Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

630 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

При гнойном плечевом артрите возможно образование передних и задних затеков гноя на плечо по ходу фасциально-мышечных футляров. Передние и задние глубокие флегмоны плеча, флегмоны сосудисто-нервных пучков могут распространяться в проксимальном (в поддельтовидное пространство, в подмышечную ямку) и в дистальном (в локтевую область и далее на предплечье) направлениях.

Клинические проявления вторичных флегмон наслаиваются на признаки гнойного артрита или остеомиелита. При гнойном воспале­ нии клетчатки расположенный в переднем фасциальном ложе (глубо­ кая передняя флегмона) воспалительный инфильтрат, боли локализо­ ваны в зоне двуглавой мышцы плеча. Боли постоянные, усиливаются при движении конечности, рука находится в вынужденном положе­ нии сгибания в локтевом суставе. Боли в области передней поверхнос­ ти плеча усиливаются при попытке активного или пассивного разги­ бания конечности в локтевом суставе. На передней поверхности плеча отмечают припухлость, сглаженность контуров двуглавой мышцы. При пальпации передней поверхности плеча определяют болезненное уплотнение, иногда резко выраженное. Инфильтрат может иметь дере­ вянистую плотность. Изменения кожи проявляются в запущенных случаях — гиперемия, отечность, уплотнение подкожной клетчатки. Разрыхление, расслоение тканей на передней поверхности можно отметить при УЗИ, а при абсцедировании отмечают ограниченное скопление жидкости. При рентгенографии плечевого сустава, плеча можно выявить признаки артрита или остеомиелита. Естественно, все эти локальные признаки проявляются на фоне общих симптомов гнойного воспаления (лихорадка, интоксикация, лейкоцитоз).

При глубокой задней флегмоне плеча соответственно трехглавой мышце боль является ведущим симптомом. Больной держит руку разо­ гнутой, попытки сгибания руки в локтевом суставе, иногда малейшие попытки к движению приводят к усилению болей. Мышца плотная, ее контуры сглажены, пальпация болезненна. При распространении вос­ паления на подкожную клетчатку, кожу появляются гиперемия, отеч­ ность кожи, болезненность при пальпации. При УЗИ отмечают отсло­ ение мышцы из-за скопления жидкости, гноя, а при формировании абсцесса выявляют ограниченное скопление жидкости. Исследование плечевого или локтевого сустава определяет признаки гнойного артрита. Рентгенография плеча, плечевого, локтевого суставов выяв­ ляет соответствующие признаки артрита или остеомиелита (расшире­ ние суставной щели, периостит, субпериостальный абсцесс).

Флегмоны сосудисто-нервного пучка плеча локализованы на внут­ ренней поверхности, соответственно внутренней борозде. Местные признаки при такой флегмоне выражены более четко, чем при флег­ монах фасциального ложа сгибателей или разгибателей. Это обус­ ловлено тем, что это ложе прикрыто непосредственно собственной фасцией плеча.

Доступ к глубоким флегмонам плеча выбирают с учетом их лока­ лизации (рис. 12.14). Разрезы проводят по внутренней борозде плеча, кпереди от сосудисто-нервного пучка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию двуглавой мышцы, отодвигают кзади внутрен­ ний фасциальный узел плеча вместе с сосудисто-нервным пучком, а брюшко двуглавой мышцы отодвигают кпереди. Наиболее частая локализация флегмон плеча — двуглавая мышца, поэтому, вскрыв фасциальное ложе мышцы, сразу обнаруживают гной. Если абсцесс локализован в параоссальной клетчатке, то флегмону вскрывают, расслоив мышцу до кости. Удаляют гной, полость обследуют пальцем

ипри необходимости делают контрапертуры с наружной стороны плеча. Полость дренируют трубками.

Флегмоны и абсцессы заднего фасциального ложа, локализован­ ные в верхнем отделе, вскрывают задненаружным разрезом, учитывая топографию лучевого нерва. Флегмону в нижнем отделе вскрывают задним доступом через трехглавую мышцу.

Вверхней трети плеча разрез кожи производят, учитывая проек­ цию наружной плечевой борозды. Его начинают над дельтовидной мышцей, рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию плеча над латеральной головкой трехглавой мышцы кзади от наружного фасциального узла плеча. Отводят кзади латеральную головку трехглавой мышцы, кпереди — плечевую мышцу вместе с фасциальным узлом. Таким образом, вскрывают заднее фасциальное ложе плеча. Удаляют гной, разделяют перемычки, обследуют полость гнойника, при необходимости делают дополнительные разрезы (кон­ трапертуры) и дренируют заднюю глубокую флегмону плеча.

Заднюю флегмону нижней трети плеча вскрывают срединным раз­ резом, который начинают на границе нижней и средней трети плеча

ипродолжают до горизонтальной линии, проведенной на 3—4 см выше локтевого отростка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию плеча и тупо расслаивают трехглавую мышцу по ходу ее волокон. При флегмоне медиального сосудисто-нервного пучка плеча разрез кожи проводят по внутренней плечевой борозде.

Через фасциальное ложе двуглавой мышцы расслаивают фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка плеча и вскрывают флегмону.

Флегмона локтевой ямки. Собственная фасция в области ямки является продолжением фасции плеча, которая в локтевой области представляет собой плотную мембрану. Она прикрепляется ко всем костным выступам (мыщелкам, локтевому отростку, заднему краю локтевой кости), на передней поверхности фасция прикрепляется к lacertus fibrosis, m. bicipitis brachii.

Длина ямки 4-5 см, ширина 3-4 см, высота 3-4 см. Ямка выполне­ на жировой клетчаткой и прикрыта плотной фасцией.

С передним фасциальным ложем плеча клетчатка локтевой ямки сообщается по ходу параневральной клетчатки лучевого нерва, с задним ложем предплечья — по ходу глубокой ветви лучевого нерва, с наружным ложем предплечья — через межмышечную щель между мышцами — супинатором, длинными и короткими лучевыми разги­ бателями кисти. Локтевая ямка сообщается с передним ложем пред­ плечья по ходу клетчатки лучевого нерва и локтевых сосудов.

Флегмона локтевой ямки чаще бывает вторичной вследствие рас­ пространения гноя с плеча, предплечья или из локтевого сустава.

Такую флегмону сопровождает боль, усиливающаяся при разгиба­ нии руки в локтевом суставе. Положение руки вынужденное — рука согнута в локтевом суставе. Активные и пассивные движения в суста­ ве ограничены из-за боли, попытки разогнуть руку вызывают резкое усиление болей. При осмотре отмечают сглаженность контуров локте­ вой ямки, болезненный инфильтрат. Из-за плотной фасции, прикры­ вающей локтевую ямку, кожа вовлекается в воспалительный процесс лишь в запущенных случаях.

Флегмону локтевой ямки вскрывают срединным разрезом. Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Если промежуточная вена локтя расположена ближе к одному из полюсов разреза, ее отводят крючком, а если проходит в центре, то ее перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду рассекают локтевую фасцию по длине кож­ ного разреза и вскрывают локтевую ямку. Гнойные затеки на плечо, предплечье вскрывают дополнительными разрезами и дренируют. Если флегмона локтевой ямки явилась следствием прорыва гноя из сустава при гнойном локтевом артрите, отверстие в капсуле сустава расширяют, чтобы обеспечить хороший отток гноя.

634 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

12.2.2. ЛОКАЛИЗАЦИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГНОЙНЫХ

ПРОЦЕССОВ В ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Собственная фасция предплечья является продолжением фасции плеча, которая в локтевой области подкреплена lacertusfibrosus и соеди­ нительнотканными образованиями в области костных выступов, к которым прикрепляется фасция. Фасция предплечья по задней повер­ хности плотно сращена с задним краем локтевой кости. Перегородки, которые отходят от фасции предплечья, вместе с костями предплечья и межкостной мембраной образуют переднее, наружное и заднее фас- циально-мышечные ложа предплечья.

Переднее фасциальное ложе предплечья ограничено с наружной сто­ роны передней межмышечной перегородкой; спереди и снаружи — собс­ твенной фасцией предплечья, прикрепляющейся к локтевой кости; сзади — локтевой и передней поверхностями лучевой кости и межкост­ ной перепонкой.

Наружное фасциальное ложе ограничено с внутренней и задней стороны передней и задней межмышечными перегородками и с наружной стороны — собственной фасцией плеча.

Заднее фасциальное ложе ограничено спереди локтевой и лучевой костями и межкостной перегородкой, сзади и изнутри — собствен­ ной фасцией предплечья и снаружи — задней межмышечной пере­ городкой.

В переднем фасциальном ложе различают ряд клетчаточных про­ странств и щелей, которые имеют большое значение в развитии и распространении гнойно-воспалительных процессов на предплечье. Поверхностная клетчаточная щель расположена между собственной фасцией предплечья и поверхностным сгибателем пальцев кисти. Межмышечная клетчаточная щель предплечья расположена между фасциальными футлярами поверхностного и глубокого сгибателей пальцев кисти. Это самое большое клетчаточное пространство, в котором расположены срединный нерв, срединная артерия и вены. В проксимальном отделе оно переходит в локтевую ямку, в дистальном по ходу клетчатки, окружающей срединный нерв, сообщается со срединным ладонным пространством через костно-фиброзный канал запястья, а через межмышечные промежутки — с клетчаточным про­ странством Пирогова.

Клетчаточное пространство Пирогова длиной 6—7 см, шириной 3—5 см расположено в нижней трети переднего фасциального ложа предплечья. В нижнем отделе глубокого клетчаточного пространства находятся проксимальные отделы лучевой и локтевой синовиальных сумок. Пространство Пирогова сообщается со средним клетчаточным пространством предплечья через щелевидное пространство между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большо­ го пальца кисти.

Распространение гнойно-воспалительных процессов с кисти в пространство Пирогова происходит при гнойном расплавлении луче­ вой или локтевой синовиальной сумки. Из срединного ладонного пространства воспалительный процесс по клетчатке, окружающей срединный нерв или локтевые сосуды, по межмышечной щели может распространяться в клетчаточное пространство Пирогова.

Ладонная мышечно-межкостная щель по ходу клетчатки, сопро­ вождающей переднюю и заднюю межкостные артерии, через отвер­ стия в межкостной перемычке сообщается с тыльной межкост- но-мышечной клетчаточной щелью, а спереди — с пространством Пирогова.

Взаднем фасциальном ложе предплечья заключены разгибатели предплечья и кисти. Между межкостной перепонкой спереди и слоем глубоких мышц тыла предплечья расположена тыльная межкостномышечная клетчаточная щель, которая по ходу задней и передней межкостных артерий через отверстия в межкостной перегородке сообщается с ладонной мышечно-межкостной щелью переднего фас­ циального ложа предплечья.

Взависимости от локализации в фасциально-клетчаточных про­ странствах и сообщения с клетчаточными пространствами кисти и плеча различают:

•флегмоны переднего фасциального ложа: поверхностную субфасциальную флегмону между собственной фасцией предпле­ чья и поверхностными сгибателями; межмышечную ладонную флегмону предплечья (флегмона средней клетчаточной щели); флегмону пространства Парона—Пирогова; ладонную межкост- но-мышечную флегмону;

•флегмоны заднего фасциального ложа: межмышечную флегмо­ ну разгибателей предплечья; тыльную межкостно-мышечную флегмону;

•флегмону наружного фасциального ложа.

636 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

12.2.2.1. Флегмона пространства Парона—Пирогова

Эта флегмона вторичная, она возникает в результате распростра­ нения гноя из срединного ладонного пространства или прорыва из лучевой или локтевой синовиальной сумки. Крайне редко это аденофлегмона. Клинические проявления болезни наслаиваются на клиническую картину U-образной флегмоны кисти или флег­ моны срединного ладонного пространства. У больного флегмоной кисти появляется болезненная припухлость в нижней трети пере­ дней поверхности предплечья. Кисть слегка согнута в лучезапястном суставе, попытка ее выпрямления вызывает резкое усиление болей, пальпаторно определяется плотный инфильтрат без флюктуации. Местные признаки флегмоны, естественно, проявляются на фоне общих признаков гнойного воспаления.

При вскрытии гнойника выполняют разрезы по Канавелу по лок­ тевому и лучевому краям нижней трети предплечья. Разрез длиной 7—9 см по локтевой стороне производят по наружному краю локте­ вой кости на 1,5—2 см выше шиловидного отростка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку до кости, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва и вены. Сухожилие локтевого сгибателя кисти отводят кпереди и, расслаивая локтевой фасциальный узел у передневнутреннего края локтевой кости, проникают в пространство Пирогова. Разрез длиной 7—8 см производят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка. Рассекают кожу, по линии разреза отпрепаровывают вену и поверхностную ветвь лучевого нерва, которые расположены в подкожной клетчатке на фасции предплечья, и отводят их кзади, сухожилие плечелучевой мышцы отводят кпереди. По линии разреза отсекают волокна длинного сгибателя большого пальца от лучевой кости, мышцу приподнимают, отводят кпереди и проникают в пространство Парона—Пирогова. Дренажную трубку для оттока гноя и промывания полости гнойника растворами антисептиков и протеолитических ферментов проводят в поперечном направлении.

Межмышечная ладонная флегмона предплечья распространяется по ходу клетчаточнои щели, расположенной между поверхностными и глубокими сгибателями пальцев и сгибателями большого пальца, и по клетчатке, окружающей срединный нерв, вверх до места деления плечевой артерии в локтевой ямке и далее по ходу лучевого нерва на плечо в заднее фасциальное ложе. Флегмона может быть результатом распространения гноя из срединного ладонного пространства по ходу

срединного нерва или из локтевой ямки по ходу срединного нерва и межкостных сосудов или фасциального сосудистого влагалища плеча.

Болезненный инфильтрат на передней поверхности предплечья у больных с клинической картиной флегмоны кисти заставляет заподозрить глубокую межмышечную флегмону предплечья. Крайне редко такая флегмона может быть следствием аденофлегмоны, но и в этих случаях определяют источник на кисти в виде панариция, флег­ моны. Первичная флегмона развивается при ранениях предплечья, в том числе огнестрельных.

Гнойник вскрывают разрезом по средней линии предплечья между

т. flexor carpi radialis и т. parmalis longus. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию предплечья и раздвигают названные мышцы до поверхностного сгибателя кисти, который отводят кнутри, прони­ кают в среднее клетчаточное пространство предплечья. Удалив гной, обследуют пальцем полость гнойника, определяют гнойные затеки, которые могут распространяться кверху до локтевой ямки, что тре­ бует дополнительного разреза в локтевой ямке для дренирования. Гнойный затек может распространяться вглубь — в ладонное меж- костно-мышечное пространство через межмышечный промежуток между глубоким сгибателем пальцев и сгибателями большого пальца. При глубоком затеке следует вскрыть ладонную межкостно-мышеч- ную щель, проникнув между глубокими сгибателями предплечья. Раны дренируют с учетом локализации гнойника и гнойных затеков.

12.2.2.2. Межкостно-мышечная флегмона предплечья

Флегмона в основном вторичная, это или параоссальная флег­ мона при остеомиелите предплечья, или распространение гнойного процесса из глубоких клетчаточных пространств плеча. Возможно развитие флегмоны при гнойном локтевом артрите. Крайне редко наблюдают аденофлегмону или первичную флегмону при ранениях, нагноении гематомы. Флегмона сопровождается болью, выраженным отеком предплечья, отмечают болезненный глубокий инфильтрат. При вторичной флегмоне такие признаки указывают на прогрессирование основного заболевания.

Доступ к ладонному межкостно-мышечному пространству обес­ печивает срединный разрез, как сказано при описании доступа к межмышечной флегмоне. Недостатком этого доступа является то, что он проходит через межмышечное клетчаточное пространство,

638 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

инфицирование которого может привести к развитию флегмоны; кроме того, один разрез не всегда обеспечивает хорошие условия дре­ нирования, необходимо наложение контрапертуры.

Доступ по Войно-Ясенецкому более прост, позволяет вскрыть гной­ ник кратчайшим путем и обеспечивает хорошие условия дренирования. Разрезы производят по лучевому и локтевому краям предплечья (про­ должение разрезов Канавела при вскрытии флегмоны пространства Парона—Пирогова). Рассекают кожу, подкожную клетчатку с локтевой стороны, обнажают и отводят локтевой сгибатель кисти и по передней поверхности локтевой кости проникают в межкостно-мышечную щель.

Разрезом кожи и клетчатки по лучевому краю предплечья обнажают плечелучевую мышцу и отводят ее кпереди, по длине разреза отсекают от лучевой кости мышечные волокна длинного сгибателя большого пальца и поверхностного сгибателя пальцев. Мышцы отслаивают от кости и отводят кпереди, проникают в ладонное межкостно-мышечное клетчаточное пространство. Тщательное обследование клетчаточного пространства позволяет определить гнойные затеки. Наиболее опасны гнойные затеки на тыл предплечья в тыльное межкостно-мышечное пространство или по ходу глубокой ветви лучевого нерва и задних меж­ костных сосудов. Это требует дополнительных разрезов.

12.2.2.3. Задняя межкостно-мышечная флегмона предплечья

В основном флегмона является результатом распространения гнойного процесса из ладонного межкостно-мышечного простран­ ства. Обнаружение такого затека при вскрытии передней межкостномышечной флегмоны требует вскрытия и дренирования тыльного межкостно-мышечного пространства.

Разрез кожи проходит по средней линии разгибательной поверх­ ности предплечья в средней трети. Рассекают фасцию предплечья и общий разгибатель пальцев. Разводят рассеченную мышцу, под кото­ рой может скапливаться гной, распространившийся по ходу клетчат­ ки, сопровождающей глубокую ветвь лучевого нерва и задние меж­ костные сосуды. Рассечение длинного разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, у края локтевой кости позволяет подойти к задней поверхности межкостной мембраны.

Флегмона латерального фасциально-мышечного ложа возникает вто­ рично при распространении гноя по околососудистой и параневротической клетчатке из проксимального и дистального отделов предплечья.

Проекционная линия лучевой артерии проходит от середины лок­ тевого сгиба к шиловидному отростку лучевой кости. Разрез произво­ дят по проекционной линии лучевой артерии. В верхней трети про­ изводят разрез длиной 8—10 см, рассекают кожу, клетчатку, фасцию и обнажают плечелучевую мышцу, которую оттягивают кнаружи, вскрывают флегмону лучевой борозды. В средней и нижней третях флегмону вскрывают в промежутке между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти. Флегмону паравазальной клетчатки (по ходу локтевых сосудов и нерва) вскрывают из разреза вдоль проекции сосуда (линия, проведенная от внутреннего мыщелка плеча к горо­ ховидной косточке). Проникают в локтевой канал через промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем паль­ цев. Полость гнойника обследуют, затеки вскрывают и дренируют.

12.2.3. ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ БЕДРА

Поверхностная фасция бедра выражена слабо, она отделяет слой подкожной жировой клетчатки от собственной фасции бедра.

Собственная (широкая) фасция бедра развита хорошо, она слабее на внутренней поверхности. Широкая фасция, расщепляясь, образу­ ет несколько футляров для т. sartorius, m. tensor fascia latae, m. gracilis, т. rectus femoris. Между поверхностным и глубоким листками в бед­ ренном (скарповском) треугольнике заключена жировая клетчатка.

От широкой фасции отходят перегородки, фасциальные пластин­ ки к бедренной кости, которые вместе с широкой фасцией и бедренной костью образуют три фасциальных футляра (ложа) бедра. В переднем фасциальном ложе, которое ограничено внутренней и наружной пере­ городками, располагается четырехглавая мышца. Внутреннее фасциальное ложе ограничено внутренней и задней фасциальными плас­ тинками, в нем располагаются приводящие и гребенчатая мышцы, сосудисто-нервный пучок бедра. Глубокие флегмоны бедра локализу­ ются в соответствующих фасциальных футлярах (рис. 12.15).

Заднее фасциальное ложе ограничено наружной и задней фасци­ альными перегородками, шероховатой линией бедренной кости и широкой фасцией. В нем заключены сгибатели бедра, седалищный нерв. В верхней и средней третях бедра сгибатели имеют общий фасциальный футляр, а в нижней трети каждая из мышц имеет отде­ льный, собственный футляр.