Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

640 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

В переднем фасциальном ложе различают поверхностное мышеч- но-фасциальное клетчаточное пространство, глубокое межмышечное и глубокое околокостное клетчаточные пространства. Околокостное пространство по ходу верхних артерий коленного сустава сообщается с подколенной ямкой. Пространства переднего фасциального ложа через отверстия во внутренней межмышечной перегородке сообща­ ются с внутренним фасциальным ложем, с паравазальным клетчаточным пространством.

Во внутреннем фасциальном ложе различают фасциально-клет- чаточное пространство бедренного треугольника, отграниченное сзади фасциальным футляром т. iliopsoas, спереди — широкой фас­ цией, с внутренней стороны — гребенчатой и длинной приводящей мышцами, снаружи — т. sartorius, m. vastus medialis, m. rectus fetnoris.

В этом клетчаточном пространстве расположены бедренные артерия и вены, глубокая артерия бедра, бедренный нерв. По ходу сосудистого

Рис. 12.15. Глубокие флегмоны бедра и голени: а - бедро (поперечный срез): 1 — т. rectus femoris, 2 — т. vastus medialis, 3 — т. sartorius, A — т. gracilis,

5 — т. semimembranosus, 6 — т. semitendinosus, 7 — caput longum m. biceps femo

% - т. vastus lateralis, 9 — m. adductor magnus et longus, 10 — гнойное скопление

вложе т. vastus lateralis, 11 - гнойное скопление в т. rectus femoris, 12 - флег­ мона в области сосудистого пучка, 13 - флегмона в области седалищного нерва; б - голень (поперечный срез): 1 -fibula, 2 — tibia, Ъ — т. tibialis anterior,

А — т. extensor digitorum longus, 5 — mm. Peroneus longus et brevis, 6 — m. soleus

7 — флегмона в области vasa tibialis posteriora, 8 — флегмона в области vasa tibialis anteriora

12.2.3.1. Флегмоны фасциального пространства бедренного треугольника

Флегмоны, расположенные в бедренном треугольнике, могут распространяться по глубоким межмышечным пространствам и образовывать глубокие флегмоны бедра. Переход поверхностной флегмоны в глубокую может происходить по лимфатическим путям или по ходу бедренных сосудов. Причины флегмоны бедренно­ го треугольника — аденофлегмоны, а также гнойные затеки из забрюшинного пространства через lacuna musculorum, lacuna vasorum.

Причиной такой флегмоны могут быть гнойные затеки при остеоми­ елите таза или гнойном коксите. Возможно распространение мочевых затеков при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря.

Флегмоны, локализованные в бедренном треугольнике, проявляют­ ся сначала плотным и болезненным при пальпации воспалительным инфильтратом. Как активные, так и пассивные движениях в тазобед­ ренном суставе ограничены из-за боли. При разрушении поверхност­ ной фасции и вовлечении в процесс подкожной клетчатки появляются гиперемия и отечность кожи. При абсцедировании флегмоны опреде­ ляют флюктуацию. При УЗИ выявляют жидкостное образование.

Гнойник вскрывают вертикальным разрезом над инфильтратом, удаляют гной, некротизированную клетчатку и проводят тщатель­ ное пальцевое и визуальное обследование, обращая внимание на возможность поступления гноя из-под паховой связки, что говорит о забрюшинной флегмоне и служит показанием для вскрытия и дрени­ рования забрюшинного пространства. Возможны гнойные затеки в глубине клетчаточного пространства бедра, что определяет дополни­ тельные разрезы и дренирование (рис. 12.17).

12.2.3.2. Межмышечная верхнемедиальная флегмона бедра

Флегмона чаще является следствием гнойных затеков при остео­ миелите таза, гнойном коксите, гоните, но может быть первичной, когда инфекция проникает гематогенным (при септикопиемии) или лимфогенным путем. Флегмона локализуется между короткой при­ водящей и наружной запирательной мышцами, под длинной приво­ дящей мышцей. Типичный гнойный затек при медиальной флегмоне бедра распространяется кнутри и кзади под наружную запирательную мышцу и далее по ходу седалищного нерва под полусухожильную, полуперепончатую, двуглавую мышцы вплоть до подколенной ямки.

Гной может распространяться вверх под большую ягодичную мышцу; очень редко, в запущенных случаях, может образоваться затек кпере­ ди между т. vastus medialis и бедренной костью.

Флегмону сопровождают боли в верхневнутренней части бедра, которые резко усиливаются при движении, особенно при попытке отведения ноги кнаружи. Бедро приведено и слегка согнуто в тазо­ бедренном суставе. При пальпации определяют выраженную болез­ ненность в зоне приводящих мышц, глубоко расположенный болез­ ненный инфильтрат. Общие признаки развития гнойного процесса значительно выражены. УЗИ помогает определить жидкостное обра­ зование или пропитывание, разволокнение приводящих мышц.

Для вскрытия флегмоны больного укладывают на спину, конеч­ ность согнута в коленном и тазобедренном суставах и ротирована кнаружи. Следует учитывать проекцию сосудов в таком положении бедра: проекционную линию проводят от середины паховой связки к внутреннему мыщелку бедра. Разрез кожи длиной 8—10 см проходит на 2—3 см кнутри от проекционной линии сосудов в верхней трети бедра вдоль приводящих мышц (рис. 12.18). Рассекают кожу, подкож­ ную клетчатку, поверхностную и собственную фасции бедра. Тупым путем расслаивают промежуток между длинной приводящей и гре­ бенчатой мышцами. Гнойник чаще локализуется под короткой приво­ дящей мышцей, поэтому ее расслаивают по ходу мышечных волокон. Удалив гной, обследуют полость абсцесса пальцем, разделяют пере­ мычки, определяют затеки. Для адекватного дренирования необхо­ димо наложить контрапертуру кзади. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию кзади от большого вертела бедрен­ ной кости, по ходу волокон расслаивают большую ягодичную мышцу. Корнцангом, введенным через передний разрез, выпячивают мягкие ткани и выводят конец инструмента в рану по нижнему краю квадрат­ ной мышцы бедра. Через оба разреза вводят дренажные трубки.

12.2.3.3. Передняя межмышечная флегмона бедра

На передней поверхности бедра могут быть межмышечные, параоссальные флегмоны, флегмоны и абсцессы мышц.

При передней межмышечной флегмоне отмечается скопление гноя между мышцами. Как правило, флегмоны такой локализации сооб­ щаются с паравазальной клетчаткой в скарповском треугольнике.

Переднюю межмышечную флегмону вскрывают разрезом по наруж­ ному краю т. rectus femoris. Рассекают кожу, подкожную клетчатку,

646 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

широкую фасцию бедра и между т. rectus femoris и т. vastus lateralis,

расслаивая их, вскрывают флегмону, расположенную под т. rectus femoris. При необходимости дополнительного дренирования делают контрапунктуру с внутренней стороны бедра, над местом выпячива­ ния кожи корнцангом, введенным через наружный разрез. Следует учитывать расположение магистральных сосудов на бедре.

Параоссальные флегмоны бедра, как правило, являются ослож­ нением остеомиелита бедра или гнойного гонита (прорыв гноя из передневерхнего заворота коленного сустава). Значительно реже они имеют лимфогенное или гематогенное происхождение. Флегмоны локализуются чаще под т. vastus lateralis или т. vastus medialis. Затек гноя, распространяясь параоссально, может отслаивать мышцу на всем протяжении, под отдельными мышцами т. quadratus femoris может скопиться много гноя.

Флегмоны под т. vastus lateralis вскрывают из переднеили заднебоковых разрезов, которые проходят кпереди или сзади от tractus iliotibialis (так как разрез, проведенный через этот тракт вдоль его волокон, не обеспечивает хороших условий для дренирования). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра и, расслаивая волокна по направлению к кости тупым путем, вскрывают флегмону. Удаляют гной, некротические ткани, разделив перемычки, обследуют пальцем полость, определяют расположение, размеры полости, направление гнойных затеков. Следует обращать внимание на надкостницу бед­ ренной кости: ее расслоение, утолщение и узурирование связаны с остеомиелитом бедра. При гнойных затеках показано наложение контрапертур. Разрезы на внутренней поверхности бедра требуют осторожности из-за опасности повреждения магистральных сосудов. Вследствие этого параоссальную флегмону под т. vastus medialis следу­ ет вскрывать разрезами по наружному краю т. sartorius.

Если глубокая передняя флегмона бедра стала результатом проры­ ва гноя из передневерхнего заворота коленного сустава, этот гнойный затек вскрывают путем продолжения вверх боковых парапателлярных разрезов (так вскрывают верхний заворот коленного сустава при гнойном гоните). Продолжают разрез кожи, подкожной клетчатки, широкой фасции бедра, рассекают с внутренней стороны т. vastus medialis и с наружной — т. vastus lateralis до кости. Если параоссальная флегмона ограничена дистальной третью бедра, то дренажные трубки вводят через наружный и внутренний разрезы, а через верхнепере­ дний заворот коленного сустава проводят в пеперечном направлении

дренажную трубку с боковыми отверстиями. Дополнительные разре­ зы для дренирования производят в случаях распространения гнойно­ го затека на среднюю или верхнюю треть бедра. Разрезы проходят по наружному краю бедра, дренажи проводят через т. vastus lateralis.

12.2.3.4. Задняя параневральная флегмона бедра

Флегмона встречается редко. Она ограничена спереди большой приводящей мышцей, сзади — полусухожильной и полуперепонча­ той мышцами и двуглавой мышцей бедра. Гнойные затеки по ходу параневральной клетчатки распространяются книзу в подколен­ ную ямку, кверху под большую ягодичную мышцу. Кпереди через pars perforata m. adductor magnus по ходу паравазальной клетчатки, окружающей ветви глубокой артерии бедра, гнойные затеки могут распространяться в паравазальное клетчаточное пространство на передневнутреннюю поверхность бедра.

Больного укладывают на живот. Разрез кожи длиной 10—12 см проходит по середине задней поверхности средней трети бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и проникают в глубо­ кое заднее клетчаточное пространство бедра между т. biceps femoris и т. semitendinosus, удаляют гной, обследуют полость гнойника пальцем, разделяя перемычки. При распространенной флегмоне с отслойкой задней группы мышц и образованием верхнего затека для адекват­ ного дренирования необходимо произвести дополнительный разрез длиной 4—6 см по задней поверхности бедра, начиная от нижнего края большой ягодичной мышцы.

При распространении гноя книзу дополнительный разрез делают в нижней трети бедра по его задней поверхности, при прорыве гноя в под­ коленную ямку дренируют подколенное клетчаточное пространство.

12.2.3.5. Флегмона подколенной ямки

Подколенная ямка представляет собой замкнутое клетчаточное про­ странство, которое по ходу сосудов и нервных стволов сообщается с клетчаточными пространствами бедра и голени. Наиболее частыми при­ чинами флегмон подколенной ямки являются аденофлегмона и гнойный гонит. Гнойный процесс распространяется из задних отделов сустава на слизистые сумки, а затем гной прорывается в подколенную ямку.

Если после артротомии состояние больного не улучшается (остается клиническая картина гнойного процесса), следует подумать о гнойных

648 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

затеках. По частоте на первом месте стоят гнойные затеки по клет­ чатке, окружающей седалищный нерв, затем затеки через Гунтеров канал в паравазальное клетчаточное пространство бедра и далее на голень — по ходу большеберцовых сосудов и нерва. Редко встречается поверхностный затек — скопление гноя под фасцией голени (подфасциальная флегмона), которая может быть очень распространенной.

Клинические проявления подколенной флегмоны наслаиваются на проявления гнойного гонита. Припухлость, болезненный инфиль­ трат в подколенной ямке всегда подозрительны на подколенную флегмону. При аденофлегмоне на фоне подколенного лимфаденита появляются признаки вовлечения в процесс жировой клетчатки. Если воспаление распространяется на подколенную клетчатку, то появля­ ются гиперемия, отек кожи, поверхностный инфильтрат. В сомни­ тельных случаях диагноз помогает уточнить УЗИ.

Вскрытие флегмон подколенной ямки производят в положении больного на животе. Разрез кожи длиной 9—10 см производят по середине ямки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, плотную подколенную фасцию. После рассечения фасции гной выходит под давлением. При диффузном пропитывании гноем клетчатки ее осто­ рожно разделяют тупым путем. Следует учитывать анатомические особенности подколенной области, обращая особое внимание на рас­ положение малой подкожной вены, которая лежит сразу под фасцией, и на положение подколенных сосудов, большеберцового и малоберцо­ вого нервов, которые лежат в глубине ямки. Гнойные затеки требуют дополнительных разрезов для дренирования.

12.2.4. ЛОКАЛИЗАЦИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ

Поверхностная фасция голени выражена слабо, собственная (глу­ бокая) фасция голени развита хорошо, является продолжением широ­ кой фасции бедра, плотно сращена с надкостницей болыиеберцовой кости. Перегородки фасции вместе с болыиеберцовой костью образу­ ют три фасциальных ложа — переднее, латеральное и заднее; переднее ложе разделено на поверхностное и глубокое.

Переднее фасциальное ложе ограничено болыиеберцовой кос­ тью, межкостной перегородкой и межмышечной фасциальной перегородкой.

Наружное фасциальное ложе ограничено передней и задней межмышечными перегородками, малоберцовой костью с внутренней и собственной фасцией с наружной стороны.

Заднее фасциальное ложе ограничено задней межмышечной пере­ городкой снаружи, малоберцовой и болыиеберцовой костями и меж­ костной перепонкой спереди, собственной фасцией голени, которая сращена с болыиеберцовой костью, сзади и изнутри. Заднее ложе разделено хорошо выраженным глубоким листком фасции голени, который сращен с костями, на поверхностное и глубокое фасциальные ложа голени.

Клетчаточные пространства голени (паравазальная клетчатка, околокостная, клетчатка по ходу сосудисто-нервных пучков) сооб­ щаются с клетчаточными пространствами подколенной ямки. По ходу передних большеберцовых сосудов заднее глубокое фасциальное ложе связано с передним фасциальным ложем голени, а в дистальном направлении по ходу сухожилий сгибателей пальцев, длинного сгиба­ теля большого пальца, задних большеберцовых сосудов сообщается через пяточный канал со срединным фасциальным ложем подошвы.

На голени различают поверхностные (подкожные и подфасциальные) и глубокие (межмышечные) флегмоны.

Флегмоны голени являются следствием гематогенного или лимфогенного распространения инфекции, осложнением острого тром­ бофлебита глубоких вен голени, остеомиелита, нагноения гематом (см. рис. 12.15). В фасциальных пространствах голени могут локали­ зоваться вторичные флегмоны, затеки гноя из подколенной ямки, возможен прорыв гноя из коленного сустава, очень редко бывает прорыв гноя из голеностопного сустава или распространение гноя с подошвенной поверхности стопы.

12.2.4.1. Флегмона переднего фасциального ложа

Флегмона локализована в фасциальном футляре в паравазальной клетчатке, окружающей передние большеберцовые артерию и вены и малоберцовый нерв.

Флегмона проявляет себя болями, уплотнением в глубине мышц по передней поверхности голени. Боли усиливаются при движении, максимальном подошвенном сгибании стопы. Для уточнения диа­ гноза выполняют УЗИ. В изолированном виде такая флегмона встре­ чается редко.