Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

600 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

«Подрытый» гноем край ногтевой пластинки теряет связь с ногтевым ложем. Дальнейшее скопление гноя под ногтевой пластинкой отслаи­ вает ее на всем протяжении, т.е. возникает подногтевой панариций.

В большинстве случаев при паронихии гнойный экссудат скапли­ вается в толще кожи валика, приподнимает и значительно истончает эпонихию. Иногда происходит самопроизвольное вскрытие гнойни­ ка. Состояние больного при этом улучшается, боли в пальце стихают. Это обстоятельство дает повод к задержке оперативного вмешатель­ ства. Несмотря на некоторое улучшение (стихание боли, уменьшение гиперемии и отека тканей), иногда с начавшейся эпителизацией раны, воспалительный процесс продолжается. При надавливании на околоногтевой валик появляется капелька гноя. Если по-прежне­ му продолжают консервативную терапию, заболевание принимает затяжное течение.

Подногтевой панариций. Диагностика заболевания не представляет больших трудностей. Воспалительный экссудат скапливается под ног­ тевой пластинкой, отслаивая ее от ногтевого ложа на всем протяжении или в отдельном участке (см. рис. 12.2). Накапливаясь под пластинкой, гнойный экссудат несколько приподнимает ее. При пальпации отмеча­ ется зыбление ногтевой пластинки. Ее фиксация к ложу утрачивается, остается лишь прикрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса. Под всей ногтевой пластинкой или на небольшой зоне дистальной, прок­ симальной или боковой части ногтевого ложа видно скопление гноя.

Отек и гиперемия кожи при подногтевых панарициях не выражены. Основным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в ногтевой фаланге. Интенсивность боли усиливается по мере развития воспалительного процесса. Пальпация или перкуссия ногтевой пластин­ ки болезненна. Полная «секвестрация» или удаление ногтевой пластин­ ки оперативным путем создают предпосылки к выздоровлению. Полная регенерация ногтя наступает вслед за эпителизацией раны через 4 мес.

Суставной панариций. Заболевание возникает после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Микроорганизмы по раневому каналу легко проникают в суставную щель с развитием инфекции и прогрессированием патологического процесса. Сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в пораженном суставе. Отмечается местное повышение температуры. Отек и гиперемия

тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца, при пункции сустава получают небольшое количество мутной жидкости.

При вовлечении в воспалительный процесс связочного, хрящевого

икостного аппарата пальца возникают патологическая подвижность

иощущение крепитации шероховатых суставных поверхностей. Такая «разболтанность» сустава свидетельствует о значительном изменении костно-хрящевого аппарата пальца, боли в серозной фазе воспаления интенсивные, лишают больного покоя, значительно снижают трудоспо­ собность. После операции (вскрытие и освобождение сустава от воспа­ лительного экссудата) боли стихают. Аналогичная картина наблюдается при самопроизвольном вскрытии эмпиемы, когда опорожнение сустава от гноя происходит через образовавшийся свищ. В этих условиях даже при патологической подвижности и крепитации узурированных сустав­ ных поверхностей боли ослабевает, поэтому больные с трудом соглаша­ ются на радикальное оперативное вмешательство.

Наряду с первичным воспалением суставов крайне редко встреча­ ются вторичные (метастатические) суставные панариции с аналогич­ ными клиническими признаками.

Костный панариций развивается, как правило, при переходе пато­ логического процесса с мягких тканей пальца на кость, в основном в результате запущенного или нерадикально излеченного подкожного панариция. Если операция не обеспечила достаточного оттока гной­ ного отделяемого (малые «экономные» разрезы), то создаются пред­ посылки для распространения инфекции в глубину, на кость фаланги пальца. В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным мнимым улучшением, уменьшением отека и боли выздоровления не наступает. Напротив, возникшая грануляционная ткань становится серой, тусклой. Боли в пальце тупые, постоянные. Отмечается скудное гнойное отделяемое из раны, иногда с мелкими костными секвестрами. Фаланга булавовидно утолщается, ее пальпа­ ция становится болезненной. Функция кисти значительно снижается.

На рентгенограммах пальца в 1-ю неделю заболевания не удает­ ся выявить четких признаков деструкции кости. Рентгенологические изменения кости определяются лишь к концу 2-й — началу 3-й недели. Это обстоятельство не должно служить основанием для промедления с радикальным вмешательством, во время которого необходимо провести тщательную ревизию кости и удалить все ткани, поддерживающие вос­ палительный процесс. Операцию следует производить, не дожидаясь явных деструктивных изменений, определяемых рентгенологически.

602 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Сухожильный панариций. Подкожный панариций иногда становится причиной тендовагинитов. Если проводимая терапия не создала усло­ вий для успешной ликвидации воспаления, то появляются условия для распространения инфекции на глубже расположенные ткани, прежде всего на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев (рис. 12.2). Сухожилия разгибателей более устойчивы к инфекции и, как правило, не вовлекаются в воспалительный процесс. Ухудшение обще­ го состояния, появление дергающих, пульсирующих болей по всему пальцу, равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд — симптомы сухожильного панариция. Палец приобретает вид сосиски. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожи­ лий сгибателей вызывает резкую боль. Пораженный палец находится в состоянии легкого сгибания. Попытка разгибания пальца приводит к резкому усилению боли, а сгибание значительно снижает ее остро­ ту. Этот симптом является одним из кардинальных при сухожильном панариции. Промедление с операцией при тендовагинитах крайне опасно. Сухожилие, лишенное кровоснабжения вследствие сдавления сосудов мезотенона экссудатом, быстро погибает. Поздно проведен­ ное вмешательство приведет к ликвидации воспалительного очага, но сгибательная функция пальца будет безвозвратно потеряна. Надежда на восстановление движений пальца в этих случаях, как правило, не оправдывается. Из раны долго «выгнаиваются» секвестрированные участки сухожилия. Для ускорения заживления раны приходится при­ бегать к удалению серого, тусклого, безжизненного сухожилия.

Пандактилит. Это гнойное воспаление всех тканей пальца. При пандактилите нет преобладания какой-либо формы острого воспа­ ления из перечисленных выше. Клиническая картина заболевания представляет собой совокупность всех видов гнойного поражения пальца. Пандактилит протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным и подмы­ шечным лимфаденитом. В периферической крови выражены измене­ ния, свойственные острому гнойному воспалению.

Заболевание развивается постепенно в результате вирулентной инфекции, внедрившейся в ткани пальца при ранении. Наиболее благоприятные условия для возникновения и прогрессирования вос­ палительного процесса складываются при узком, длинном раневом канале, который может образоваться при травме, нанесенной тонким, острым колющим предметом. Возможно возникновение пандактилита и из простых форм панариция.

Боли постепенно усиливаются, становятся интенсивными, мучи­ тельными, распирающими. Отечный палец становится сине-багро­ вым. Воспалительный процесс развивается по типу влажного или сухого некроза. Из свищей или послеоперационных ран отходит скудное отделяемое. Пальпация пальца во всех отделах болезненна. Грануляции серые, безжизненные. Попытка двигать пальцем вызыва­ ет резкое усиление боли.

Только немедленное оперативное вмешательство с последующей активной, целенаправленной и комплексной терапией способно оста­ новить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.

Нередко, особенно при пандактилите II—V пальцев, для пред­ отвращения генерализации инфекции и быстрой ликвидации гной­ ного процесса при безуспешности других видов терапии операцией выбора является экзартикуляция пальца.

При пандактилите I пальца не следует торопиться с этой опера­ цией, так как, даже потеряв сгибательно-разгибательные движения, этот палец сохраняет весьма важные функции противостояния и захвата, без которых значительно ограничивается практическая деятельность человека.

12.1.2. ФЛЕГМОНЫ КИСТИ

Симптомы диффузного гнойного поражения клетчаточных про­ странств кисти зависят от локализации. К местным признакам воспа­ лительного процесса относятся отек и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, повышение местной температуры, болезненность при пальпации. Локализация флегмон кисти представлена на рис. 12.3.

Флегмоны возвышения I пальца сопровождаются резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, заметное ограничение подвижности I пальца, сглаженность ладонной кожной складки указывают на вос­ паление жировой клетчатки этой зоны. Гнойный экссудат нередко распространяется по краю первой межкостной мышцы на дорсаль­ ную поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное расплавление соединительной перегородки, разделяющей щель тенара

исрединное ладонное пространство, с инфицированием последнего

иобразованием гнойно-некротического процесса в срединной ладон­ ной впадине.

604 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Рис. 12.3. Локализация флегмон на ладонной и тыльной поверхностях кисти.

1 — подкожная флегмона; 2 — ладонная надсухожильная флегмона; 3 — подсухожильная флегмона; 4 — флегмона тенара; 5 — флегмона гипотенара; 6 — под­ кожная флегмона тыла кисти; 7 — подфасциальная флегмона тыла кисти

Флегмоны возвышения V пальца не сопровождаются выраженной интоксикацией. Отмечаются умеренно выраженный отек, гипере­ мия и напряжение тканей, болезненность при пальпации. Движения V пальца приводят к усилению боли.

Комиссуральная флегмона локализуется в дистальной части ладо­ ни. Входными воротами инфекции являются трещины грубой, омозолелой кожи в области пястно-фаланговых сочленений ладони (другое название таких флегмон — мозольный абсцесс, намин). Воспалительный очаг формируется, как правило, в комиссуральных пространствах II—IV пальцев. Флегмоны сопровождаются значитель­ ными болями и отеком дистальной части обеих поверхностей кисти. Пальцы по соседству с гнойным очагом несколько разведены и согну­ ты в межфаланговых суставах, разгибание болезненно из-за натяже­ ния воспаленного ладонного апоневроза. Возможно непосредственное распространение гноя через овальные щели апоневроза с ладонной на тыльную поверхность кисти (рис. 12.4). Кроме того, возможно вовле­ чение сухожилия глубокого сгибателя пальца, находящегося в непос­ редственной близости от гнойно-некротического очага. Инфекция может распространяться и в проксимальном направлении по каналам червеобразных мышц (рис. 12.5). В этих случаях к основному очагу присоединяется воспаление срединного ладонного пространства.

606 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Флегмона срединного ладонного пространства. Клинически очень трудно дифференцировать подапоневротическую и подсухожильную флегмоны. О локализации и распространении гнойного экссудата можно правильно судить лишь во время оперативного вмешатель­ ства, поэтому целесообразно называть гнойно-воспалительные очаги в центральной части ладони флегмонами срединного ладонного пространства. При этом центральная часть ладони выбухает. Кожа со сглаженной складчатостью напряжена, флюктуацию определить не удается. При пальпации очага воспаления возникает сильная боль. Значительно выражен отек тыла кисти; II-V пальцы несколько согну­ ты в межфаланговых суставах. Попытка их активного или пассивного разгибания приводит к усилению болей. Запоздалое и нерациональ­ ное лечение флегмоны срединного ладонного пространства осложня­ ется прорывом гноя в щель тенара, на предплечье, на тыл кисти. Эти осложнения усугубляют и без того довольно тяжелое течение флегмо­ ны срединного ладонного пространства.

Перекрестная, или U-образная, флегмона является наиболее тяже­ лой формой гнойного воспаления кисти. Это совместное поражение локтевой и лучевой синовиальных сумок. Заболевание является след­ ствием гнойного тендовагинита I или V пальца. При способствующих инфекции условиях происходит распространение гнойного экссудата на синовиальную сумку лучевой или локтевой стороны кисти. Прорыв и быстрое распространение гноя облегчаются в случаях прямого сообще­ ния сумок в пястном канале. Клинические наблюдения показывают, что чаще причиной перекрестных флегмон служит лучевой тенобурсит.

U-образные флегмоны сопровождаются выраженной интоксикаци­ ей. Кисть отечна, сине-багрового цвета, ее пальпация крайне болез­ ненна. Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения в них отсутствуют, попытка к пассивному разгибанию значительно усиливает боль. Пальпаторная болезненность наиболее выражена в зоне проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в проксимальной части кисти, т.е. в месте расположения слепых концов локтевой и луче­ вой синовиальных сумок. При прорыве гноя в пространство Пирогова появляются разлитая болезненность и отек в дистальной части пред­ плечья. Опасность U-образных флегмон заключается и в том, что гнойно-воспалительный процесс может поражать все фасциальноклетчаточные пространства кисти: срединное ладонное пространство при прорыве гноя из локтевой или лучевой синовиальных сумок, щель тенара или гипотенара при гнойных тенобурситах I или V пальца.

В последующем гной по каналам червеобразных мышц переходит на тыльную поверхность кисти, образуя здесь обширный гнойнонекротический очаг.

Даже при самом благоприятном течении U-образных флегмон в отдаленном послеоперационном периоде функция кисти оказывается значительно сниженной, поэтому крайне важны радикальное раннее оперативное вмешательство и рациональное ведение послеоперацион­ ного периода с включением физиотерапевтических процедур и средств, направленных на предупреждение тугоподвижности пальцев.

Подкожная флегмона тыльной поверхности кисти относится к более легким формам гнойного воспаления кисти. Отек и гиперемия тканей разлитые, границы гнойного очага установить трудно. Путем тщательной пальпации тканей можно получить представление об очаге гнойного размягчения клетчатки.

Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти воз­ никают в результате попадания инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах. В сравнении с предыдущим видом воспаления про­ явления подапоневротической флегмоны более четкие. Определяется плотный инфильтрат с отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти. Подкожная и подапоневротическая флегмоны, как правило, развиваются после повреждения и инфицирования кожных покровов тыла кисти. Реже наблюдают вторичную флегмону — распростране­ ние процесса с ладонной поверхности кисти.

12.1.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИСТИ

Для оперативных вмешательств на кисти и пальцах, учитывая тонкое анатомическое строение и функциональные особенности органа, следует использовать остроконечные глазные скальпели и ножницы, пинцеты с тонкими браншами, малые кожные крючки, мягкие иглодержатели и др. Это позволяет производить разрезы необходимого размера, удобно манипулировать в ране, бережно относиться к жизнеспособным тканям, полностью удалять некротизированные ткани. Для спокойного и бескровного выполнения операции, хорошего осмотра тканей, полной некрэктомии следует наложить жгут на основание пальца (резиновую трубку накладыва­ ют на основание пальца и фиксируют ее зажимом, как при анестезии по Оберсту—Лукашевичу).

608 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Предложено множество различных оперативных доступов и разре­ зов при гнойных заболеваниях пальцев и кисти. Это вызвано стремле­ нием найти наименее травматичный, максимально щадящий доступ, который обеспечивал бы достаточно полную некрэктомию и хорошую эвакуацию гнойного отделяемого.

Несмотря на разнообразие и некоторые непринципиальные разли­ чия, все методы имеют целью снять напряжение, отечность воспален­ ных тканей, создать отток гнойного отделяемого и улучшить поступ­ ление антибактериальных препаратов непосредственно к гнойному очагу. Вскрытие гнойного очага приводит к спадению отека окружаю­ щих тканей и тем самым предупреждает возникновение сухих некро­ зов подкожной клетчатки.

12.1.3.1. Хирургическое лечение гнойных заболеваний пальцев

При хирургическом лечении гнойных заболеваний пальцев В.Ф. Войно-Ясенецкий наиболее рациональным считал срединное рас­ сечение тканей. По мнению автора, разрез должен доходить до кости, при этом следует «направить нож из этого разреза вправо и влево парал­ лельно поверхности кожи и перерезать поперек те фиброзные пучки, которые повинны в напряжении тканей». Метод применяют лишь при запущенных гнойно-некротических процессах, пандактилитах, когда функциональная пригодность пальца в будущем весьма сомнительна, а ликвидация гнойных затеков требует широкого рассечения ткани.

Подкожный панариций. Линейно-боковые разрезы, предложенные Р. Клаппом при нагноительных процессах в области средней и основ­ ной фаланг, наиболее физиологичны, хотя и не исключают опасности повреждения сосудисто-нервного пучка пальца (рис. 12.6). Раны, обра­ зующиеся при боковых разрезах, достаточно хорошо дренируются и, как правило, заживают с образованием тонкого линейного рубца, не ограничивающего движения пальца. Через рекомендуемые Р. Клаппом парные линейно-боковые разрезы пальцев можно проводить сквоз­ ные дренажи над фиброзным влагалищем, что обеспечивает хороший дренирующий эффект и позволяет промывать рану растворами протеолитических ферментов и антибактериальных препаратов. Дренажи оставляют лишь на несколько дней, так как их длительное пребывание приводит к образованию грубых рубцов. В дальнейшем на фоне Рубцовых изменений тканей ликвидируется острый воспалительный процесс, но надолго нарушается функция пальца.

12.1. Гнойные заболевания кисти

При панарициях ногтевой фаланги наиболее полно удов­ летворяет требованиям гнойной хирургии дугообразный (клюшкообразный) разрез. Он позво­ ляет создать достаточный отток гнойного отделяемого, в после­ дующем не нарушает тактильной чувствительности. Рубцы после заживления раны, как правило, тонкие, эластичные, функция пальца не нарушается.

Кожный панариций. Лечение кожного панариция не представ­ ляет трудностей. Оперативное пособие сводится к рассечению отслоенного выпотом эпидермального пузыря. Необходимо иссечь отслоенный эпидермис на всем протяжении, не оставляя карманов, так как это может слу­

жить источником распространения воспалительного процесса. После иссечения пузыря следует провести тщательную ревизию раневой поверхности. Если обнаружен свищевой ход, идущий в глубину, то необходимо вскрыть запонкообразный подкожный панариций.

Паронихия. Подногтевой панариций. При паронихии в зависи­ мости от локализации гнойного фокуса применяют клиновидные, П-образные, парные боковые разрезы тыльной поверхности ногтевой фаланги (рис. 12.7). Если имеется распространение гноя под ногтевую пластинку не на всем протяжении, а только в боковом или дистальном отделах, то одновременно со вскрытием паронихии необходимо резе­ цировать лишь отслоенный гноем край ногтя вплоть до зоны его про­ чной фиксации к ложу. При этом не следует выскабливать ногтевое ложе из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя. Удаление ногтевой пластинки оставляет ногтевое ложе незащищенным, поэто­ му болезненность при постоянном травмировании надолго ограничи­ вает трудоспособность больных.

При локализованных формах подногтевого панариция целесо­ образно ограничиваться резекцией ногтевой пластинки (рис. 12.8).