Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

660 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Диагностика. Данные анамнеза, общие и местные признаки нагно­ ения позволяют в большинстве случаев диагностировать возникаю­ щее или уже развившееся гнойное воспаление сустава. Затруднения возникают при множественном поражении суставов, когда можно заподозрить острый суставной ревматизм. Гонококковая инфекция также может затушевывать неспецифическое гнойное поражение сус­ тавов. Указание на травму и гнойный очаг рядом с суставом с типич­ ным симптомокомплексом гнойного артрита позволяют правильно диагностировать неспецифический гнойный артрит.

В сомнительных ситуациях пункция полости сустава и макро­ скопическое и микроскопическое исследование пунктата позволяют установить диагноз. При серозном воспалении жидкость прозрачная, желтоватая, а при гнойном артрите получают густой или жидкий гной с хлопьями фибрина.

При флегмонах суставной сумки получить содержимое с помо­ щью пункции полости сустава не удается или его оказывается очень немного.

На рентгенограммах в первые дни чаще всего никаких изменений в суставе не обнаруживают. Спустя 7-10 дней от начала заболевания, выявляют расширение суставной щели в результате скопления выпо­ та, пятнистый остеопороз сочленяющихся концов костей, деструк­ тивные очаги в эпифизах (неровность и изъеденность их контуров бывают на поздней стадии болезни).

Пятнистый остеопороз — обязательный спутник гнойного артрита — выявляется при рентгенологическом исследовании более отчетливо и раньше других признаков (к концу 1-й недели). Расширение суставной щели в результате скопления выпота иногда сопровождается неболь­ шим смещением сочленяющихся концов костей. Однако отсутствие расширения суставной щели на рентгенограммах не исключает экс­ судата в полости сустава. В дальнейшем в связи с деструктивными изменениями суставного хряща и сочленяющихся концов костей суставная щель суживается. Поскольку разрушение суставного хряща происходит неравномерно, ширина этой щели оказывается неодина­ ковой. Глубокие узуры в эпифизах могут достигать костного мозга. Разрушение эпифизов костей сопровождается формированием в них полостей с секвестрами.

Лечение. При гнойных заболеваниях суставов лечение должно быть местным и общим, консервативным или оперативным. Лечение начинают с пункции. Прокол делают сравнительно толстой иглой под

местной анестезией. Полученный мутный экссудат или гной отправ­ ляют на бактериологическое исследование, из сустава максимально удаляют гной, полость промывают раствором антисептика через ту же иглу. После пункции на сустав накладывают давящую повязку; конеч­ ность иммобилизуют. Пункции и промывание сустава повторяют до получения стерильной жидкости. После ликвидации острых явлений для ускорения рассасывания воспалительного инфильтрата мягких тканей применяют физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия, эритемные дозы кварца, гелий-неоновый лазер).

С целью предотвращения анкилоза необходимо следить за тем, чтобы конечность не слишком долго находилась в шине. После сти­ хания острых явлений приступают сначала к пассивным, а затем к активным движениям в шине и без нее. Восстановлению движений в суставе способствуют массаж и теплые ванны.

При флегмонах суставной сумки и неэффективности консерватив­ ного лечения возникают жизненные показания для артротомии, чтобы дать наилучший отток гною и избежать формирования затеков.

Во время операции добиваются тщательного дренирования всех суставных заворотов специальными разрезами соответственно для каждого сустава. Параартикулярные гнойники вскрывают дополни­ тельными разрезами. После артротомии сустав дренируют, а конеч­ ность иммобилизуют.

Резекцию сустава производят при прогрессирующем поражении суставных концов костей, сепсисе и неэффективности лечения. Операция состоит в полном удалении эпифизов костей вместе с синовиальной оболочкой и обеспечении неподвижности соприкаса­ ющихся поверхностей опила костей в расчете на развитие анкилоза. Конечность при этом надолго иммобилизуют в функционально выгодном положении.

Резекция сустава нередко спасает конечность от ампутации и сохраняет жизнь больному. Задержка с операцией может привести к ампутации конечности и создать угрозу смерти в результате сепсиса.

Ампутацию конечности производят при быстро прогрессирующем гнойном панартрите с явлениями общей инфекции. Операция пока­ зана тогда, когда нет никакой надежды на сохранение конечности изза слишком обширных разрушений сустава, а интоксикация и сепсис угрожают жизни больного. Ампутация конечности может последовать за артротомией, это вынужденная операция после артротомии и резекции сустава.

662 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Среди последствий воспаления суставов основное место занимает ограничение подвижности, выраженность которого зависит от рас­ пространения гнойного процесса на суставную капсулу и окружаю­ щие ткани. Так, при гнойном воспалении синовиальной оболочки своевременное и правильное лечение может восстановить подвиж­ ность сустава. После флегмоны сустава развивается полная непод­ вижность. Необходимо учитывать, что в процессе лечения гнойного артрита длительная иммобилизация также может привести к тугоподвижности сустава. Флегмона суставной сумки может осложнить­ ся гнойным тромбофлебитом, сепсисом и метастазами гноеродной инфекции в другие суставы.

12.3.1. ГНОЙНЫЙ ПЛЕЧЕВОЙ АРТРИТ (ОМАРТРИТ)

Гнойное воспаление плечевого сустава возникает при открытых инфицированных повреждениях сустава или проникновении гное­ родной инфекции из гнойных очагов, расположенных вблизи сустава (остеомиелит плечевой кости, флегмоны подмышечной впадины, гнойный бурсит). Тиф, скарлатина и другие инфекционные болезни могут привести к гнойному воспалению сустава.

Ранний признак заболевания — боли различной интенсивности, которые усиливаются при движении, ощупывании и поколачивании по суставу.

Более значительное скопление гноя в полости сустава становится заметным на глаз. При пальпации отмечается флюктуирующая при­ пухлость под акромиальным отростком у внутреннего края дельто­ видной мышцы или в подмышечной впадине. Наблюдаются характер­ ные для гнойного процесса изменения крови.

Расположение припухлости соответствует слабым местам плече­ вого сустава. При эмпиеме по мере накопления гноя через них проис­ ходит его прорыв в параартикулярные ткани с образованием затеков и флегмон. Гной устремляется под дельтовидную мышцу у нижнего края подлопаточной мышцы или у переднего края сухожилия двугла­ вой мышцы. В дальнейшем флегмона распространяется на верхнюю конечность, грудную стенку под лопатку и под грудные мышцы; могут образоваться наружные свищи.

При остром гнойном воспалении конечность находится в вынуж­ денном положении. Она отведена и фиксирована, головка плеча слегка

опущена и выступает кпереди; локтевой сустав согнут под прямым углом. Плечевой сустав увеличен, воспалительная отечность распро­ страняется вниз по плечу.

Флегмона сустава разрушает связочный аппарат и суставные повер­ хности костей, в результате чего возникают вывихи плеча. В тяжелых случаях флегмонозное воспаление заканчивается сепсисом.

Тяжело протекают артриты после инфицированных повреждений плечевого сустава. В этих случаях ранняя диагностика бывает трудной вследствие травматических повреждений, сопутствующего кровоизли­ яния. Предположительный диагноз артрита устанавливают на основа­ нии определения хода раневого канала, нарушения движений в суставе, иногда также по истечению из раны суставной жидкости. Развитие гнойного артрита выражается симптомокомплексом гнойного воспале­ ния сустава. С диагностической целью производят пункцию.

Гнойный артрит плечевого сустава в запущенных случаях приво­ дит к образованию разнообразных гнойных затеков.

Формирование гнойных затеков при эмпиеме определяют анатоми­ ческие особенности строения данной области. В практической деятель­ ности такие затеки возникают под грудной, под дельтовидной мышцами и под лопаткой. Гнойные затеки требуют, кроме артротомии, дополни­ тельных разрезов для вскрытия и дренирования по правилам оператив­ ного вмешательства при флегмонах соответствующей локализации.

Лечение гнойного артрита плечевого сустава начинается с фиксации конечности и лечебных пункций полости сустава с удалением гноя и введением антисептиков. До верификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам проводят общую эмпирическую антибиотикотерапию с препаратами широкого спектра действия.

Оперативное лечение гнойных омартритов применяется редко, главным образом при посттравматических, огнестрельных артритах, осложнившихся гнойным остеоартритом. При серозно-гнойных и даже гнойных артритах пункционный метод с аспирацией гноя, промыва­ нием сустава растворами антисептиков и введением в его полость протеолитических ферментов и антисептиков позволяет добиться успеха.

Пункция сустава. Для пункции используют иглу диаметром 1,5— 2 мм, шприц на 10—20 мл с хорошо притертым поршнем и стерильные пробирки для пунктата. (Микробиологическое исследование пунктата включает в себя определение вида и антибиотикорезистентности микрофлоры.) Для предупреждения инфицирования мягких тканей во время пункции сустава следует сдвигать кожу после ее прокола,

664 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

чтобы по извлечении иглы пункционный канал был перекрыт смес­ тившимися тканями.

Диагностическая цель пункции — получение экссудата для микро­ биологического исследования, лечебная — удаление экссудата, гноя, крови, промывание сустава антисептиками, дренирование сустава через просвет иглы тонкими хлорвиниловыми трубками.

Вид пунктата (его цвет, консистенция, прозрачность) позволяет судить о воспалительном процессе в суставе. Получение при пун­ кции гноя свидетельствует о гнойном артрите, эмпиеме сустава. Прозрачную, желтоватую, слегка тягучую жидкость получают при серозном воспалении, а мутная жидкость с хлопьями фибрина указы­ вает на начинающуюся эмпиему сустава.

При посттравматических артритах по виду пунктата можно судить о начале воспалительного процесса в суставе. Непрозрачная геморра­ гическая жидкость указывает на гемартроз, а капли жира в крови — на внутрисуставной перелом. Прозрачная розовато-желтая жидкость свидетельствует о посттравматическом синовите при старом гемар­ трозе. Розоватый мутный пунктат или хлопья фибрина в пунктате указывают на нагноение.

Сустав можно пунктировать спереди, сбоку или сзади. Иглу прово­ дят по передненижнему краю наиболее выступающей части акромиального отростка лопатки, над головкой плечевой кости между клю­ вовидным отростком лопатки и малым бугорком плечевой кости. Иглу двигают на 1 см и проникают в верхний отдел суставной щели. Пункция легко выполнима при большом количестве экссудата в суставе.

Точка для пункции плечевого сустава сзади расположена у ниж­ незаднего края верхушки акромиального отростка, в ямке между дельтовидной и надостнои мышцами. Иглу продвигают кнутри и кпереди по направлению к клювовидному отростку.

При пункции плечевого сустава с латеральной стороны иглу вка­ лывают с наружной стороны по нижнему краю акромиального отрос­ тка лопатки над большим бугорком плечевой кости и направляют во фронтально-горизонтальной плоскости.

Неэффективность закрытого (пункционного) лечения, дрениро­ вания и промывания сустава, прогрессирование процесса, ухудше­ ние общего состояния больного служат показанием для артротомии. При гнойном остеоартрите с повреждением костно-суставных элементов применяют артротомию с ревизией сустава, удалением костных отломков, секвестров и дренированием.

666 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Рука согнута в локтевом суставе и приведена к туловищу, под плечо подкладывают валик. Ориентирами для разреза служат акромиальный отросток лопатки, большой и малый бугорки плечевой кости

имежбугорковая борозда, расположенная между ними, в которой проходит длинная головка двуглавой мышцы. Указанные ориентиры легче определить при вращении плеча.

Разрез длиной 10 см начинают от акромиального отростка лопатки

иведут вниз по ходу sulcus bicipitalis medialis. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию плеча и апоневроз дельтовидной мышцы, дельто­ видную мышцу разделяют тупым путем по ходу волокон. Раздвинув крючками мышцу, пальпаторно определяют большой бугорок, рас­ положенный с латеральной стороны, и малый — с внутренней сторо­ ны. Пальпаторно определяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, расположенное в sulcus bicipitalis medialis, желобоватый зонд проводят в сухожильное влагалище. По зонду острым скальпелем, обращенным лезвием кнаружи, рассекают сухожильное влагалище вплоть до суставной впадины лопатки и сухожилие отводят крючком кнаружи. Определяется напряженная капсула сустава, которую пунк­ тируют, а затем рассекают и удаляют гной. Полость сустава дренируют хлорвиниловой, силиконовой трубкой для введения антисептиков и промывания сустава, рану суживают швами до дренажной трубки.

При тяжелых гнойных процессах, при огнестрельных ранениях сус­ тава показано наложение контрапертуры по задней поверхности сустава. Для этого после передней артротомии в полость сустава вводят длинный зажим типа Бильрота по направлению к задней поверхности сустава. Выпячивают зажимом мягкие ткани и кожу по заднему краю дельто­ видной мышцы, над выпячиванием рассекают ткани и выводят конец зажима наружу. Зажимом захватывают дренажную трубку с боковыми отверстиями и обратным движением вводят трубку в сустав. На кожную рану по задней поверхности сустава накладывают шов и фиксируют трубку. Передний конец дренажной трубки выводят через небольшой разрез на передней поверхности сустава рядом с основным разрезом. Рану ушивают. В суставе дренаж может располагаться между сустав­ ными поверхностями костей. В послеоперационном периоде проводят проточно-промывную санацию сустава растворами антисептиков.

Конечность укладывают на отводящую шину или фиксируют гип­ совой повязкой.

Недостатком передней артротомии является пересечение под­ мышечного нерва. Чтобы избежать его повреждения, разрез следует

начинать от малого бугорка плечевой кости и проводить книзу по переднему краю дельтовидной мышцы.

Кзадней артротомии плечевого сустава прибегают редко. Она показана лишь при открытых повреждениях сустава, если рана рас­ положена по задней поверхности сустава. В таком случае проводят хирургическую обработку раны, при необходимости ее расширяют. После расслоения мышц по задней поверхности сустава производят рассечение его капсулы, ревизию, санацию и дренирование.

Крезекции сустава прибегают крайне редко. Как правило, закры­ тый (пункционный) метод лечения или артротомия позволяет лик­ видировать гнойно-воспалительный процесс. При огнестрельном гнойном остеоартрите, при обширных оскольчатых переломах голо­ вки плечевой кости, осложнившихся эмпиемой сустава, флегмоной капсулы, параартикулярной флегмоной, при хроническом, не подда­ ющемся консервативному лечению остеоартрите с гнойными свища­ ми показана резекция сустава.

Используют способ Лангенбека (рис. 12.23) или крючкообразный разрез Чаклина, который обеспечивает лучший доступ к суставной впадине лопатки и позволяет избежать пересечения подмышечного нерва, что не исключено при разрезе Лангенбека. Разрез начинают под акромиальным отростком лопатки, ведут параллельно ключице и пово­ рачивают книзу по переднему краю дельтовидной мышцы. Волокна дельтовидной мышцы расслаивают, v. cerhalica отводят кнутри, дугооб­ разно рассекают верхний отдел капсулы и вскрывают сустав.

Удаляют гной, секвестры. Одним непрерывным лоскутом отде­ ляют суставную капсулу вместе с надкостницей плечевой кости и подлопаточной мышцей. Для этого плечо поворачивают сначала кнаружи, выводят в рану малый бугорок, книзу от него рассекают надкостницу и отслаивают ее распатором. Отсекают вместе с надкост­ ницей место прикрепления подлопаточной мышцы к малому бугорку. Ротируя плечо кнаружи, максимально отделяют надкостницу вместе с капсулой сустава. Затем сухожилие длинной головки двуглавой мышцы отводят внутрь, плечо ротируют кнутри, рассекают над­ костницу по боковому краю, отделяют ее с суставной капсулой и отсекают вместе с верхушкой большого бугорка и прикрепленными к нему мышцами. Повернув плечо к середине, отделяют прикреп­ ления суставной капсулы к головке плеча, которую вывихивают в рану. Головку резецируют пилой Джильи по возможности экономно в пределах анатомической шейки.

12.3. Гнойные артриты

Метод Кохера (задний доступ к суставу) технически сложнее, чем резекция сустава из перед­ него доступа. Показанием к нему служат тяжелые формы гнойных остеоартритов с выраженной деструкцией суставных поверх­ ностей, когда необходомо удале­ ние суставной впадины лопатки. Ее широкая резекция из пере­ дних доступов технически труд­ на (можно лишь обработать ее острой ложечкой или долотом). Из заднего доступа после отделе­ ния капсулы и резекции головки плечевой кости суставную впади­ ну лопатки можно легко удалить долотом или осторожно прове­ денной пилой Джильи.

12.3.2. ГНОЙНЫЙ ЛОКТЕВОЙ

АРТРИТ

Гнойное воспаление локтево­ го сустава наблюдается при пере­ ходе инфекции из гнойных оча­ гов мягких тканей, при открытой

травме сустава, реже при остеомиелите. Острое воспаление локтевого сустава при инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, тиф и т.д.) протекает так же, как гнойный артрит (иногда флегмонозный).

Первым признаком воспаления является боль, усиливающаяся при движениях и заставляющая ограничивать сгибание и разгибание. Развитие гнойного воспаления проявляется накоплением в полости сустава гнойного экссудата и заметным увеличением объема сустава. Флюктуация определяется раньше по боковым сторонам локтевого отростка, что соответствует слабым местам суставной сумки.

Флюктуация, покраснение кожи, вынужденное положение конечнос­ ти (согнутая в локтевом суставе под прямым углом), резкое ограничение