Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

620 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

12.1.3.3. Особенности дренирования гнойных ран пальцев и кисти

Хирургическая операция при гнойных заболеваниях пальцев и кисти является основой лечения, но методика дренирования и пос­ леоперационного лечения гнойных ран различна.

В качестве дренажей используют перчаточную резину, хлор­ виниловые и полиэтиленовые трубки. Возможности физической антисептики увеличились при дополнении ее биологическими средствами — протеолитическими ферментами, которые, лизируя некротические ткани, способствуют быстрейшему очищению раны от гноя и пораженных тканей.

Общее правило дренирования гнойных очагов — широкий раз­ рез, беспрепятственный отток гноя — в полной мере применимы к дренированию ран пальцев и кисти. В то же время анатомические особенности органа не всегда позволяют произвести широкий разрез, обеспечивающий полноценное дренирование. Это определяет выбор средств и методов дренирования.

Мазевые турунды, особенно при недостаточных разрезах, игра­ ют роль закупоривающей пробки и способствуют задержке гной­ ного отделяемого и, следовательно, прогрессированию воспали­ тельного процесса. Марлевая турунда отрицательно влияет на течение раневого процесса, тем более что осуществляет дренажную функцию только в первые часы после операции. При ее замене пов­ реждаются грануляции, перевязки болезненны. Дренирование ран марлевыми турундами при гнойных заболеваниях пальцев и кисти недопустимо.

Резиновая полоска не прорастает грануляциями, легко и безболез­ ненно удаляется из раны, не требует частой замены, но не обеспечи­ вает быстрого отторжения некротических тканей, исключает возмож­ ность промывания полости гнойника растворами протеолитических ферментов и антисептиков.

При запущенных подкожных и костно-суставных панарициях оправдано применение окончатой дренажной трубки. Она обеспечи­ вает хороший дренаж, позволяет орошать гнойную полость раствора­ ми антисептиков и протеолитических ферментов, что в свою очередь способствует быстрому удалению некротизированных тканей и ско­ рейшему заживлению раны. Окончатый дренаж не требует замены, легко и безболезненно удаляется из раны.

622 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

повторяют. Для выполнения этой манипуляции снимать повязку необязательно. В стационарных условиях можно наладить капельное промывание гнойной полости антисептическими растворами через дренажную трубку. Промывание ран осуществляют в течение 3—5 дней до стихания воспалительных явлений. В дальнейшем необхо­ димость в дренировании отпадает. Окончатую трубку растягивают зажимами Холстеда с обоих концов до выхождения окошечек из раны. На их уровне трубку перерезают ножницами и безболезненно удаляют из раны. После этого накладывают сухую асептическую повязку.

Дренирование сухожильных влагалищ II—IV пальцев можно осу­ ществить из боковых разрезов, не пересекая фиброзных перемычек над суставами на основной, средней фалангах и на уровне головок II—IV пястных костей. Осторожно вскрывают фиброзное и синови­ альное влагалища с обеих сторон, острыми одноили двузубыми крючками разводят края раны. Конец зажима Холстеда проводят с одной стороны на другую над сухожилием, чтобы не повредить его брыжейку, что может привести к некрозу сухожилия. Зажимом захватывают окончатый дренаж и проводят над сухожилием на про­ тивоположную сторону. Таким способом через парные разрезы про­ водят три окончатых дренажа. Во время операции и 2—3 раза в день после операции сухожильное влагалище промывают растворами антисептиков через дренажи.

При начальных формах гнойных тендовагинитов можно исполь­ зовать продольное дренирование сухожильного влагалища пальца из небольших поперечных разрезов у основания ногтевой фаланги и на ладони в зоне проекции проксимального конца влагалища. Через проксимальный разрез производят ревизию каналов червеобразных мышц: обнаружение гноя служит показанием для дополнительного разреза (контрапертуры) на тыльной стороне кисти. Дренирование осуществляют хлорвиниловыми трубками диаметром 1,5—2 мм с множественными боковыми отверстиями. Трубку предварительно насаживают на проводник из тонкой проволоки. Дренаж вводят через проксимальный разрез сухожильного влагалища и продвигают его к дистальному разрезу, выведенную трубку фиксируют зажимом и про­ водник извлекают.

Для продольного дренирования можно использовать мочеточниковые катетеры с боковыми отверстиями (Попкиров С, 1974).

Дренирование при гнойных тендовагинитах I и V пальцев можно осуществить по методике М.И. Лыткина. В дистальной части синови­ альные влагалища I и V пальцев вскрывают по боковой поверхности средних фаланг, а лучевую и локтевую синовиальные сумки вскры­ вают на предплечье. Через проксимальный и дистальный разрезы на глубину 2—3 см вводят дренажные трубки, которые фиксируют швом к коже и по ним осуществляют активное промывание синовиальных влагалищ растворами антисептиков во время операции и многократ­ но в послеоперационном периоде.

При U-образной флегмоне кисти с прорывом гноя в пространство Пирогова дренируют сухожильные влагалища I и V пальцев и про­ странство Пирогова.

Для предупреждения Рубцовых контрактур и анкилозов пальцев и кисти необходимо выполнять физические упражнения, осторожно начиная лечебную гимнастику при стихании острых воспалитель­ ных явлений.

Профилактика панарициев, флегмон кисти заключается, прежде всего, в предупреждении травматизма.

Важно своевременно выявлять и тщательно обрабатывать мелкие травмы непосредственно на местах — в цехах, мастерских, на стройп­ лощадках, полевых станах и др. Для этого необходимо усилить конт­ роль за работой фельдшеров здравпунктов, обеспечить все санитарные посты медикаментами и перевязочными средствами. При повышении заболеваемости ежедневно по окончании работы осматривают руки рабочих для выявления царапин, ссадин, мелких порезов, колотых ран и обрабатывают эти поражения.

Четкое выделение серозно-инфильтративной и гнойной стадии воспалительных процессов кисти должно способствовать более диф­ ференцированному подходу к лечению. Консервативное лечение начальных форм заболеваний позволяет предупредить переход в гнойную стадию. В качестве консервативных средств используют УВЧ терапию, спиртовые ванночки, короткие антибиотико-новокаи- новые блокады, электрофорез трипсина. Применение этих методов в начальной серозно-инфильтративной стадии воспаления способству­ ет быстрому обратному развитию процесса и тем самым предупрежда­ ет переход воспаления в гнойно-некротическую стадию.

624 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

12.2. ГЛУБОКИЕ (СУБФАСЦИАЛЬНЫЕ, МЕЖМЫШЕЧНЫЕ) ФЛЕГМОНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

Глубокие флегмоны конечностей — это гнойное воспаление, рас­ пространяющееся по клетчаточным пространствам — рыхлой жировой клетчатке под фасцией и между мышцами. Такие флегмоны встречают­ ся значительно реже, чем подкожные, они могут быть первичными или вторичными. Глубокие экзогенные (первичные) флегмоны возникают в случаях попадания возбудителя при повреждении кожи и воздей­ ствии внешних агентов (ранения, ожоги, инъекции). Эндогенные (вто­ ричные) глубокие флегмоны развиваются в случаях проникновения возбудителей через кровеносные или лимфатические пути, а также при затеках гноя или прорывах глубоких ограниченных гнойников при остеомиелите, пандактилите, тендовагините, артрите и пр.

Этиология и патогенез. Возбудителями глубоких флегмон чаще бывают стафилококки, реже стрептококки. Встречаются Е. coli, Ps. aeruginosa, анаэробные микроорганизмы. Развитие воспаления мало отличается от развития обычной флегмоны. Сначала отмеча­ ется серозный отек тканей, затем появляется гнойная инфильтра­ ция, которая переходит в гнойное расплавление с некрозом тканей (мышц, фасций, жировой клетчатки). При гистологическом иссле­ довании можно видеть классическую картину гнойного воспаления: отек, инфильтрацию, деструкцию тканей. По краям глубокой флег­ моны выявляется грануляционный вал. При ограничении процесса образуется один или несколько абсцессов.

Клиническая картина. Глубокая флегмона конечностей имеет общие симптомы воспаления: боль, повышение температуры тела, озноб, общую слабость, потерю аппетита, вялость, в ряде случаев при запущенном заболевании — спутанное сознание. Начало заболевания чаще острое, флегмона развивается быстро. Из местных симптомов отмечают отек и напряжение тканей, особенно кожи. Объем конечнос­ ти увеличивается в результате отека и нарушения венозного оттока. Определяются увеличенные лимфатические узлы. Гиперемии кожи, припухлости тканей и флюктуации, как правило, не наблюдается вследствие глубокого расположения флегмоны. Если гнойное воспа­ ление переходит на сухожилия, то нарушается функция конечности.

При поверхностном расположении флегмоны (например, в бедренном треугольнике) можно наблюдать и гиперемию кожи, и припухлость, и флюктуацию, что значительно облегчает диагностику.

Легкая форма глубокой флегмоны развивается и прогрессирует медленно, наблюдается тенденция к ограничению процесса, разви­ тию абсцессов. Гнойный процесс принимает длительное течение. Тяжелая глубокая флегмона развивается бурно, быстро распространя­ ется по конечности, активно прогрессирует. При прогрессировании заболевания появляются лимфангит, лимфаденит, общее состояние больных тяжелое. Особо выделяют деревянистую флегмону с мед­ ленным развитием, вялым течением, плотным (плотности дерева), но малоболезненным инфильтратом. Общие симптомы выражены слабо. Глубокие флегмоны голени переднего и наружного клетчаточных пространств голени чреваты опасностью сдавления сосудов с последующим нарушением кровообращения и некрозом отдельных мышечных групп. Это осложнение глубокой флегмоны объясняется тем, что переднее и наружное ложа ограничены малоподатливыми фасциями и костями преимущественно дистальных отделов голени.

Глубокие флегмоны конечностей следует дифференцировать с острым гематогенным остеомиелитом, а также с глубоким тром­ бофлебитом. Дифференциальная диагностика порой очень трудна. Глубокая флегмона начинается остро и быстро прогрессирует. При глубоком тромбофлебите отмечаются выраженный отек конечности. Данные УЗИ, допплерографии помогают в дифференциальной диа­ гностике, равно как и рентгенологическая картина (через 11/2 — 3 нед после начала заболевания) при остром гематогенном остеомиелите. Иногда при подозрении на глубокую флегмону прибегают к диагнос­ тической пункции.

Лечение. В начале развития глубоких флегмон конечностей (в инфильтративной фазе) применяют консервативное лечение: общую антибиотикотерапию, физиотерапию (УВЧ, токи Бернара), тепло, обеспечи­ вают покой конечности. Если консервативное лечение неэффективно, заболевание прогрессирует и переходит в гнойно-деструктивную фазу, прибегают к хирургическому вмешательству. При глубоких флегмонах конечностей очень важно обеспечить хороший отток гноя. Разрез должен быть достаточно большим, при этом вскрывают все межмы­ шечные перегородки (обычно тупым способом). При невозможности обеспечить адекватное дренирование гнойной полости из одного раз­ реза прибегают к контрапертурам, которые производят параллельно

628 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

фасцию по бороздке между дельтовидной и большой грудной мыш­ цами, фасциальный футляр дельтовидной мышцы отводят кнаружи

ипроникают пальцем в поддельтовидное пространство по направ­ лению к плечевому суставу. Удаляют гной и пальцем обследуют полость, определяют гнойные затеки. Второй разрез производят по заднему краю дельтовидной мышцы в ее верхней половине. Разрез кожи длиной 6-7 см проходит от акромиального отростка книзу до середины мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию дельтовидной мышцы, расслаивают тупым инструментом ее волокна

ивскрывают задневерхний отдел поддельтовидного пространства. Нижненаружный отдел поддельтовидного пространства вскрывают нижнелатеральным разрезом от середины мышцы до места ее при­ крепления. Корнцангом, введенным через передний разрез, выпячи­ вают нижненаружную часть дельтовидной мышцы и рассекают кожу, подкожную клетчатку, дельтовидную фасцию. Мышцу расслаивают по ходу волокон над выпячивающимся концом корнцанга.

Полость гнойника промывают раствором антисептика, осушают и дренируют трубками для оттока гноя и промывания полости раство­ рами антисептиков и протеолитических ферментов.

12.2.1.2.Межмышечные флегмоны плеча

Собственная фасция плеча является продолжением подмышечной фасции на сгибательной и продолжением дельтовидной фасции — на разгибательной поверхности плеча. Фасция в виде хорошо выражен­ ного футляра окружает мышцы плеча. Собственная фасция, межмы­ шечные перегородки и плечевая кость образуют два фасциальных ложа: переднее — для сгибателей и заднее — для разгибателей. Ложе сгибателей служит продолжением подмышечной ямки и в дистальном отделе переходит в локтевую ямку, В нем заключены двуглавая, плечевая и плечелучевая мышцы и сосудисто-нервный пучок плеча, расположенный во внутренней бороздке.

Вложе разгибателей заключены трехглавая мышца, лучевой нерв

иглубокая артерия плеча, которые прилегают непосредственно к плечевой кости и по бороздке лучевого нерва переходят с внутренней стороны плеча на наружную. На 4—5 см выше наружного надмыщелка плеча нерв и артерия проникают через наружную межмышечную перегородку и переходят в локтевую ямку.

Флегмоны плеча могут быть первичными (гематогенными) и вторичными как следствие распространения гнойных процессов из

поддельтовидного пространства, подмышечной или локтевой ямки (по ходу сосудисто-нервных пучков) или развиваются как осложне­ ние гнойного артрита, остеомиелита (параоссальные, параартикулярные флегмоны).

Локализация глубоких флегмон плеча определяется топографией фасциально-клетчаточных пространств (рис. 12.13). Флегмона меди­ ального сосудисто-нервного пучка плеча локализуется во внутренней щели плеча в клетчатке, окружающей плечевую артерию и вены, лок­ тевой и срединный нервы. Возможно развитие флегмоны клетчатки, окружающей лучевой нерв и глубокую артерию плеча, расположенных в борозде лучевого нерва плечевой кости. Глубокие межмышечные флегмоны могут локализоваться в переднем или заднем фасциальномышечном ложе (передняя и задняя флегмоны плеча).

При гнойном локтевом артрите возможно образование передних или задних затеков на плечо, передних, задних и наружных затеков на предплечье.

Рис. 12.13. Локализация глубоких флегмон верхней конечности: а — плечо (поперечный срез): 1 — т. biceps brachii, 2 — т. brachialis, 3 — т. triceps brachii,

4 — флегмона в области сосудисто-нервного пучка плеча, 5 — флегмона в области глубоких сосудов плеча и лучевого нерва, 6 — флегмона в толще трех­ главой мышцы; б — предплечье (поперечный срез): 1 — т. flexor carpi radialis, 2 — т. flexor digito-rum sublimes, 3 — т. flexor carpi ilnaris, 4 — m. flexor digitorum,

profundus, 5 — m. adductor pollicis et m. extensor pollicis longus, 6 — m. extensor carpi radialis brevis, 1 — m. extensor digitorum com-munis, 8 — m. extensor carpi ulnaris,

9 - флегмона в области лучевых сосудов, 10 — флегмона в области межкост­ ных сосудов, 11 - флегмона в области локтевых сосудов

628 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

фасцию по бороздке между дельтовидной и большой грудной мыш­ цами, фасциальный футляр дельтовидной мышцы отводят кнаружи

ипроникают пальцем в поддельтовидное пространство по направ­ лению к плечевому суставу. Удаляют гной и пальцем обследуют полость, определяют гнойные затеки. Второй разрез производят по заднему краю дельтовидной мышцы в ее верхней половине. Разрез кожи длиной 6-7 см проходит от акромиального отростка книзу до середины мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию дельтовидной мышцы, расслаивают тупым инструментом ее волокна

ивскрывают задневерхний отдел поддельтовидного пространства. Нижненаружный отдел поддельтовидного пространства вскрывают нижнелатеральным разрезом от середины мышцы до места ее при­ крепления. Корнцангом, введенным через передний разрез, выпячи­ вают нижненаружную часть дельтовидной мышцы и рассекают кожу, подкожную клетчатку, дельтовидную фасцию. Мышцу расслаивают по ходу волокон над выпячивающимся концом корнцанга.

Полость гнойника промывают раствором антисептика, осушают и дренируют трубками для оттока гноя и промывания полости раство­ рами антисептиков и протеолитических ферментов.

12.2.1.2.Межмышечные флегмоны плеча

Собственная фасция плеча является продолжением подмышечной фасции на сгибательной и продолжением дельтовидной фасции — на разгибательной поверхности плеча. Фасция в виде хорошо выражен­ ного футляра окружает мышцы плеча. Собственная фасция, межмы­ шечные перегородки и плечевая кость образуют два фасциальных ложа: переднее — для сгибателей и заднее — для разгибателей. Ложе сгибателей служит продолжением подмышечной ямки и в дистальном отделе переходит в локтевую ямку. В нем заключены двуглавая, плечевая и плечелучевая мышцы и сосудисто-нервный пучок плеча, расположенный во внутренней бороздке.

Вложе разгибателей заключены трехглавая мышца, лучевой нерв

иглубокая артерия плеча, которые прилегают непосредственно к плечевой кости и по бороздке лучевого нерва переходят с внутренней стороны плеча на наружную. На 4—5 см выше наружного надмыщелка плеча нерв и артерия проникают через наружную межмышечную перегородку и переходят в локтевую ямку.

Флегмоны плеча могут быть первичными (гематогенными) и вторичными как следствие распространения гнойных процессов из

поддельтовидного пространства, подмышечной или локтевой ямки (по ходу сосудисто-нервных пучков) или развиваются как осложне­ ние гнойного артрита, остеомиелита (параоссальные, параартикулярные флегмоны).

Локализация глубоких флегмон плеча определяется топографией фасциально-клетчаточных пространств (рис. 12.13). Флегмона меди­ ального сосудисто-нервного пучка плеча локализуется во внутренней щели плеча в клетчатке, окружающей плечевую артерию и вены, лок­ тевой и срединный нервы. Возможно развитие флегмоны клетчатки, окружающей лучевой нерв и глубокую артерию плеча, расположенных в борозде лучевого нерва плечевой кости. Глубокие межмышечные флегмоны могут локализоваться в переднем или заднем фасциальномышечном ложе (передняя и задняя флегмоны плеча).

При гнойном локтевом артрите возможно образование передних или задних затеков на плечо, передних, задних и наружных затеков на предплечье.

Рис. 12.13. Локализация глубоких флегмон верхней конечности: а — плечо (поперечный срез): 1 — т. biceps brachii, 2 — т. brachialis, 3 — т. triceps brachii,

4 — флегмона в области сосудисто-нервного пучка плеча, 5 — флегмона в области глубоких сосудов плеча и лучевого нерва, 6 — флегмона в толще трех­ главой мышцы; б — предплечье (поперечный срез): 1 — т. flexor carpi radialis, 2 — т. flexor digito-rum sublimes, 3 — т. flexor carpi ilnaris, 4 — m. flexor digitorum,

profundus, 5 — m. adductor pollicis et m. extensor pollicis longus, 6 — m. extensor carpi radialis brevis, 1 — m. extensor digitorum com-munis, 8 — m. extensor carpi ulnaris,

9 — флегмона в области лучевых сосудов, 10 — флегмона в области межкост­ ных сосудов, 11 — флегмона в области локтевых сосудов