Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

650 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Разрез кожи проходит по передней поверхности средней трети голени, на 2 см кнаружи от гребня болыиеберцовой кости. В глубину проникают через межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев, который ото­ двигают кнаружи. Вскрыв гнойник и удалив гной, обследуют полость и производят дополнительные разрезы для дренирования, если в этом есть необходимость. Операцию заканчивают введением дренажных трубок. При обследовании полости гнойника следует осмотреть меж­ костную перегородку, исключив возможность затеков гноя в глубокое заднее фасциальное ложе голени. Если через естественные отверстия или через разрушенную воспалением межкостную мембрану посту­ пает гной, вскрывают и дренируют заднее фасциальное ложе голени. Разрез проходит по заднемедиальному краю т. soleus.

12.2.4.2. Межмышечная флегмона трехглавой мышцы

Для вскрытия межмышечной флегмоны трехглавой мышцы, лока­ лизованной между т. soleus и т. gastrocnemius, кожный разрез произ­ водят в верхней трети задней поверхности голени. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию голени, расслаивают мышцу и проникают в полость гнойника, удаляют гной и дренируют.

12.2.4.3. Флегмоны глубокого фасциального пространства голени

Флегмону глубокого фасциального пространства голени вскрыва­ ют из разреза в верхней или нижней половине голени. Для вскрытия флегмоны в верхней половине делают разрез кожи длиной 8—10 см по внутренней поверхности голени, на 2 см от внутреннего края большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку. V. saphena magna и п. saphenus отодвигают в сторону, рассекают поверхностный листок фасции голени. Внутреннюю головку т. gastrocnemius отодви­ гают кзади и по длиннику рассекают т. soleus. Сначала рассекают ее мышечную часть, в глубине — сухожильную перемычку, затем вновь мышечную часть и доходят до внутреннего листка фасции голени, которая представляет собой заднюю стенку глубокого фасциального пространства голени. Осторожно рассекают фасцию, удаляют гной, полость обследуют пальцем и при необходимости накладывают конт­ рапертуры с учетом локализации сосудов и нервов голени.

Флегмону в нижней половине голени вскрывают из разреза по внутренней поверхности голени, отступив на 1 см от внутреннего края

большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверх­ ностный листок фасции голени и обнажают сухожилие т. soleus, которое оттягивают кзади и в сторону. Обнажают глубокий листок фасции голе­ ни, который осторожно рассекают и вскрывают глубокую флегмону.

12.2.5. ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ

На тыльной поверхности стопы различают поверхностную фасцию, расположенную подкожно, и глубокую (собственную) фасцию стопы, которая покрывает мышцы и кости стопы. В проксимальном отделе стопы фасция утолщена и образует крестообразную связку, а по краям стопы переходит в подошвенный апоневроз. Собственная фасция на тыле стопы расщепляется и охватывает сухожилия разгибателей вмес­ те с их синовиальными влагалищами. Точно так же расщеплением собственной фасции тыла стопы образовано фасциальное влагалище глубоких мышц стопы. Подошвенный апоневроз — плотное фиброзное образование, дает отростки в глубине к костям стопы. Сам апоневроз разделяет жировую клетчатку подошвенной поверхности стопы как бы на два этажа: над- и подапоневротическое пространства (см. рис. 12.10).

Межмышечные подошвенные перегородки, подошвенный апонев­ роз, глубокая фасция, покрывающая межкостные мышцы и кости стопы, образуют три фасциальных ложа подошвы, соответствующие наружному, внутреннему возвышениям и срединному пространству подошвы.

На тыле стопы расположены подкожное и подфасциальное клетчаточные пространства. По каналам сухожилий разгибателей тыль­ ное пространство сообщается с передним фасциальным ложем голе­ ни, а через истонченную собственную фасцию в дистальном отделе стопы — с подкожным фасциальным пространством.

На стопе различают надпяточное фасциально-суставное клетча­ точное пространство. Оно расположено между ахилловым сухожи­ лием и большеберцовой костью. Снизу клетчаточное пространство заканчивается слепо на пяточной кости, в проксимальном отделе переходит в глубокое фасциальное пространство голени. В 2 % случа­ ев это пространство сообщается с полостью голеностопного сустава.

Клетчаточное пространство срединного подошвенного фасциального ложа сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой подошвы, а по каналам червеобразных мышц — с межкост­ ным и подфасциальным клетчаточными пространствами тыла стопы.

652 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

В проксимальном отделе ложе переходит в медиальный лодыжковый канал, который связывает его с глубоким фасциальным простран­ ством голени.

Срединное фасциальное ложе подошвы по ходу сухожильного влагалища длинного сгибателя большого пальца стопы сообщается с внутренним фасциальным ложем, а по ходу сухожилия сгибателя V пальца — с наружным фасциальным пространством подошвы.

Межкостное фасциальное ложе включает тыльные и подошвенные межкостные мышцы. Оно ограничено тыльной и подошвенной меж­ костными фасциями, по каналам червеобразных мышц и околокост­ ным клетчаточным пространствам сообщается с подфасциальным и подошвенным фасциальным пространствами стопы.

12.2.5.1. Флегмоны тыла стопы

Тыльные субфасциальные флегмоны и абсцессы локализованы в клетчаточном пространстве между собственной и тыльной кос- тно-мышечной фасциями стопы. На подошвенной поверхности стопы возникают поверхностные (кожно-фасциальные) флегмоны и абсцессы и глубокие (подапоневротические) срединные, лате­

ральные и медиальные, меж­ костные, заключенные между тыльной и подошвенной кос- тно-мышечными фасциями. Чрезвычайно редко встре­ чаются флегмоны и абсцес­ сы надпяточного фасдиаль- но-суставного клетчаточного пространства (рис. 12.19).

Флегмоны стопы могут распространяться по фас­ циальным пространствам по ходу паравазальной клетчат­ ки. Наиболее тяжелыми по клиническим проявлениям и исходу являются глубокие подошвенные флегмоны, кото­ рые могут распространяться по прободающим фасциальные

654 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

может быть и кпереди от лодыжек. При сформировавшемся абсцессе определяют флюктуацию.

Флегмону надпяточного клетчаточного пространства вскрывают двумя параллельными разрезами, которые производят кзади от лоды­ жек по бокам ахиллова сухожилия. Вскрывают промежуток между ахилловым сухожилием и глубокой фасцией голени, покрывающей голеностопный сустав. Гнойные затеки на голени требуют дополни­ тельных разрезов. Возможен затек гноя в срединное подошвенное пространство через пяточный канал. Для дренирования надпяточной флегмоны проводят дренажную трубку в поперечном направлении кпереди от ахиллова сухожилия.

12.2.5.3. Глубокие подошвенные флегмоны

Распознавание глубоких флегмон подошвы — непростая задача, о чем писал В.Ф. Войно-Ясенецкий (1956). Основной причиной подобных флегмон он считал колотые ранения подошвы, т.е. по существу это были первичные флегмоны. В современных условиях глубокие флегмо­ ны подошвы в основном вторичны, они сопровождают диабетическую стопу. Расстройство кровообращения, глубокие некрозы тканей с вто­ ричным инфицированием приводят к развитию глубокой флегмоны стопы. Клиническое течение таких флегмон имеет особенности.

Первичные глубокие флегмоны подошвы или вторичные флегмонозные образования вследствие распространения гнойных затеков либо параоссальные флегмоны при остеомиелите стопы проявляют себя рано возникающими довольно выраженными болями в стопе или во всей ноге. От момента травмы до развития флегмоны проходит различное время, что зависит от вирулентности микрофлоры и бак­ териальной обсемененности. Быстро (в течение 1—3 сут) развившаяся флегмона бывает тяжелой: с высокой лихорадкой, выраженными болями, интоксикацией. Давление на подошву всегда болезненно. При осмотре определяют незначительную припухлость подошвы в начальном периоде болезни и выраженный отек всей стопы в запущенных случаях. Гиперемия кожи, флюктуациия не выражены. Болезненность при пальпации подошвы у больных с флегмоной сре­ динного ложа определяют на всем протяжении стопы.

У больных диабетом при нагрузке на стопу и при пальпации боль усиливается незначительно. В то же время ткани стопы имеют выраженные изменения — заметный отек, изменения цвета, порой

образование гнойного свища, некротические изменения раны, ганг­ рену пальцев. Подобное течение глубокой флегмоны стопы у больных диабетом определяется явлениями диабетической ангио- и невро­ патии. Специальные исследования — УЗИ, рентгенография стопы, допплерография дают дополнительную информацию для установле­ ния диагноза глубокой флегмоны стопы.

При глубоких флегмонах, которые чаще локализуются в средин­ ном подапоневротическом пространстве, разрезы проводят в боко­ вых отделах подошвы. При срединном разрезе не обеспечиваются условия для дренирования, так как смыкание краев разреза плотного подошвенного апоневроза препятствует оттоку гноя. Боковые разрезы производят по линиям, соответствующим проекции вертикальных костно-фасциальных перемычек подошвы. При распространении гнойных затеков в пяточный канал и в глубокое пространство голени их вскрывают, продолжая этот разрез кверху. При необходимости накладывают контрапертуры.

Если по ходу паравазальной клетчатки, окружающей a. plantoris lateralis и ее анастомоз с a. dorsalis pedis, гной проникает на тыл стопы, гнойный затек вскрывают отдельным разрезом на тыле стопы.

Распространение гноя по ходу сухожилий сгибателей стопы и заднего болыиеберцового сосудисто-нервного пучка в глубокое фасциальное ложе голени служит показанием для широкого вскрытия подапоневротического пространства стопы, внутреннего лодыжечного канала и глубокого фасциального ложа голени (рис. 12.21). Разрез на стопе продолжают кзади по медиальному краю стопы, обходят снизу и сзади внутреннюю лодыжку и продолжают кверху до границы средней и нижней трети голени, как при вскрытии глубокой флегмо­ ны голени. Рассекают кожу, подошвенный апоневроз, расслаивают волокна короткого сгибателя пальцев, подходят к canalis malleolaris, его вскрывают и у нижнего края канала пересекают т. adductor hallucis, который составляет стенку канала.

Отслаивают сухожильную часть т. soleus и оттягивают ее кзади, по ходу сосудисто-нервного пучка рассекают глубокий листок фасции голени, вскрывая тем самым глубокое фасциальное ложе. Попытки ограничиться вскрытием флегмоны глубокого подапоневротичес­ кого пространства подошвы и глубокого фасциального ложа голени отдельными разрезами, не прибегая к вскрытию canalis malleolaris, приводят к некрозу сухожилий сгибателей стопы в области пяточного канала вследствие гнойного воспаления синовиальных влагалищ.

Редко встречающиеся глубокие флегмоны в наружном и внутрен­ нем фасциальных ложах подошвы вскрывают латеральным и меди­ альным разрезами на подошве. Ориентиром в выборе разреза при глубоких флегмонах служат припухлость, наибольшая болезненность при пальпации, входные ворота инфекции.

12.3. ГНОЙНЫЕ АРТРИТЫ

Острый гнойный артрит развивается в результате проникновения в полость сустава гноеродной микрофлоры, воспаление сопровождает­ ся образованием гнойного экссудата.

Артриты вызывают стрептококки, стафилококки, пневмококки, гонококки и другие гноеродные микроорганизмы. Наиболее тяжелые артриты вызывает гемолитический стрептококк. Специфические артриты вызывают микобактерии туберкулеза, возбудитель брюш­ ного тифа и др.

Первичные гнойные артриты развиваются после ранения сустава (травма, пункция и пр.). Если в полость сустава попадает смешанная гноеродная флора (чаще при огнестрельных ранениях), то развивается особо тяжелая форма гнойного артрита.

Вторичные гнойные артриты возникают при переходе инфекции и воспалительного процесса с окружающих тканей в полость сустава. Суставная сумка остается неповрежденной. Микрофлора проникает в сустав различными путями: вследствие непосредственного проры­ ва гнойника из соседних тканей (при флегмоне, гнойном бурсите, остеомиелитах и пр.) либо по лимфатическим или кровеносным сосудам. Гематогенным путем бактерии могут попадать в сустав из воспалительного очага различной локализации (при тромбофлеби­ те, флегмоне и пр.).

Патологоанатомическая картина при острых артритах зависит от характера и вирулентности флоры и стадии развития воспаления. Выделяют «сухие» и экссудативные артриты. При экссудативных фор­ мах в суставе может скапливаться серозная, фибринозная, гнойная, гнойно-геморрагическая и гнилостная жидкость.

Воспалительный процесс может ограничиваться синовиальной оболочкой (синовит), суставной сумкой или распространяться на окружающие сустав мягкие ткани и внутрисуставные отделы костей

658 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

(остеоартриты). В связи с этим выделяют гнойное воспаление (эмпи- ] ема) сустава; панартрит и флегмону капсулы в виде пери- и параарти- | кулярных флегмон; остеоартрит.

При эмпиеме сустава наблюдается гнойное воспаление серо- 1 зной оболочки, которая гиперемирована и отечна. Воспалительная инфильтрация захватывает всю толщу суставной сумки и распростра­ няется на связочный аппарат и параартикулярную клетчатку; полость ] сустава заполнена гнойным выпотом. В силу анатомо-физиологи- i ческих особенностей строения суставов, способствующих быстрому j развитию микрофлоры, воспаление захватывает весь сустав, распро­ страняясь на суставной хрящ и далее на костную ткань эпифизов. Образующиеся некротические очаги в синовиальной оболочке в запущенных случаях приводят к расплавлению сумки, прорыву гноя и образованию межмышечных затеков.

Переход воспаления на окружающие мягкие ткани обозначают как панартрит, к моменту его развития клиническую картину определяют локализация и распространенность пери- и параартикулярных флегмон.

В тяжело протекающих и осложненных случаях наравне с параартикулярными флегмонами в эпифизарных отделах костей формируются I остеомиелитические полости с секвестрами. Хрящ суставных поверх- 1 ностей поражается вторично, при эпифизарном остеомиелите он отсла­ ивается гноем. В запущенных случаях вследствие прорыва гноя через i кожу формируются долго не заживающие наружные свищи.

При пневмококковых артритах развиваются обширные периар- I тикулярные флегмоны с поражением всего сустава и анкилозом. Одновременно могут быть поражены 2-3 сустава.

Гонококковые артриты иногда также осложняются флегмоной eye- j тавной сумки с разрушением хрящей. Поражается любой сустав, но чаще коленный у мужчин, голеностопный и лучезапястный у женщин.

При брюшном, возвратном и сыпном тифах гнойный артрит раз­ вивается реже, чем серозный. Чаще поражаются крупные суставы: j тазобедренный, коленный, плечевой и голеностопный.

Тяжелая скарлатина может привести к развитию гнойного синовита, а затем гнойного панартрита.

Отложения фибрина и рост грануляций на месте воспалитель­ ного процесса приводят к формированию рубцов с развитием тугоподвижности сустава и анкилоза. Важное значение в формировании 1 анкилоза имеет вынужденное положение конечности в течение всего времени болезни.

Клиническая картина соответствует патологоанатомическим измене­ ниям в различных стадиях болезни и зависит от локализации процесса

ипервичного заболевания (остеомиелит, травма и пр.), осложнением которого явился гнойный артрит. Местные симптомы — боль, припух­ лость, сглаженность контуров и вынужденное положение конечности.

Вслучаях поражения синовиальной оболочки боли резко усилива­ ются при малейших движениях. Конечность находится в вынужденном положении, которое зависит от рефлекторного сокращения мышц, вместимость сустава в таком положении максимально увеличивается.

При поражении плечевого сустава конечность устанавливается в положение незначительного отведения, головка плеча слегка опущена

ивыступает вперед. При поражении локтевого сустава предплечье нахо­ дится в положении легкого сгибания и пронации. При поражении лучезапястного сустава кисть принимает положение ладонного сгибания.

При воспалении тазобедренного сустава конечность устанавлива­ ется в положении легкого сгибания, отведения и ротации кнаружи. При воспалении коленного сустава голень находится в положении сгибания под тупым углом.

Увеличение окружности сустава и сглаженность его контуров зависят от объема экссудата в его полости. Значительное количество экссудата приводит к растяжению суставной сумки и появлению сим­ птомов баллотирования надколенника при гоните.

Воспаление голеностопного сустава заставляет больного держать стопу в положении подошвенного сгибания.

При «сухом» артрите и малом количестве экссудата определяется крепитация при движении в суставе. Кожная температура над суста­ вом повышена.

Общие признаки воспаления синовиальной оболочки проявля­ ются повышением температуры тела и недомоганием. Если гнойный процесс (панартрит) распространяется на фасции, окружающие сус­ тав и мышцы, появляются припухлость мягких тканей, выраженная краснота кожи, отечность. Кожа становится напряженной, блестя­ щей. Из-за невыносимой боли невозможно даже малейшее движе­ ние. Общее состояние больных тяжелое, нарастает интоксикация. Высокая интермиттирующая лихорадка сопровождается ознобом и бредом. Нередко развиваются септицемия и септикопиемия.

Выход гнойного процесса за суставную сумку может несколько сгладить местные признаки заболевания и в то же время усилить общие вследствие усиления интоксикации из новых очагов нагноения.