Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

670 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

функции сустава указывают на флегмонозное воспаление. Местные симптомы дополняются гнойной интоксикацией, которая всегда бывает выраженной. Капсула сустава слаба, поэтому гнойное воспа­ ление быстро становится флегмонозным. Гной при периартикулярных флегмонах направляется в глубокие отделы предплечья и на плечо.

Диагностика гнойного воспаления локтевого сустава не представ­ ляет трудностей, особенно при ярко выраженных местных симпто­ мах, лейкоцитозе и сдвиге формулы влево. Рентгенография, КТ дают дополнительную информацию.

Неспецифический артрит дифференцируют с острым ревматизмом (поражаются несколько суставов) и гонорейным артритом (указания на заражение или бациллоносительство).

При гнойном и тем более при флегмонозном артрите, если повтор­ ные пункции не дают эффекта, производят артротомию разрезами по бокам локтевого отростка.

Для более широкого раскрытия сустава и создания сообщения между задними и передними отделами суставной полости проводят разрез по лучеплечевой части сустава. Резекцию сустава выполняют при разрушении суставных концов костей.

Показанием к артротомии и резекции сустава служат гнойно-вос­ палительные осложнения открытых повреждений, в том числе огне­ стрельных ранений.

В начальной фазе гнойного процесса, а также при отсутствии обширных повреждений костей, составляющих локтевой сустав, консервативными мероприятиями (пункции, промывание суставов растворами антисептиков, антибиотикотерапия), а также вскрытие параартикулярных флегмон удается добиться ликвидации гнойновоспалительного процесса в суставе.

При открытых повреждениях сустава с развитием гнойных ослож­ нений проводят вторичную хирургическую обработку раны, которая заключается в иссечении нежизнеспособных мягких тканей, удале­ нии свободно лежащих костных отломков и инородных тел, вскрытии гнойных затеков.

Пункция сустава. Локтевой сустав более доступен для пункции с наружной стороны суставной щели между наружным мыщелком плеча

иголовкой лучевой кости. Головка легко пальпируется при супинации

ипронации предплечья. Рука согнута в локте под прямым углом. Иглу вкалывают выше головки лучевой кости, между локтевым отростком

инаружным мыщелком плеча.

Вторая точка пункции расположена у верхушки локтевого отростка по середине линии, соединяющей наружный и внутренний мыщелки. Рука согнута в локтевом суставе под углом 135°. Иглу вкалывают у верхушки локтевого отростка и направляют книзу и кпереди. Игла проникает в верхний заворот суставной сумки.

Артротомия. Артротомию выполняют при эмпиеме сустава без повреждения костей. Ее можно выполнить через задненаружный, задневнутренний и задний доступы. Артротомию сочетают с иссече­ нием капсулы сустава.

В.Ф. Войно-Ясенецкий считал передний и задний отделы локтевого сустава (с топографо-анатомических и патологоанатомических пози­ ций) самостоятельными, поэтому при гнойном воспалении сустава их необходимо вскрывать и дренировать по отдельности. Вскрытие заднего отдела наиболее целесообразно в местах выбухания капсулы сустава рядом с локтевым отростком и сухожилием трехглавой мышцы. Вскрытие заднего отдела сустава лучше производить с латеральной стороны из-за опасности повреждения локтевого нерва, который рас­ положен с внутренней стороны. Можно ограничиться одним заднелучевым разрезом, который производят как можно латеральнее и даже через длинный лучевой разгибатель кисти, который рассекают вдоль волокон. Разрез длиной 4 см проходит на 1—1,5 см кнаружи от локтевого отростка над выбухающим участком капсулы сустава. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую фасции. Вдоль воло­ кон расслаивают длинный лучевой разгибатель и вскрывают капсулу сустава в области плечелучевого сустава. Удаляют гной, промывают полость и вводят дренажную трубку в задний отдел сустава.

Как правило, достаточно передней или задней артротомии в зави­ симости от локализации гнойного процесса. Одновременное вскры­ тие переднего и заднего отделов сустава встречается чрезвычайно редко и лишь в тяжелых запущенных случаях гнойного артрита, при огнестрельном артрозоартрите.

При гнойных остеоартритах с разрушением костей и первичными секвестрами производят резекцию локтевого сустава. При этом сле­ дует по возможности сохранить надкостницу, капсулу сустава, связки и мышцы. Резекцию кости выполняют поднадкостнично. Операцию заканчивают дренированием сустава трубками. Иммобилизацию конеч­ ности проводят с помощью гипсовой лонгеты, фиксируя руку, согнутую в локте под углом 100—120°. Срок иммобилизации 10—14 дней, через 2—3 нед начинают лечебную гимнастику.

поверхностную и собственную фасции, затем трехглавую мышцу и надкостницу плечевой кости и локтевого отростка.

Суставную сумку отделяют в месте ее верхнезаднего прикреп­ ления к сухожилию трехглавой мышцы с внутренней стороны. Поднадкостнично отделяют связки и мышцы от места их прикреп­ ления к наружному и внутреннему надмыщелкам плечевой кости и верхнему концу локтевой кости. При отделении мягких тканей с внутренней стороны сустава следует иметь в виду, что между внутренним надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой расположен ствол локтевого нерва. При поднадкостничном скелетировании сустава, осторожном отделении капсулы нерв даже не виден в ране. Постепенное отделение мягких тканей, сус­ тавной сумки при растягивании крючками краев раны, пересечение у головки лучевой кости lig. annulare позволяют обнажить задний и боковой отделы сустава. Форсированным сгибанием в локтевом сус­ таве вывихивают дистальный конец плечевой кости в рану. Пилой Джильи перепиливают эпифиз плечевой кости на уровне надмыщелков. Перемещением предплечья кверху выводят в рану суставные концы локтевой и лучевой костей и перепиливают по линии, которая проходит ниже головки лучевой кости. Резекцию костей производят в пределах здоровых тканей, но при этом следует по возможности щадить эпифизарные хрящи.

После резекции суставных концов костей пораженную суставную сумку иссекают ножницами или скальпелем, приподняв предвари­ тельно пинцетом или зажимом Бильрота, и удаляют. Следует удалить заворот суставной сумки между лучевой и локтевой костями. Для этого долотом сбивают небольшие участки с резецированных концов костей по направлению к этому завороту. Следует щадить места при­ крепления плечевой мышцы к венечному отростку локтевой кости и двуглавой мышцы к бугристости лучевой кости.

При гнойном артрите и остеомиелите резекцию сустава закан­ чивают дренированием сустава: через нижний угол раны вставляют трубку, которую используют для активной аспирации раневого отде­ ляемого, а через отдельный прокол в локтевом сгибе вводят ниппель­ ный дренаж для введения антисептиков. На рану накладывают ред­ кие швы. Очень важно добиться анкилоза сустава в функционально выгодном положении. Для этого конечность сгибают под углом 90-100°, сближают резецированные концы кости и накладывают гипсовую повязку на 8-10 нед.

674 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Резекцию сустава можно выполнить из заднелатерального штыкообразного доступа по Олье. Разрез начинают на 6—7 см выше верхуш­ ки локтевого отростка локтевой кости по его наружному краю и ведут к плечелучевому сочленению, затем поворачивают кнутри под углом 100—110°, продолжают до внутреннего края локтевой кости и пово­ рачивают книзу параллельно локтевой кости. Преимуществом этого разреза является то, что не повреждаются мышцы, кроме т. onconeus. Разрез Олье создает хороший доступ к плечелучевому и плечелоктевому сочленениям.

12.3.3.ГНОЙНЫЙ ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ АРТРИТ

Кпервичному гнойному поражению лучезапястного сустава могут привести огнестрельное ранение, открытый вывих или перелом, к вто­ ричному — остеомиелиты, флегмоны и рожистое воспаление кисти, а также метастазирование при гнойных процессах. Особенности ана­ томического строения лучезапястного сустава (выпячивание сумки, карманы, щели), сообщение с другими суставами способствуют быс­ трому распространению гнойной инфекции (в том числе и на рядом расположенный лучелоктевой сустав). Заболевание сопровождается острой болью в суставе, расстройством движений, припухлостью, высокой температурой; общее состояние больного тяжелое.

Выпот, сдавливая и распространяясь на сухожильные влагалища, нарушает функцию пальцев и придает им согнутое положение.

О гнойном воспалении лучезапястного сустава свидетельствуют выпячивание суставной сумки с тыльной стороны и боков, передача флюктуации на ладонную поверхность. При параартикулярных изме­ нениях отмечают гиперемию, отек кожи над суставом.

От тендовагинита артрит отличается сильнейшими болями при самых незначительных движениях в суставе. При артрите отмеча­ ется ладонно-локтевое сгибание. При рентгенографии, КТ можно определить расширение суставной щели, в далеко зашедших случаях нарушение целостности суставных концов костей, составляющих лучезапястный сустав.

Лечение. Так как гнойный процесс может распространяться на соседние ткани, показаны немедленное удаление гноя и промыва­ ние полостей сустава раствором антисептиков. Артротомию произ­ водят рано из-за быстрого распространения гнойного воспаления на

кости запястья их вывихивают в рану и выполняют резекцию. Рану дренируют в поперечном направлении. Кожу зашивают до места выхода дренажей. Конечность иммобилизуют в положении сгибания кисти под углом 15-20°.

12.3.4. ГНОЙНЫЙ КОКСИТ

Гнойный коксит чаще развивается вследствие остеомиелитического поражения костей, составляющих тазобедренный сустав (головка бедра, кости вертлужной впадины). Кокситы могут возникать как осложнение эндопротезирования сустава. Среди причин возникновения гной­ ного коксита также инфицированные открытые повреждения, огне­ стрельные ранения сустава, распространение гноеродной инфекции из соседних с суставом гнойных очагов. Возникновению и развитию гнойного коксита может способствовать тупая травма тазобедренного сустава. Такая травма может не сопровождаться повреждениями суста­ ва и связочного аппарата, но привести к серозному воспалению сустава и закончиться «водянкой», при которой создаются лучшие условия для развития инфекции при попадании в сустав гноеродной флоры.

Воспалительные изменения в суставе представлены эмпиемой, капсульной флегмоной, гнойным остеоартритом, остеомиелитом. Коксит чаще сопровождается образованием гнойных затеков, чем заболевания других суставов; затеки бывают внутритазовыми и могут распространяться на бедро. Наиболее тяжело протекает и быстро про­ грессирует гнойный коксит при огнестрельном ранении сустава.

В.Ф. Войно-Ясенецкий (1956) указывает на 11 путей гнойных зате­ ков из сустава: под т. iliopsoas; между приводящими мышцами бедра; под т. gluteus maximus; через запирательный канал в малый таз; по задней поверхности лобковой кости; из малого таза в подвздошную ямку с образованием забрюшинной флегмоны; гной распростра­ няется между мышцами живота и поперечной фасцией; между т. rectus femoris и т. vastus intermedius; под т. adductorius в скарповский треугольник и вдоль бедренных сосудов по ходу бедренно-подко- ленного канала; в промежуток, ограниченный тт. sartorius, rectus femoris, tensorfasci latae, vastus lateralis; под mm. gluteus medius et minimus.

Наиболее часто встречается передний затек в области т. iliopsoas. Внутренний — в области т. obturator, задний — в области икронож­ ных мышц.

678 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Гнойный коксит — тяжелое заболевание, поэтому прогноз всегда серьезен. Глубокое расположение сустава затрудняет диагностику.

Заболевание начинается остро. Вся область тазобедренного сустава приобретает повышенную болевую чувствительность. Боли иррадиируют в коленный сустав и могут при определении очага воспаления ввести врача в заблуждение.

Вследствие резких болей рано появляется рефлекторная сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Бедро находится в отве­ денном и согнутом положении. Местная температура повышается. Пальпация сустава резко болезненна. Активные движения невозмож­ ны из-за боли, а пассивные, особенно ротационные, резко болезненны. Легкий удар по пятке или вертелу вызывает жестокую боль.

Постепенно происходит прогрессирующее приведение конечности. Гнойное воспаление, особенно флегмонозное, сопровождается явлениями гнойной интоксикации, высокой гектической темпера­ турой, головной болью, учащенным пульсом, ознобом, спутанным сознанием, изменениями картины крови (лейкоцитоз, нейтрофилез). Вследствие остеомиелита вертлужнои впадины гнойный коксит имеет бурное начало. Только некоторые больные жалуются на неболь­ шие боли, прихрамывают, а через несколько недель у них развивается тяжелое воспаление сустава. Воспалительный процесс из костной ткани под разрушенным хрящом переходит на синовиальную оболоч­

ку, а затем и на весь сустав.

При гнойном коксите припухлость сустава больше сзади, к ягодич­ ной области. Припухлость может распространяться вниз по бедру до самого колена. Кожа гиперемирована, напряжена, блестит. Гнойное расплавление кожи ведет к образованию свищей, в результате чего болезнь затягивается.

В связи с важностью своевременной диагностики заболевания рекомендуется диагностическая пункция сустава, которая одновре­ менно становится и лечебной. Пункция позволяет уточнить характер экссудата и микрофлоры (стрептококк, стафилококк или специфи­ ческая инфекция) и ввести в полость сустава антисептики.

На рентгенограммах при обильном гнойном выпоте в суставе можно отметить оттесненную от стенок вертлужнои впадины головку бедра и утолщенную суставную капсулу.

Вдальнейшем гнойный коксит приводит к разрушению шейки

иголовки бедра, а разрушение вертлужнои впадины — к патологи­ ческому подвывиху или центральному вывиху бедра. Такие вывихи

встречаются чаще, чем так называемые дистензионные, вызванные растяжением капсулы и связочного аппарата сустава экссудатом при сокращении мышц бедра.

Лечение. Конечности немедленно создают покой. Проводят борьбу с обезвоживанием, дезинтоксикационную терапию, устраняют нару­ шения водно-электролитного баланса и белкового обмена, а также назначают активную антибактериальную терапию. Повторные пун­ кции, аспирация гноя и промывание полости сустава антисептиками могут сразу значительно улучшить общее состояние больного, умень­ шить воспалительную реакцию в суставе, устранить боли.

При гнойных кокситах чаще, чем при гнойных поражениях других суставов, приходится делать артротомию.

При огнестрельных ранениях тазобедренного сустава, обычно инфицированных, необходимо произвести первичную хирургичес­ кую обработку раны, а сустав хорошо дренировать. В процессе лече­ ния требуются повторные промывания полости сустава антисептика­ ми На фоне общей антибиотикотерапии.

Пункционный метод лечения гнойных кокситов малоэффективен из-за ореховидной формы сустава. Головка бедренной кости распо­ лагается глубоко в суставной впадине, как бы закупоривает ее. По этим причинам не всегда эффективна и артротомия, которая должна заканчиваться введением трубки для последующего проточно-аспи- рационного дренирования.

Некротизированную головку бедренной кости (вследствие перело­ ма или остеомиелитического процесса) и костные отломки вертлужной впадины следует удалить. Дренирование сустава как при артрото­ мии, так и при резекции сустава является обязательным. Дренажные трубки следует выводить через отдельные разрезы. Дренажи устанав­ ливают так, чтобы они могли обеспечить промывание сустава и аспи­ рацию гноя, экссудата.

При остеомиелитическом процессе или частичном повреждении головки бедренной кости резекцию производят в переделах здоровых тканей. При этом следует стремиться сохранить непораженную шейку бедренной кости. Из измененной шейки формируют подобие умень­ шенной головки, что позволяет сохранить подвижность в суставе. Сформированную головку вводят в вертлужную впадину и подводят дренажи по общим правилам. Резекцию бедренной кости при необхо­ димости выполняют в любом объеме (головка, шейка, большой бугор) вплоть до подвертельной резекции. Объем резекции определяется