают кокситную повязку.

При посттравматическом гной­ ном гоните применяют раннюю артротомию, а при тяжелой капсульной флегмоне, обширных повреждениях тканей в сочетании с остеомиелитом сразу прибегают к резекции сустава.

Как артротомия, так и резекция сустава заканчиваются анкилозом. Стремиться к сохранению движе­ ний не следует, так как деформи­ рующий артрозоартрит и рубцовые изменения в области сустава вызы­

вают боли, которые исчезают после формирования анкилоза. Показания к резекции сустава при посттравматическом гнойном гоните определя­ ют в соответствии с внутрисуставным переломом (рис. 12.33).

При резекции сустава чаще применяют разрез типа Текстора. Удаляют капсулу сустава, мениски, крестообразные связки, повреж­ денный надколенник. При иссечении синовиальной оболочки по задней поверхности сустава следует соблюдать осторожность из-за опасности повреждения подколенных сосудов. Резекцию произво­ дят радикально в пределах здоровых тканей в объеме, позволяю­ щем удерживать бедренную и болыиеберцовую кость без диастаза. Верхние и нижние концы спиленных костей должны примыкать друг к другу по всей поверхности распила. Если поврежден мыщелок или мыщелки одной из костей, то на неповрежденной кости следует