Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

610 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Рис. 12.7. Операции при паронихии (а, б, в), разрезы при эпонинихии (г) и паронихии, распространившейся под ногтевую пластинку (д)

Лишь при полном отслоении гноем ногтевой пластинки ее удаляют, чтобы обеспечить полное опорожнение очага и подвести непосред­ ственно к нему антибактериальные препараты.

При формировании гнойника под центральной частью ногтевой пластинки, как бывает при нагноении подногтевой гематомы, ноготь не удаляют, а трепанируют ногтевую пластинку непосредственно над скоплением гноя. Для этого лезвием скальпеля под острым углом постепенно срезают слои ногтевой пластинки, до вскрытия гной­ ного очага. Отверстие расширяют до размеров гнойника, но ложе не выскабливают из-за опасности повреждения ногтевой фаланги. При локализации гнойника у свободного края ногтя (чаще при нагноении вокруг занозы) производят клиновидное иссечение края ногтевой пластинки остроконечными ножницами. Одну браншу подводят под ноготь и рассекают ногтевую пластинку. Вторым разрезом аналогич­ ным образом в виде клина иссекают часть ногтя.

Для удаления ногтя используют остроконечные ножницы, ногте­ вую пластинку рассекают по средней линии вдоль на всю длину. Для этого одну браншу остроконечных ножниц вводят между ногтевой пластинкой и ложем ногтя, другую располагают сверху. Каждую из образовавшихся половин фиксируют зажимом Кохера и выворачи­ вающим движением к средней линии пальца удаляют сначала одну, а потом другую половину ногтевой пластинки. На ногтевое ложе после промывания раствором антисептиков накладывают повязку с анти­ септической мазью на водорастворимой основе.

612 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Гнойные тендовагиниты. При гнойных тендовагинитах запоздалая операция ведет к прогрессированию некроза. Сдавление воспали­ тельным выпотом брыжейки сухожилия с последующим тромбообразованием в питающих сухожилие сосудах, как правило, приводит к некрозу сухожилия. Только ранним вскрытием сухожильного влагалища можно предупредить его омертвение. Трудности лечения тендовагинитов состоят в том, что даже при своевременно произве­ денной, но технически неправильно выполненной операции может произойти выпадение сухожилия из его влагалища. В таких усло­ виях сухожилие, лишенное кровоснабжения, быстро подвергается мацерации, высыханию и некрозу.

Во время операции не следует ограничиваться эвакуацией излив­ шегося из раны гноя. Во всех случаях, когда нельзя исключить сухо­ жильный панариций, необходимо провести тщательную ревизию сухожильного влагалища. Напряженное, флюктурирующее сухожиль­ ное влагалище указывает на острый тендовагинит, уточнить диагноз в сомнительных случаях помогает пункция влагалища: получение гноя свидетельствует о гнойном тендовагините.

Точка для пункции сухожильного влагалища находится на середине ладонной поверхности основной фаланги. Используют тонкую иглу и шприц с хорошо пригнанным поршнем. Иглу устанавливают под углом 45-50 °С, прокалывают кожу, которая оказывает определенное сопро­ тивление, и, осторожно проводя иглу, прокалывают фиброзное влага­ лище, которое тоже создает умеренное сопротивление. Появление экс­ судата, капли гноя свидетельствуют о гнойном тендовагините. Пункция не всегда удается, поэтому отрицательный результат при соответствую­ щей клинической картине не исключает диагноза. При вскрытии влага­ лища выделяется немного гноя, но ликвидируется напряжение тканей, т.е. создаются условия для благоприятного течения воспалительного процесса. Не следует торопиться с иссечением набухшего сухожилия, необходимо дождаться появления четкой демаркации, так как прок­ симальный конец сухожилия, сократившийся после его пересечения, может служить источником распространения инфекции на кисть.

При сухожильных панарициях предложено много доступов, кото­ рые различаются видом рассечения тканей, протяженностью и лока­ лизацией (рис. 12.9). Сухожильные панариции вскрывают чаще всего линейными разрезами по боковым поверхностям фаланг. Существуют некоторые разновидности этих разрезов. Так, Р. Клапп применял пар­ ные боковые разрезы всех трех фаланг пальцев и два парных разреза

614 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

При любом методе (A. Kanavel, M. Iselin, В.Ф. Войно-Ясенецкий) после рассечения кожи и клетчатки остроконечными крючками рас­ ширяют рану и обнажают фиброзное влагалище, которое рассекают по длине кожного разреза.

Гнойный тендобурсит локтевой и лучевой синовиальных сумок опа­ сен в связи с возможностью распространения процесса на предплечье.

Дистальный конец лучевой синовиальной сумки вскрывают после рассечения кожи и подкожной клетчатки двумя переднебоковыми разрезами в области основной фаланги I пальца, а проксимальный конец синовиальной сумки вскрывают в нижней части предплечья. Разрез начинают на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости и ведут по переднебоковому краю предплечья проксимально на 8 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции сухожилие плечелучевой мышцы тупыми крючками оттягивают кнаружи, а сосу­ дистый пучок — кнутри. Обнажают наружный край длинного сгиба­ теля пальца, отодвигая его, проникают в клетчаточное пространство Пирогова, откуда, как правило, изливается гной. Операцию закан­ чивают наложением контрапертуры с последующим дренированием ран с обеих сторон. С этой целью производят разрез длиной 6 см в дистальной части предплечья по выступающему краю локтевой кости. По квадратному пронатору к локтевой стороне проводят корнцанг. Захватив инструментом дренажную трубку, извлекают ее по образо­ вавшемуся каналу, оставив концы дренажа с обеих сторон предпле­ чья. При отсутствии гноя в пространстве Пирогова следует нащупать пальцем слепой конец лучевой сумки и вскрыть ее. После операции конечность иммобилизуют съемной гипсовой лонгетой.

При гнойном тендобурсите локтевой синовиальной сумки сухо­ жильное влагалище в его дистальной части вскрывают после рассе­ чения кожи и подкожной клетчатки переднебоковых поверхностей основной фаланги V пальца. На ладони локтевую синовиальную сумку вскрывают разрезом кожи и клетчатки по всей длине наруж­ ного края гипотенара с перевязкой и пересечением в некоторых слу­ чаях поверхностной ладонной артериальной дуги. После рассечения апоневроза рану раздвигают тупыми крючками и находят напряжен­ ную синовиальную сумку, ее вскрывают, освобождают от гноя, рану дренируют.

Лучевую синовиальную сумку вскрывают по Канавелу по внутреннебоковой поверхности I пальца, не пересекая складку между I и II пальцами, разрез продолжают до проксимального конца тенара. При

гнойных затеках в пространство Пирогова его вскрывают разрезом с лучевой стороны на уровне нижней трети предплечья.

При гнойных тендовагинитах V пальца дистальный конец сухо­ жильного влагалища вскрывают линейным разрезом по наружнобоковой поверхности средней и основной фаланг. Область гипотенара вскрывается на всем протяжении. При прорыве гноя в пространство Пирогова разрез продолжают на предплечье.

Так называемую перекрестную флегмону, которая представляет собой одновременно воспаление локтевой и лучевой синовиальных сумок, вскрывают разрезами, применяемыми при поражении соот­ ветствующих сухожильных влагалищ и синовиальных сумок.

Костный и суставной панариций. При суставных панарициях на тыльной поверхности пальца проводят два параллельных боковых раз­ реза, которыми вскрывают сумку сустава с двух сторон. После промы­ вания сустава антисептическими растворами его дренируют. В зави­ симости от степени вовлечения в процесс хрящевой и костной ткани ее экономно резецируют. В послеоперационном периоде обязательна иммобилизация пальца гипсовой лонгетой до полной ликвидации ост­ рых воспалительных явлений. В дальнейшем для профилактики тугоподвижности сустава наряду с регулярными перевязками применяют лечебную гимнастику и различные физиотерапевтические процедуры.

При костном панариции ногтевой фаланги делают такие же разрезы, как при подкожных панарициях концевых фаланг пальцев, чаще всего дугообразные. При вовлечении в процесс средней и основной фаланг доступ к кости осуществляется линейно-боковыми разрезами.

При резекции фаланги необходимо стремиться к максимальному сохранению кости, так как в последующем возможна регенерация фаланги из сохранившейся части. При резекции кости нецелесооб­ разно пользоваться кусачками, так как они раздавливают кость и по образовавшимся трещинам воспалительный процесс распространя­ ется на оставшуюся часть кости. Кусачками удаляют костные шипы компактной кости. Резецировать кость в пределах здоровых тканей следует специальной пилой или пилой Джильи. При центральном расположении секвестра операцией выбора следует считать выскаб­ ливание пораженной кости острой ложечкой. На месте образовавше­ гося дефекта в дальнейшем возможна регенерация кости.

Вмешательство на кости пальца во всех случаях заканчивают наложением иммобилизующей шины до полной ликвидации острого воспалительного процесса и появления грануляционной ткани.

616 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Пандактилит относится к заболеваниям, при которых вынуждены прибегать к ампутации пальцев. Исключение составляет I палец — в любом случае необходимо попытаться избежать его вычленения. Даже при отсутствии подвижности в суставах I пальца сохраняется его важ­ нейшая функция — противопоставление другим пальцам кисти, одна­ ко экзартикуляцию II—V пальцев следует делать лишь тогда, когда не остается надежды на их минимальную функциональную пригодность. Широкие дренирующие разрезы тканей с последующим применением протеолитических ферментов и антибиотиков, регулярные санирую­ щие перевязки в сочетании с иммобилизацией кисти на период ост­ рых воспалительных явлений, экономная резекция костей и хрящей способствуют успешному лечению пандактилита. При операции необ­ ходимо раскрыть и дренировать все карманы и затеки. Энергичный некролиз, достигаемый применением протеолитических ферментов, создает возможность быстрого очищения гнойных ран с последую­ щим гранулированием и эпителизацией. В период появления зрелой грануляционной ткани необходимо проводить физиотерапевтичес­ кое лечение. Комплекс таких мероприятий создает предпосылки для сохранения пальца и, возможно, его функции. Потерявший подвиж­ ность сморщенный рубцами палец можно удалить и позже, если он будет служить помехой.

Если пандактилит сопровождается прорывом гноя на тыльную или ладонную поверхность кисти, необходимо дренирующими раз­ резами вскрыть гнойные затеки в фасциально-клетчаточные про­ странства кисти.

12.1.3.2. Хирургические вмешательства при флегмонах кисти

Локализация флегмон кисти и пути распространения гнойных процессов представлены на рис. 12.3. Флегмоны тыльной поверх­ ности кисти, как поверхностные (подкожные), так и глубокие (подсухожильные), вскрывают линейными разрезами в месте наиболее выраженной припухлости, гиперемии и флюктуации. Линия разреза должна проходить в стороне от проекции сухожилий разгибателей, чтобы не возникло сращений кожи и сухожилия. В противном случае рубцы, спаянные с сухожилиями разгибателей, значительно огра­ ничат их функцию. В зависимости от локализации воспалительного процесса предложено несколько видов оперативного вмешательства (рис. 12.10). Поверхностные флегмоны срединного ладонного про­ странства вскрывают разрезом в центральной части ладони по ее

средней линии. Рассекают кожу и апоневроз, который, как правило, отечный и тусклый. Резко измененный, некротизированный апонев­ роз необходимо иссечь в пределах здоровых тканей.

Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожильные) вскрывают аналогичным образом. После рассечения ладонного апоневроза манипуляции необходимо осуществлять тупым путем, опасаясь повреждения ладонных артериальных дуг. При необ­ ходимости можно прибегнуть к перевязке сосудов. Трубчатые дренажи проводят в поперечном направлении ладони через контрапертуры.

Рис. 12.10. Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон ладони, а — флег­ моны тенара и срединного ладонного пространства: 1 - разрез по Iselin, 2 — по Канавелу, 3, 4 - по Войно-Ясенецкому; б — флегмона срединного ладонного пространства: 1 — разрез по Iselin, 2 — по Пику (пунктиром обозначена проекция пространства на коже ладони); в — раз­ рез по Канавелу (пунктиром обозначен разрез для вскрытия флегмоны, распро­ странившейся на предплечье)

618 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

При флегмонах срединного ладонного пространства, осложненных прорывом гноя на предплечье через карпальные каналы, A. Kanavel рекомендует зигзагообразный разрез, который позволяет не только дренировать гнойные затеки в срединном ладонном пространстве, но и эвакуировать гной из пространства Пирогова после рассечения ладонной поперечной связки запястья.

Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства гипотенара вскрывают линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюк­ туации и гиперемии. Гнойно-некротическую полость после опорож­ нения дренируют тонкой трубкой.

При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться пов­ реждения ветви срединного нерва, пересечение которой значи­ тельно ограничит функцию кисти. М. Iselin рекомендует с этой целью применять разрез длиной 3-4 см, проходящий по первой межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки тупым путем осторожно проникают по межкостной мышце в простран­ ство тенара, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функционально выгодном положении с некоторым отведением I пальца. Эвакуация гнойного содержимого при разрезе Iselin вполне удовлетворительная. К недостаткам метода следует отнес­ ти образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим ограничением функции кисти из-за нарушения отведения I пальца.

По Kanavel флегмону тенара вскрывают разрезом, проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони. Протяженность разреза зависит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно нижняя граница разреза на 2—3 см не доходит до дистальной кожной складки запястья. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляции осуществляются тупым путем. Осторожно проникая пальцем в глубину к мышце, приводящей I палец кисти, ликвидиру­ ют все гнойные затеки и карманы. Флегмону можно вскрыть и с тыль­ ной поверхности кисти из-за опасности повреждения лучевой артерии. A. Kanavel предложил проводить разрез в непосредственной близости от I пястной кости. Осторожно расслаивая межкостную мышцу, про­ никают к мышце, приводящей I палец кисти, и опорожняют гнойную полость. Эвакуация гнойного содержимого при тыльных доступах несколько ограничена из-за препятствия, которое создают мышцы первого межкостного промежутка.