ZABOLEVANIYa_VEK

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК

Разнообразные и многочисленные поражения век уже в силу своей частоты имеют для практического врача большое значение. В общей структуре заболеваний органа зрения в детском возрасте патология век составляет около 10%. 

     Особенности анатомического строения век определяют возможность лёгкого распространения на веках кровоизлияний, воздуха, жидкости.

     Геморрагии век чаще бывают подкожными, чем внутрикожными, и возникают вследствие: сильного сдавления грудной клетки (например, травма); у больных коклюшем, гемофилией; после рвоты; при гипертонической болезни. Как правило, геморрагии лечению не подлежат, так как быстро и бесследно рассасываются.

     Подкожная эмфизема век возникает при повреждении костной стенки носа; внутренней стенки орбиты; лобной пазухи и связана с проникновением воздуха в толщу век, а нередко и ретробульбарно (ретробульбарная эмфизема). При подкожной эмфиземе наблюдается припухлость век, сужение глазной щели; при пальпации ощущается крепитация. Для ретробульбарной эмфиземы характерен экзофтальм; иногда, ограничение подвижности глаза; крепитация при отдавливании глаза кзади. При подкожной эмфиземе необходимо произвести рентгенографию орбиты и придаточных полостей носа; направить больного на консультацию к отоларингологу. Излечение обычно наступает через несколько дней, после применения давящей повязки.

Отёк век

Воспалительный отёк век проявляется гиперемией; отёчностью кожи век; сужением глазной щели; припухлостью, уплотнением и, нередко, болезненностью век. Он может быть настолько сильным, что глаза полностью закрываются. 

воспаления, возникшего после поверхностной травмы кожи.

Воспалительный отёк век является симптомом различных воспалительных заболеваний век, глазного яблока и его придаточного аппарата (дерматит, ячмень, укус насекомого, конъюнктивит, дакриоаденит, флегмона слёзного мешка, тенонит, иридоциклит, панофтальмит, флегмона орбиты, воспаление придаточных пазух носа и соседних частей лица).

Невоспалительный отёк век (пассивный отёк) обусловлен нарушением циркуляции,  наблюдается при общих заболеваниях: болезнях сердца, почек; тяжёлом гипотиреозе; трихинелёзе. Он проявляется бледностью напряжённой кожи век; припухлостью век; сужением глазной щели.

Застойный отёк век (пассивный отёк) обусловлен нарушением циркуляции крови локального характера, вследствие нарушения венозного оттока в венах век и в венах орбиты, например, при резко выраженном, длительном блефароспазме, обусловленном скрофулёзным кератитом, или при тромбозе вен орбиты и кавернозного синуса. Застойный отёк отличается синюшностью кожи век; расширенными и извитыми подкожными венами. 

Ангионевротический отёк век (отёк Квинке) является частым аллергическим осложнением общей медикаментозной терапии (сульфаниламиды, антибиотики, салицилаты); часто наблюдается при укусе насекомого. Специфическими аллергенами могут быть яйцо, молоко, шоколад, цитрусовые, земляника, различные виды рыбных продуктов. 

Причина заболевания – врождённая непереносимость (атопия) или приобретённая чувствительность (анафилаксия) к этим аллергическим факторам. Из разнообразных эндогенных причин большое значение придаётся глистной инвазии, а также неспецифическим раздражителям – алкоголь, травма, охлаждение. Ангионевротический отёк  век не сопровождается гиперемией. Он характеризуется зудом, быстрым развитием, кратковременностью и бесследно исчезает по прекращению действия аллергена. Иногда одновременно возникает отёк клетчатки глазницы и экзофтальм различной степени. Отёк может распространиться на все отделы глазного яблока (аллергический отёк Викерса), сопровождаться повышением внутриглазного давления. При позднем выявлении аллергена процесс может принять генерализованный характер с поражением слизистых оболочек гортани (так называемый стекловидный отёк), пищеварительного тракта, мочеполовых путей. Может развиться тяжёлый анафилактический шок, если у больного в прошлом наблюдался ангионевротический отёк. Ангионевротический отёк век следует дифференцировать от воспалительного отёка, а также от болезни Мейжа (трофэдема), отличающейся длительным отёком подкожной жировой клетчатки основания нижних век, на который не влияют ни антигистаминные, ни кортикостероидные средства.

     Лечение отёков связано с устранением основной причины. 

Воспаления век

       Любая инфекция или воспаление, которые поражают кожу, могут вовлечь в воспалительный процесс и веки. Обычно это наблюдается при дерматитах и особенно часто при аллергических проявлениях, вызванных повышенной чувствительностью ко множеству аллергенов – косметика, краски, лекарства и т.д. (рис.31.3-англ.учебн. Миллера.     Медикаментозный дерматит, вызвавший выраженный отек век.). Типичный пример – атропиновый дерматит. На фоне конъюнктивита, сопровождающегося обильными выделениями и слезотечением, может возникнуть экзема век. Обычная кокковая инфекция обусловливает фурункулы и абсцессы век; наблюдаются и специфические инфекции, такие как сибирская язва (anthrax) или зостер. Опасно рожистое воспаление век (erysipelas), так как может распространяться в орбиту, вызывая целлюлит, тромбоз кавернозного синуса или менингит.

 Заболевания век протекают несколько своеобразно, так как структура век отличается по некоторым признакам от других частей тела:

- кожа век более нежная, тонкая, эластичная, чем на других участках тела, что способствует  формированию обширных отёков и делает её более подверженной воспалению;

- корочки и чешуйки с кожи, секреты мейбомиевых желёз и слеза могут скапливаться на краю век, мацерируя кожу и понижая устойчивость к инфекции;

- ресницы расположены на большом расстоянии, что способствует инвазии фтирус пубис по краю века;

- мейбомиевые железы (модифицированные сальные железы) выделяют себорейные секреты, которые, при их избытке и изменению состава, способствуют воспалению век и конъюнктивы.

Блефарит

       Термин блефарит означает воспаление собственно век глаза, краевой блефарит – воспаление, ограниченное краем века. Это очень распространённое заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением сальных желёз Цейса и выделением из них патологически изменённого секрета.

Этиология. В этиологии заболевания ведущая роль принадлежит золотистому стафилококку. Факторами, способствующими возникновению блефарита, являются: неблагоприятные санитарно-гигиенические условия, токсико-аллергические состояния организма (скрофулёз), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, глистные инвазии, анемия, авитаминоз, диабет, заболевания слёзных путей, некоррегированные аномалии рефракции (дальнозоркость, астигматизм). К развитию блефарита предрасполагает тонкая нежная кожа, которая часто встречается у светловолосых людей. Блефарит начинается в раннем детском возрасте, часто продолжается длительные годы. Клиника .Различают простую, чешуйчатую, язвенную и ангулярную (угловую) формы краевого блефарита. Ведущими симптомами заболевания являются покраснение и утолщение края век, а также зуд. При простом блефарите больной предъявляет жалобы на быструю утомляемость глаз при зрительной работе. Нелеченный простой блефарит переходит в чешуйчатый. Отмеченные жалобы усиливаются, появляется светобоязнь, слезотечение, по краю век и у корня ресниц видны маленькие белые чешуйки, напоминающие перхоть. Это – пластинки эпидермиса. При удалении чешуек обнажается гиперемированный край века, но изъязвлений нет.  Ресницы легко выпадают, но без повреждения замещаются новыми. Во многих случаях причиной чешуйчатого блефарита является существенное нарушение метаболизма, заболевание часто сопровождается перхотью на волосистой части головы.  Чешуйчатый блефарит может перейти в язвенный. В отличие от чешуйчатого блефарита, его язвенная форма имеет инфекционное происхождение.   У корня ресниц образуются небольшие кровоточащие язвы, покрытые геморрагически-гнойными корками. Больные жалуются на болезненность век, слезотечение, зуд, выраженное покраснение век, светобоязнь. Ангулярный блефарит характеризуется значительным покраснением кожи век преимущественно в углах глазной щели, где возникают трещины, изъязвления и мокнутие.

       Последствия язвенной формы блефарита могут быть серьёзными. Если не проводить энергичную и упорную терапию, - заболевание принимает затяжной характер и осложняется конъюнктивитом. При прогрессировании язвенного блефарита изъязвления по краю века углубляются, повреждая волосяные фолликулы. Ресницы, выпавшие в результате этих процессов, не замещаются новыми (полное облысение - madarosis ) , или вырастают местами маленькими и деформированными (частичное облысение). 

При заживлении язв, рубцующаяся ткань сокращается, в результате соседние волосяные фолликулы смещаются,  меняется направление роста ресниц.  Неправильно растущие ресницы (trichiasis) травмируют роговицу. Иногда развитие рубцовой ткани может быть чрезмерным. При это край века гипертрофируется, утолщается, деформируется (tylosis), а ресницы становятся тонкими и слабыми.

       При длительном язвенном блефарите особенно подвержено изменениям нижнее веко. Сокращение рубцовой ткани способствует натяжению конъюнктивы на край века; задний рёберный край вместо остроугольного становится закруглённым и его «капиллярность» повреждается. Слеза в результате течёт через край (эпифора), как при вывороте нижнего века, когда нарушается контакт его с бульбарной конъюнктивой. Постоянное увлажнение кожи век слезой приводит к экземе. Трение век, при постоянном вытирании слёз, усугубляет состояние, развивается эктропион, что вызывает  ещё большее слезотечение  и таким образом формируется порочный круг.

Лечение. Местное лечение блефарита должно быть очень энергичным, особенно при язвенной форме. Рекомендуется механическая обработка краёв век хлопковыми аппликаторами, смоченными антисептическими растворами (фурацилин 0,2%, салициловая кислота 1%) или смесью спирта с эфиром, для удаления чешуек. Производят массаж век через кожу век, подложив под веко стеклянную палочку. Механическое удаление секрета способствует нормализации функции сальных желёз. В стадии язвенного блефарита края век смазывают антибиотико-стероидными мазями, удаляют все корочки, эпилируют ослабленные и больные ресницы. Язвенные поверхности смазывают 70° спиртом. В конъюнктивальную полость закапывают растворы: димексид 30%, сульфацил-натрий 30%, ципромед 0,3%, дексаметазон 0,1%. Лечение должно продолжаться несколько недель. Общая терапия заключается в проведении неспецифической десенсибилизации: внутрь 10% раствор хлористого кальция, глюконат кальция по 0,5 г, димедрол по 0,05 г. Необходимо рациональное питание, бедное солью и богатое витаминами, особенно витамином А.

Стафилококковый блефарит - часто встречается у пациентов с атопической экземой  (рис. 1 –атлас Кански.    Рис. … Стафилококковый блефарит.). Ведущими признаками стафилококкового блефарита является гиперемия края век, «кружева» и спутывание ресниц жёлтыми корками. После удаления корок видны мелкие язвочки вокруг инфицированных фолликулов ресниц (рис.2 –атлас Кански.   Рис. … Чешуйчатый блефарит.). Заживление происходит первичным натяжением, но может быть рубцевание с исходом в трихиаз. «Кружева» - патогномоничны для стафилококкового блефарита. 

Характеризуются фибринозными корками у корня ресниц,  напоминающими кусочек бумаги, наколотой на палку. Фибрин выделяется из обнажённой поверхности кожи во время изъязвления. Он высыхает и прокалывается ресницей, так как изъязвление происходит у протока реснице-сальной единицы. По мере роста ресницы, фибрин, фиксированный к реснице, смещается от поверхности кожи, придавая вид мелкого кружева (в отличие от себорейного блефарита, при котором жёлтое сальное отделяемое прилипает к краю ресницы и выглядит как шаровидная масса на реснице). При длительном течении заболевания наблюдается потеря ресниц (мадароз) и обесцвечивание отдельных ресниц (полиоз).

 Генерализованный полиоз редко наблюдается при стафилококковом блефарите, он чаще встречается при иммунологических заболеваниях, таких как синдром Фогта-Каянаги-Харада или симпатической офтальмии.

 Сопутствующие признаки стафилококкового блефарита: слабо выраженный сосочковый конъюнктивит; точечная эпителиопатия; неустойчивая слёзная плёнка; рецидивирующие ячмени и краевой кератит.

Себоррейный передний блефарит - это поражение желёз Цейса, обычно наблюдается у пациентов страдающих себоррейным дерматитом. 

Он может протекать изолировано, а также в сочетании со стафилококковым или задним блефаритом. Клинические признаки: передний край века красный и восковидный; чешуйки мягкие и сальные, и в противоположность стафилококковому блефариту, обнаруживаются между ресницами. Ресницы часто склеены вместе.

Задний блефарит (мейбомиевый блефарит, мейбомит) обусловлен дисфункцией мейбомиевых желёз, сопровождается излишней секрецией и чаще наблюдается у пациентов с акне розацеа, себоррейным дерматитом, сухим кератоконъюнктивитом, при хроническом раздражении глаз, например, контактными линзами, дымом, смогом. Клинические признаки характеризуются покраснением и неровностью заднего края века.  Отверстия мейбомиевых желёз покрыты секретом. Содержимое мейбомиевых желёз может быть мутным и полутвёрдым, напоминая зубную пасту. Наблюдается пенистое отделяемое по краю нижнего века, обусловленное тем, что излишек жира в слезе взбивается при мигательных движениях век. Канальцы мейбомиевых желёз внутри хряща искривлены и рубцово изменены. Часто излишек жирового секрета вызывает мейбомиевый конъюнктивит или «hot eye syndrome» (синдром горячего глаза). 

Хронический мейбомит обычно сопровождается рецидивирующими халазионами. Острый мейбомит рассматривается как внутренний ячмень. Лечение: гигиена век с раствором детского шампуня, для удаления корок и чешуек (очистку проводить по меньшей мере 2-3 раза в день); применение глазных мазей антибиотиков. На ночь смазывать веки 1% ртутной мазью на вазелиновой основе. При сухих формах себорреи рекомендуется мыть голову, область лба и переносицу антисеборрейным шампунем 2-3 раза в неделю. При избыточном мейбомиевом жире или сгущении секрета мейбомиевых желёз назначается внутрь тетрациклин (0,25) 4 раза вдень или доксициклин (0,1) 2 раза в день в течение двух недель, затем любой из них 1 раз в день. Полезны также экспрессии мейбомиевых желёз. 

Демодекозный блефарит вызывается условно-патогенным паразитом – клещом рода Demodex. Клещи-демодексы (или как их ещё называют, железницы) «селятся» в области лица, ушных раковин и слуховых проходов, на веках и около ресниц. Существует два подвида демодекса, каждый из которых характеризуется своими морфологическими особенностями и местами паразитирования. Demodex folliculorum обитает в волосяных фолликулах, а Demodex brevis – в железах, сальных мейбомиевых и Цейса. Клещ D.folliculorum имеет удлинённое тело и достигает размеров 0,3-0,5 мм, D.brevis  в 2 раза меньше. Клещи питаются секретом сальных желёз и цитоплазмой эпителиальных клеток. Размножение клещей прекращается вне организма хозяина. При t +30, +40 они проявляют максимальную активность, и поэтому обострение демодекоза происходит весной-летом, в период максимальной температуры воздуха, после принятия горячей ванны, длительного нахождения в жарком помещении и т.п. Железница обычно сопутствует таким заболеваниям, как себорея, вульгарные, флегмонозные, абсцедирующие и розовые угри, ринофима.

 Клиника. Заболевние век протекает по типу сухой или жирной себореи, сопровождается дисфункцией мейбомиевых и сальных желёз Цейса, гиперкератозом, приводящим к мелкопластинчатому шелушению век (чешуйки и корочки сероватого цвета между ресницами). Кожа краёв век слегка гиперемирована, устья мейбомиевых желёз расширены, при надавливании и массаже век из них выделяется густое, мёдообразное отделяемое, заметны инфаркты и конкременты мейбомиевых желёз. Отмечаются дистрофические изменения ресниц: шейки луковиц ресниц истончены, «пеньки» обломанных ресниц, участки депигментации, муфтообразные утолщения у корня ресниц, состоящие из липидов и кератина. Наблюдается скудное, чаще пенистое, слизистое отделяемое из конъюнктивальной полости,  гиперемия  конъюнктивы век. В результате нарушения секреторной функции мейбомиевых желёз уменьшается липидный слой прекорнеальной слёзной плёнки, усиливается её испаряемость, что ведёт к развитию синдрома «сухого глаза». Первоначальное малосимптомное заболевание – демодекоз век – может при длительном течение в отдельных случаях сопровождаться более опасным поражением самого глаза (кератит, эписклерит, иридоциклит).

Лабораторная диагностика демодекоза  осуществляется путём выявления клещей на удалённых ресницах. В целях диагностики исследуют также соскоб, взятый с поверхности ресничного края век. Выходу клещей из ресничных фолликулов способствует массаж тупым скальпелем наружного ребра век. Материал для исследования помещают на предметное стекло, заливают 10-20% раствором едкой щелочи или глицерином, покрывают предметным стеклом и микроскопируют. Клещи чаще выявляются на коже нижних век, чем на верхних. 1-2 клеща на 16 ресницах (по 4 ресницы с каждого века) являются обычным состоянием, не требующим лечения; больные при этом жалоб не предъявляют. Считается нормальной численность клещей 0-1, патологической – 3-4 клеща и более на 6 ресницах. Паразитоносительство у здоровых людей встречается в 40-90% случаев с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Лечение демодекоза представляет большие трудности. Рекомендуют обрабатывать края век смесью спирта с эфиром, а затем смазывать акарицидными мазями: цинк-ихтиоловой мазью или 1-2% жёлтой ртутной мазью, 1 раз в сутки перед сном, регулярно в течение 1,5 – 2 мес. Мазь блокирует устья фолликулов, нарушая цикл развития паразитов. Кроме этого  дополнительно 1 раз в сутки смазывают края век мазью тетрациклина, эритромицина, бивацина или блефамайда (сульфацил-натрия в сочетании с преднизолоном). При лечении демодекозного блефарита рекомендуют использовать миотики антихолинэстеразного и холиномиметического действия: смазывание краёв век 4% гелем пилокарпина или обработка их тонким банничком, смоченным 1,5-3% р-ром карбохола, 0,02% р-ром физостигмина, 0,01% р-ром фосфакола, 0,5% р-ром армина. Они парализуют мускулатуру клещей благодаря мускарино- и никотиноподобному действию. Хорошие результаты получены при местном применении мази или геля 0,75-1-2% метронидозола (клион, метрогил). Системное его использование  рекомендуется при осложнённом или рецидивирующем демодекозе (2 раза в день по 0,25 г в течение 10 дней или два двухнедельных курса с трёхнедельным интервалом).

Симптоматическое лечение включает: глазные капли цинка-сульфата в борной кислоте; десенсибилизирующие средства; короткие курсы кортикоидсодержащих капель (дексон, софрадекс, эубетал), лекролин, аломид, пренацид ( при выраженном аллергическом компоненте), препараты искусственной слезы при синдроме «сухого глаза», обработку краёв век р-ром димексида, водным раствором пижмы, спиртовой настойкой полыни, массаж век при дисфункции мейбомиевых желёз, Д’Арсонваль, магнитотерапию, электрофорез на веки с димедролом, цинка сульфатом, 2% хлористым кальцием, 3% иодистым калием. Важное значение имеет проведение системной терапии сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени, коррекция иммунологических и обменных нарушений, санация очагов хронической инфекции, лечение себореи, оптическая коррекция аметропии.

Аллергический блефарит обычно сочетается с воспалением слизистой оболочки (блефароконъюнктивит) и возникает при повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, косметическим и парфюмерным изделиям, к пыльце, пыли (домашней или производственной), к шерсти, перу, пуху, средствам бытовой химии, пестицидам, детергентам, химическим загрязнениям воздуха. Острый аллергический блефарит возникает внезапно и характеризуется отёком век слезотечением, слизистым отделяемым, резью в глазах, зудом век, светобоязнью. Для хронического аллергического блефарита особенно характерен упорный, иногда нестерпимый зуд век. Сезонное обострение обычно для полинозных блефаритов, вызываемых пыльцой в период цветения трав, злаковых, деревьев. Лекарственный блефарит наиболее часто развивается при применении глазных капель и мазей, но может возникнуть и при введении лекарств внутрь. Лечение хронического блефарита является успешным только тогда, когда устранена главная причина, вызывающая и поддерживающая заболевание. Обычно хорошие результаты даёт обтирание краёв век при зуде хлопковым аппликатором, смоченным раствором анестезина, новокаина, с последующим смазыванием 0,5% мазью преднизолона, 0,5% гидрокортизона, сикортена, 0,025% синалара (флуцинара), 0,02% локакортена, «Целестодерм В». В конъюнктивальный мешок инстиллируют капли 0,5% димедрола, 0,1% дексаметазона, 0,3% преднизолона, лекролина, «Аломид». Внутрь назначают антигистаминные препараты: пипольфен 0,025 г, диазолин 0,025 г, кларитин 0,1 г.      Сифилис. Первичный шанкр вблизи края век – очень редкое явление. Клиническая картина характеризуется появлением маленькой язвочки, покрытой скудным отделяемым, сероватого цвета, с плотным основанием, а также отёком регионарных лимфатических узлов.  При припухлости лимфатических узлов всегда предполагается сифилис или туберкулёз, поэтому в сомнительных случаях необходимо исследовать соскоб с поверхности язвы для выявления трепонемы, провести серологические исследования. 

Вакциния (вакцинные пустулы). Край века может инфицироваться руками ребёнка, недавно вакцинированного против оспы. Поражённое веко способствует вовлечению в воспалительный процесс противоположного края другого века. Обычно пустулы локализуются на коже по краю века, а также  в интермаргинальном пространстве; наблюдается припухлость и болезненность предушных лимфатических желёз .  В воспалительный процесс может вовлекаться конъюнктива и роговица, однако отёкшие веки очень мешают осмотру глаза. На конъюнктиве обычно обнаруживаются обширные изъязвления; на роговице – субэпителиальные инфильтраты, которые могут прогрессировать до стромального абсцедирования. Лечение проводится гамма-глобулином, полученным от недавно вакцинированного человека, который назначается местно (250 мг гамма-глобулина в 25 мл дистиллированной воды, закапывать через каждые полчаса) и внутримышечно по 3,0 мл через день № 3-5.  Эффективны инстилляции 0,1% раствора IDU.

Контагиозный моллюск (Molluscum contagiosum) это белые, с пупочным втяжением в центре, круглые узелки, около 2 мм в диаметре, обычно множественные, расположенные на коже или на краях век.

При сдавлении узелка из его углубления выходит кашицеобразная масса. Заболевание инфекционное, контагиозное, вирусной этиологии (поксвирусы). Часто осложняется упорным конъюнктивитом, иногда – кератитом, который не поддаётся лечению, пока сохраняются первичные узелки по краю века. Лечение состоит в иссечении каждого узелка с последующим прижиганием 10% р-ром иода, 1% р-ром бриллиантового зелёного на 70° спирту, 2% р-ром нитрата серебра. 

Глазной зостер (Herpes zoster ophthalmicus), опоясывающий лишай встречается у взрослых, перенесших в детстве ветряную оспу. Возбудитель заболевания вирус ветряной оспы (Varicella herpes zoster - VHZ), относящийся к семейству герпес-вирусов, вызывает два разных по клинике заболевания: ветряную оспу и опоясывающий лишай. Этот вирус отличается от вируса простого герпеса по антигенному составу и виду глазных проявлений. Вирус VHZ характеризуется нейродерматотропностью, с преобладающим действием на центральную и периферическую нервные системы. После перенесенной в детстве ветряной оспы, вирус остаётся в латентном состоянии в нервных стволах и нервных узлах, но при снижении клеточного иммунитет может бурно размножаться, особенно у людей пожилого возраста. Заболеваемость резко увеличивается с возрастом, более половины случаев встречается у лиц старше 50 лет. Реактивация инфекции происходит при различных неспецифических воздействиях: переохлаждение, лихорадочное состояние, травма, приём больших доз сульфаниламидов, кортикостероидов. Заболевание обычно не склонно к рецидивам. При глазном зостере главной локализацией инфекции является гассеров (тройничный) узел или ресничный ганглий, откуда вирус распространяется по одной или нескольким ветвям глазничной порции тройничного нерва. Площадь поражения определяется по герпетическим высыпаниям на коже по ходу первой ветви тройничного нерва и рубчикам, остающимся на коже после высыпаний. Почти всегда повреждаются надглазничные, супра- и инфратрохлеарные ветви; часто – носовая ветвь, редко – инфраорбитальная ветвь. Очень редко глазной зостер бывает двусторонним. 

Клиника. В период высыпаний отмечается лихорадка, недомогание и, обычно, периоду высыпаний предшествует сильная невралгическая боль по ходу нервов и это столь характерно для зостера, что природу заболевания можно заподозрить ещё до появления пузырей. Боль иногда возникает после появления высыпаний и может продолжаться месяцами и даже годами. Кожа век и другие поражённые становятся красными и отёчными, и заболевание может быть неправильно диагностировано как рожистое воспаление (erysipelas). Однако строгая локализация герпетических пузырьков на коже век, лба и головы по ходу разветвления первой ветви тройничного нерва, резко отграниченные по средней линии лба и носа помогают поставить правильный диагноз. Пузырьки на коже век вначале прозрачные, затем нагнаиваются, часто кровоточат и засыхают, образуя корки. В дальнейшем на их месте формируются небольшие, длительно сохраняющиеся, втянутые рубчики. Активная стадия высыпаний продолжается около 3-х недель и сопровождается анестезией кожи. Глазные осложнения возникают после стихания высыпаний, но могут наблюдаться и во время острой стадии. Вовлечение в воспалительный процесс глазного яблока обычно связано с поражением назоцилиарной ветви тройничного нерва. 

При биомикроскопии на роговице виды множественные, пятнообразные эпителиальные помутнения с вкраплениями белых. Вскоре в воспалительный процесс вовлекается строма и возникает субэпителиальный точечный кератит. Иногда инфильтрат распространяется вглубь и формируется диффузный стромальный кератит, сопровождающийся иридоциклитом. Чувствительность роговицы обычно снижается. На склере могут появляться узелковые утолщения, оставляющие серые рубцующиеся участки, а на радужке – атрофические пятнышки, в последствии может развиться вторичная глаукома. Роговичная анестезия сохраняются длительное время. В некоторых случаях развивается сочетанный паралич двигательных нервов, особенно глазодвигательного, лицевого и отводящего, который купируется в течение 6 недель. Очень опасен для глаза паралич лицевого нерва, из-за развивающегося на этом фоне поражения роговой оболочки. На фоне опоясывающего лишая может возникнуть острый некроз сетчатки. Временной промежуток между кожными проявлениями инфекции и некрозом сетчатки колеблется от 5 дней до 3-х месяцев.

       Лечение. Назначение ацикловира по 800 мг пять раз в день в течение 10 дней укорачивает период кожных высыпаний, ускоряет процесс заживления на 50%, предупреждает появление новых высыпаний и снижает боль. Лекарство должно назначаться как можно раньше, не позднее 4-го дня после появления сыпи. Дополнительное назначение ацикловира в такой же дозировке уменьшает проявления постгерпетической невралгии. Боль в первые 2 недели после атаки герпес-зостер особенно сильная и она может быть купирована назначением анальгетиков (анальгин, амидопирин, пенталгин, баралгин), а также « Distalgesic», «Tramal», «Fortral». «Amitriptyline» способствует снижению депрессии в острой фазе заболевания.

       Местно, для лечения кожных высыпаний, в острой стадии заболевания,  рекомендуется элементы сыпи обрабатывать 1% раствором метиленового синего или бриллиантового зелёного. При появлении корок на веках назначают противовирусные глазные мази: оксолин 0,25%, флореналь 0,5%, теброфен 0,5%, бонафтон 0,05%, ацикловир 3%, виру-мерц гель (тромантадин), а также   антибиотики и комбинации антибиотик-стероидов в виде спрея и мазей: «Neo-Cortef», «Predsol-N», хлорамфеникол (левомицетин), 1% тетрациклин, 1% эритромицин, 5% эмульсия синтомицина для предупреждения вторичной стафилококковой инфекции и грубого рубцевания. При возникновении глазных осложнений в виде склерита, кератита, ирита назначаются инстилляции 0,1% раствора идоксиуридина (керецида), дексаметазона 0,1%, преднизолона 0,3% четыре раза в час (каждые 15 мин), мазь «Betnesol» на ночь для предупреждения ишемического и фибринозного рубцевания.  В случае прогрессирующего проптоза (смещение глазного яблока вперёд),  параличе глазодвигательного нерва и  оптическом неврите, вероятно обусловленных окклюзивным васкулитом, внутрь назначают стероиды. Первоначальная доза преднизолона составляет 60 мг в день и её быстро уменьшают до поддерживающей (5 – 10 мг в день).

        Запущенные формы дисковидного и склерального кератита часто способствуют формированию плотного помутнения и липоидных отложений в центральной части роговицы. В таком случае, при отсутствии выраженной васкуляризации роговицы, показана сквозная кератопластика.

Абсцесс века – острое гнойное воспаление тканей века, обычно вызывается гноеродными бактериями, чаще стафилококком, и развивается на фоне инфицированных повреждений века, укусов насекомых, при эпиляции бровей, при септических состояниях.  Причинами абсцесса также могут быть местные гнойные воспаления: язвенный блефарит, ячмень, фурункул. Клинически абсцесс характеризуется сильным воспалительным отёком и инфильтрацией подкожной клетчатки века. Веко отёчно, резко болезненно при пальпации,  кожа напряжена, гиперемирована, горячая на ощупь. В стадии некроза и расплавления тканей на участке инфильтрации появляется флюктуация. В этом месте кожа истончается, через неё просвечивает желтоватым цветом гной. 

Лечение. В стадии инфильтрации необходимо назначить частые инстилляции антибиотиков ( тобрамицин, гентамицин, левомицетин, ломефлоксацин «Ципромед»), сульфаниламидов (сульфацил-натрия, сульфапиридазин). Сухое тепло в виде УВЧ.  Сульфаниламиды и антибиотики внутрь. При появлении флюктуации произвести вскрытие абсцесса  широким разрезом с дренированием полости турундой с антибиотиками.

Флегмона века – характеризуется развитием разлитого гнойного воспаления в глубоких слоях века. Заболевание связано с инфицированной травмой. Лечение заключается в производстве широких разрезов по ходу круговой мышцы век и наложения дренирующих повязок. Общее лечение – антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды.

       Воспалительные заболевания желёз век

Ячмень (Hordeolum external) -  острое гнойное воспаление волосяного мешочка, сальных желёз Цейса или потовых желёз Молля 

Он обычно вызывается стафилококковой инфекцией и характеризуется появлением на ограниченном участке края века болезненного покраснения и припухлости. Воспаление часто сопровождается выраженным отёком век, особенно при ангулярной локализации ячменя, при этом глазная щель резко сужена. Через 2-3 дня по краю века в воспалительном фокусе появляется гнойная точка, образуется гнойная пустула. Боль прекращается. На 3-4 день пустула вскрывается и из неё выходит гнойное содержимое. К концу недели отёчность и гиперемия исчезают. Обычно на месте вскрытия пустулы формируется  нежный рубчик.

     Иногда одновременно может возникнуть несколько ячменей, они сливаются в один, абсцедируют. Это сопровождается повышением температуры, головной болью, припуханием предушных и подчелюстных лимфатических узлов. 

Учитывая особенности кровоснабжения век: обильную венозную сеть, отток венозной крови в вены лица и вены орбиты, отсутствие клапанов в венах орбиты, - ячмень века может осложниться флегмоной орбиты, тромбофлебитом орбитальных вен, тромбозом кавернозного синуса, менингитом, сепсисом. Эти опасные осложнения развиваются чаще после попыток выдавливания гноя из абсцедирующего ячменя.

Внутренний ячмень (Hordeolum internal) – гнойное воспаление мейбомиевых желёз хряща. Воспалительный процесс развивается на внутренней стороне век. После вскрытия гнойного инфильтрата нередко формируютс плоские листовидные грануляции слизистой век.

     Лечение. В самом начале заболевания болезненную точку по краю века необходимо  2-3 раза смазать 70° спиртом или 1% р-ром бриллиантового зелёного на 70° спирту. Нередко этим простым методом можно предупредить дальнейшее развитие болезни. В глаз закапывают 6-8 раз в день раствор сульфацила-натрия 30% или антибиотики. В ранней стадии заболевания рекомендуют сухое тепло, УВЧ на воспалённое веко. При абсцедировании ячменя гной можно удалить, вытянув поражённую ресницу или произвести вскрытие скальпелем, с последующим дренированием полости резиновой турундой. Для предупреждения осложнений внутрь назначают сульфаниламиды, антибиотики Выдавливание ячменя совершенно недопустимо. При рецидивирующих ячменях, для повышения общей резистентности организма назначают аутогемотерапию, витаминотерапию (витамин А, комплекс витаминов В).

Халазион (Chalasion), градина – хроническое, пролиферативное воспаление мейбомиевой железы с развитием грануляционной ткани (липогранулёма).

Имеет вид небольшой горошины, расположенной под кожей века, обычно в средней части тарзальной пластинки. При пальпации безболезненна, не спаяна с кожей, но плотно спаяна с хрящом. Со стороны конъюнктивы халазион просвечивает серовато-красным цветом. Развивается медленно. С увеличением в размере может периодически надавливать на роговицу, вызывая астигматизм и, в результате, жалобы на искажение зрения. Небольшие халазионы могут самопроизвольно рассасываться. 

Лечение. При небольших халазионах, рассасыванию способствуют массаж с 1% жёлтой ртутной мазью, инстилляции глюкокортикоидов. Эффективно однократное введение в область халазиона триамцинолона ацетонида (кеналог) в дозе 0,4 мл. Если улучшения не наступает, показано хирургическое лечение – удаление халазиона со стороны конъюнктивы или кожи века, в зависимости от его локализации. 

При рецидивирующем течении необходимо провести гистологическое исследование, так как под видом халазиона может развиться злокачественное новообразование – аденокарцинома сальной железы.

Аномалии положения век и ресниц 

Блефароспазм – это состояние непроизвольного и сильного сжатия век. 

Этиология. Наиболее часто встречается  рефлекторный (симптоматический)  блефароспазм в ответ на раздражение окончаний тройничного нерва при заболеваниях роговицы, конъюнктивы и кожи век (кератит, электроофтальмия, инородные тела и отёки роговицы). Рефлекторный блефароспазм может возникнуть и на здоровых глазах на почве рефлекторных радражений ветвей тройничного нерва при заболеваниях носа, носоглотки и полости рта (полипы носа, кариес зубов, перенесенная нейроинфекция). Эссенциальный (идиопатический, старческий) блефароспазм возникает спонтанно в результате функциональных поражений на фоне старческих изменений или психогенных травм. Истерический блефароспазм может развиться на почве психогенных расстройств (истерия) в молодом возрасте. 

Клиника. Рефлекторный блефароспазм проявляется тоническими судорогами круговой мышцы век в виде полного смыкания век, длящемся минутами, днями, а иногда и неделями. Например длительный судорожный блефароспазм может наблюдаться у детей при фликтенулёзном, туберкулёзно-аллергическом кератоконъюнктивите. Он сильно ухудшает течение основного процесса, сопровождается светобоязнью, слезотечением, застойным отёком век. При длительно протекающем спазме может наступить заворот или выворот век. Рефлекторный блефароспазм иногда наблюдается в виде клонических судорог круговой мышцы век, которые характеризуются ненормально учащённым миганием (nictitatio). Эссенциальный блефароспазм возникает незаметно в возрасте 45 – 65 лет как кратковременное непроизвольное смыкание век одного или обоих глаз.  В конце концов, при длительном течении, это может привести к неспособности  раскрыть веки. Блефароспазм менее выражен в период повышенного внимания. Истерический блефароспазм всегда двусторонний и часто возникает у молодых людей без видимых причин. Через несколько часов, а иногда спустя несколько недель спазм также внезапно прекращается.

Лечение. При лечении симптоматического блефароспазма необходимо проводить лечение основного заболевания, рефлекторно его вызывающего. В особенно упорных случаях показана периорбитальная новокаиновая блокада, кантотомия, массаж век. Положительный эффект при мигательных тиках иногда оказывают транквилизаторы, противосудорожные препараты,  препараты брома, гипноз.

При лечении эссенциального блефароспазма рекомендуется проведение  фациальной денервации. Пересекаются все височно-скуловые и щёчные ветви лицевого нерва, которые вызывают сокращение верхних лицевых мышц. Альтернативное лечение -  инъекция ботулинового токсина в область верхнего века, надбровье и переносицу в дозе 43 ЕД,  в область наружной глазной щели  в дозе 2,5 ЕД в 0,05 мл физиологического раствора. При недостаточности - можно сделать инъекцию в нижнее веко трижды с интервалами в дозе 2,5 ЕД токсина в 0,05 мл физиологического раствора, так как можно спровоцировать диплопию из-за всасывания токсина нижней косой мышцей, которая очень близко прилежит к нижнему веку. Среднее время прекращения блефароспазма составляет около 10 недель.

Трихиаз (Trichiasis) – неправильный рост ресниц, при котором они растут по направлению к глазному яблоку и травмируют роговицу.

 Этиология. Причиной трихиаза являются:  блефарит; трахома; рубцы в результате травм, ожогов, операций; дифтерийный конъюнктивит; некоторые состояния, вызывающие энтропион, а также  врождённый дистихиазис (наличие второго ряда ресниц у заднего рёберного края век). При этом может быть поражено несколько ресниц или весь край века.  

Клиника. Симптомы заболевания такие же, как при наличии инородного тела в глазу – раздражение, боль, конъюнктивальная гиперемия, рефлекторный блефароспазм и слезотечение. Могут возникать рецидивирующие эрозии и язвы роговой оболочки, поверхностные помутнения и васкуляризация роговицы.

Лечение. При значительной выраженности трихиаза, особенно в сочетании с заворотом, лечение только хирургическое. Одиночные неправильно растущие ресницы можно удалять путём эпиляции, но это приходиться повторять каждые несколько недель. Поэтому предпочтительнее диатермия волосяного фолликула игольчатым электродом (электролизис). При этом тонкая игла от диатермокоагуляционного аппарата (активный электрод) вводится внутрь волосяного фолликула, (пассивный электрод укрепляют на руке больного) и подаётся ток в 30 mA в течение 10 сек. В результате  ресница с луковицей корня легко удаляется.

Для устранения трихиаза широко применяют свободную пересадку слизистой оболочки по способу ван Миллингена-Сапежко. Под веко вставляют пластинку Егера. Разрез межрёберного пространства проводят от наружного угла до слёзной точки на глубину 2-4 мм. При частичном трихиазе разрез ведут на 2-3 мм длиннее его расположения. Корни ресниц при этом обнажаются. Луковицы ресниц во внутренней пластинке хряща выскабливают. Затем выкраивают лоскут слизистой на нижней губе шириной 3-4 мм и соответствующей длины без подслизистой. Лоскут слизистой укладывают в рану межрёберного пространства, прижимают влажным ватным «фитилём» и подшивают.

Гипертрихоз – повышенное число (политрихоз)  и/или необычно длинные и густые ресницы (трихомегалия), обусловленный инстилляциями латанопроста при лечении глаукомы. Гипертрихоз может наблюдаться при использовании других медикаментов (фенитоина, циклоспорина), а также может быть врожденным.

Заворот (Entropion) – аномалия положения век, при котором ресничный край обращён к глазному яблоку, что ведёт к его раздражению и возникновению воспаления роговицы. Он может быть в виде двух форм: спастический и рубцовый.

Спастический заворот обусловлен спазмом круговой мышцы века и дегенеративными изменениями пальпебральной соединительной ткани, отделяющей волокна круговой мышцы. Это позволяет продвигаться круговой мышце над хрящом по направлению к краю века. Важную роль в ослабевании натяжения нижнего края хряща к костному краю орбиты играет дегенерация тарзальной мышцы Мюллера (ретрактор нижнего века). Апоневроз нижнего века поддерживает круговую мышцу в таком положении, что она давит на нижний  хрящ и предупреждает заворот его при сокращении пальпебральной части круговой мышцы глаза. При выраженной дегенерации апоневроза сокращения волокон круговой мышцы не только приближают край века к глазу, но и поворачивают его внутрь. Спастический заворот можно наблюдать при движениях глазного яблока, а также при глубоко  «посаженных» глазах из-за отсутствия орбитального жира, и, особенно,  при избытке кожи век у пожилых людей. Спастический заворот может провоцироваться плотной давящей повязкой, а также операциями, способствующими сужению глазной щели. Спастический заворот наблюдается только на нижнем веке.

Рубцовый заворот обусловлен рубцовыми поражениями пальпебральной конъюнктивы, которые особенно выражены при ожогах, трахоме, дифтерийном конъюнктивите.

Лечение заворота  век, как правило, оперативное. Многочисленные операции, производимые при спастическом (старческом) завороте нижнего века, возникающем вследствие ослабления тургора кожи и тонуса главным образом нижней части круговой мышцы века в основном сводятся к иссечению полоски кожи или кожи и круговой мышцы. На иссечении лоскутов кожи основан способ Ведмеденко. Отступя  на 3-4 мм от края века выкраивают в средней трети лоскут кожи: горизонтально - 6-8 мм, вертикально -  2-2,5 см.  По сторонам от лоскута, отступя от края века на 3-4 мм, выкраивают полоски кожи шириной 4-5 мм и их иссекают. Вертикальный лоскут кожи отсепаровывают вместе с подкожной клетчаткой, подтягивают книзу, исправляя положение века. В зависимости от степени заворота иссекают свободный конец вертикального лоскута, накладывают узловые швы.

В случае выраженного заворота рекомендуется операция укорочения ретрактора нижнего века, путём создания его складки (Jones, Reeh and Wobig) . Для исправления рубцового заворота предложено много пластических операций. Принципиальное отличие их в следующем:

1) изменение направления ресниц;

2) трансплантация ресниц;

3) исправление деформированного хряща.

Операция при рубцовых заворотах проводится под местной (подкожно и субконъюнктивально лидокаин) или общей анестезией. Устранение заворота во многих случаях приводит к устранению трихиаза. Техника операции в модификации Burow`s. Веко выворачивают полностью на пластинке Егера. Проводят горизонтальный разрез через конъюнктиву и толщу хряща, не затрагивая кожи, по всей длине век вдоль субтарзальной борозды, т.е. в 2-3 мм над задней границей интермаргинальной полоски. Наружный конец полоски хряща иссекается по всей толщине вертикальным разрезом через свободный край века. Таким образом, край века остаётся прикреплённым только благодаря коже. Поэтому он легко разворачивается кнаружи, так что ресницы направлены в противоположную сторону от глаза. Край века оставляют вывернутым в процессе всего периода заживлния с помощью длинного мягкого валика веретенообразной формы из промасленного шёлка, укреплённого шёлковыми швами.

К операции с частичным удалением хряща относят операцию по способу Снеллена. Операция состоит в следующем. Веко зажимают пинцетом Снеллена. Разрез кожи проводят отступя от края века на 2-3 мм. Волокна круговой мышцы раздвигают или удаляют в виде полоски. По середине хряща иссекают полоску призматической         формы с вершиной к конъюнктиве. Накладывают три шва 2 иглами каждый следующим образом. Одну иглу и, отступя на 2 мм, вторую прокалывают сквозь верхний край хряща, проводят вниз впереди хряща и выкалывают через волокна круговой мышцы впереди ресниц. Швы завязвают над марлевым валиком и укрепляют их ко лбу липким пластырем 

Выворот (Ectropion) век – аномалия положения век (чаще нижнего), проявляющаяся  тем, что их ресничный край повёрнут в сторону кожи лица. Выворот век бывает старческий,  паралитический и рубцовый.

Клиника. Больных беспокоит постоянное слезотечение. Отмечается хронический конъюнктивит из-за постоянного раздражения слизистой. Конъюнктива вывернутого кнаружи нижнего века, в результате длительного обнажения, становится сухой, красной и утолщённой. Постоянное слезотечение может быть причиной раздражения и мацерации кожи век. В тяжёлых случаях, из-за недостаточного смыкания век, страдает роговица.

Лечение выворота век оперативное.

Старческий (атонический) выворот обусловлен слабостью круговой мышцы века и дряблостью кожи. Если выворот особенно выражен в средней трети нижнего века, то рекомендуется проводить укорочение века на всю его толщу в этой области. Укорочение всей толщи должно быть сделано не ближе 5 мм от слёзной точки. На вывернутом веке производят иссечение ткани в виде «домика».

 Если выворот очень выражен в наружной половине нижнего века, то рекомендуется операция Кунта-Шимановского в модификации Bryon Smith. Проводится линия бриллиантовым зелёным на 3 мм ниже края века, по контуру нижнего века, начиная кнутри от середины века (рис.31.11 «1»-англ.учебн.Миллера.   Рис. … Пластика выворота нижнего века по Кунту-Шимановскому в модификации Bryon Smith.). Линия продолжается несколько далее латеральной связки век и слегка кверху, а затем от верхней точки в виде склона книзу-кнаружи. Ширина основания лоскута должна соответствовать величине укорочения века. Отсепаровывается кожный лоскут, а затем производится укорочение через всю толщу века у латерального края (рис.31.11 «2,3»-англ.учебн.).  Кожа подтягивается слегка кверху и кнаружи (рис.31.11 «4»-англ.учебн.), избыток её иссекается, а края сшиваются шёлком 7.0 (рис.31.11 «5»-англ.учебн.). В точке стыковки края века накладываются тракционные швы и фиксируются полоской лейкопластыря на лбу в конце операции.

Паралитический выворот наблюдается при параличе лицевого нерва. При паралитическом эктропионе может быть показана латеральная тарзоррафия .При этой операции глазничная щель укорачивается сшиванием век у наружной связки. Край верхнего и нижнего век обнажаются на необходимую длину, ресницы иссекаются. Затем веки сшиваются друг с другом, как при центральной тарзоррафии (рис.27.3-англ.учебн.Миллера.    Рис. … Тарзоррафия.).  Накладывают матрацные швы, для чего берётся нитка с двумя иглами на концах. Расстояние между обоими  вколами 2-3 мм. Матрацные швы проводятся через толщу века, интермаргинальный край, не прокалывая конъюнктиву, для профилактики травмирования швами роговицы. При затягивании швов края век сближаются раневыми поверхностями и в дальнейшем срастаются между собой. Швы завязывают на валиках и снимают через 8-10 дней. 

       Рубцовый выворот. Клинические проявления рубцового выворота век чрезвычайно разнообразны и во многом зависят от этиологии повреждения (ожоги, огнестрельные и неогнестрельные повреждения и т.д.).

Рубцовый выворот устраняется различными методами блефаропластики с использованием цельных или расслоенных кожных лоскутов, кожных лоскутов на ножке или свободных лоскутов кожи, взятых с верхнего века, позади уха, внутренней поверхности плеча, или с использованием полосок широкой фасции живота.  Для устранения стягивающих рубцов используют пластику встречными треугольными лоскутами по Лимбергу. Выворот наружной или внутренней половины века устраняют полулунными лоскутами, вырезанными по Имре, в сочетании с треугольным лоскутом, сформированным по Бурову. Тактика лечение каждого случая определяется величиной дефекта кожного покрова, состоянием окружающих тканей, а также опытом и мастерством хирурга.

       Симблефарон – сращение век с глазным яблоком. Причиной этого состояния могут быть термические и химические ожоги, язвы, дифтерийный конъюнктивит, пемфигус, операции и другие поражения, которые вызывают обнажение поверхности бульбарной и пальпебральной конъюнктивы в местах, расположенных напротив друг друга. Это приводит к слипанию и последующему сращению, если эти участки остаются в контакте друг с другом в процессе заживления. Постепенно формируется плотная фиброзная ткань между веком и глазным яблоком, которая может вовлекать и роговицу, при условии её повреждения. Спайка фиброзной ткани может быть узкой, но чаще всего она широкая и распространяется внутрь конъюнктивального свода, так что веко на значительном протяжении полностью срастается с глазным яблоком, формируя задний симблефарон (symblepharon posterior). Спайка, ограниченная краем века и не вовлекающая свод, называется передним симблефароном (symblepharon anterior). Тотальный симблефарон (total symblepharon) - веки полностью срастаются с глазным яблоком.

       Очень выраженные сращения вызывают нарушение подвижности глаза и приводят к диплопии. Сращения бывают настолько плотные, что невозможно полностью закрыть глаза и в результате это приводит к лагофтальму со всеми его губительными последствиями. 

       Лечение. Самое важное, это предупреждение симблефарона. Но если он уже возник, то показана операция, достаточно сложная, особенно когда спайки широкие и имеется задний симблефарон. Так при этом нет чёткой границы между склерой и хрящом, то необходимо проявлять большую осторожность во время операции, чтобы не повредить глазное яблоко. В дальнейшем после операции чрезвычайно сложно предупредить образование повторных сращений. Для этого обнажённую поверхность следует покрывать конъюнктивальным аллоплантом, слизистой оболочкой щеки или губы. Могут быть полезны лечебные контактные линзы и тонкостенный глазные протезы, формирующие свод.

Анкилоблефарон – сращение верхнего века с нижним вдоль края. Сращение может быть частичным или полным, и часто сочетается с симблефароном. Врождённое сращение век встречается редко; при этом чаще  наблюдается сращение у наружного угла глазной щели (наружный анкилоблефарон) и реже - у внутреннего угла глазной щели (внутренний анкилоблефарон). Значительно чаще анкилоблефарон возникает после ожогов век, повреждений, сопровождающимися их изъязвлением. Лечение  - хирургическое; веки разъединяют и предупреждают их контакт на протяжении всего периода заживления, покрывая край век эпителиальным аллоплантом. 

Птоз (Рtosis) или опущение верхнего века – наиболее часто встречающаяся аномалия положения век.

Этиология. Птоз обычно обусловлен дефектом развития леватора (мышцы, поднимающей верхнее веко) или её параличем. В последнем случае опущение века может сопровождается ограничением подвижности глазного яблока, так как и глазодвигательные мышцы и леватор имеют общую иннервацию (ветви глазодвигательного нерва).Птоз также может быть обусловлен простым механическим фактором, вследствие деформации или утолщения века в результате трахомы или опухоли, или вследствие отсутствия опоры при атрофии (фтизисе) глазного яблока или анофтальма. Можно выделить и другие причины птоза, такие как травма, системные заболевания, неврологические нарушения или воспалительные процессы в орбите и веках (абсцесс, флегмона и др.). Птоз может быть врождённым или приобретённым.

Клиника. Врождённый птоз обычно обусловлен недоразвитием леватора и часто наследственный. Он иногда сочетается с дефектом движений глаз кверху, что обусловлено или отсутствием задней порции леватора, идущей к верхнему своду, или аномалием развития и нарушением иннервации верхней прямой мышцы. Наличие врождённого птоза может подтвердить анамнез, а также фотографии детства. Птоз может быть односторонним или двусторонним. Для зарисовки птоза можно пользоваться следующей диаграммой 

В нормальном состоянии край верхнего века находится на середине расстояния между верхним краем зрачка и лимбом. При птозе верхнее веко прикрывает зрачок и соответственно выделяют три степени птоза: 1 степень (частичный птоз, «начальный») – верхнее веко прикрывает роговицу на уровне верхней трети зрачка; 2 степень (неполный птоз, «средний») – верхнее веко прикрывает роговицу до половины зрачка; 3 степень (полный птоз, «выраженный» – верхнее веко прикрывает всю область зрачка.

При значительном опущении верхнего века для улучшения зрения больной старается напрягать лобную мышцу, запрокидывает голову кзади, а глаза поворачивает книзу, что придаёт очень характерный вид больному. Сильное сокращение лобной мышцы способствует приподнятию бровей, наморщиванию кожи лба и приоткрыванию области зрачка. Таким образом пациент может маскировать частичный птоз, но его можно выявить, если попросить больного посмотреть кверху, одновременно фиксируя бровь пальцами, плотно прижимая её к лобной кости.

Помимо косметических недостатков врождённый птоз может быть причиной ряда осложнений со стороны органа зрения: развитие обскурационной амблиопии (понижение остроты зрения на стороне птоза) и возникновение содружественного косоглазия, из-за снижения зрения при птозе. 

Затем делают два пуговчатых разреза через леватор и конъюнктиву вплотную к хрящу у медильной и латеральной стороны на расстоянии 25 мм. Одну браншу зажима Берке вводят через наружный и выводят через противоположный  внутренний  разрез, смыкая бранши зажима, захватывают леватор. По нижнему краю зажима разрезается хрящ на расстоянии 5 мм от края века. Леватор на зажиме поворачивается кверху, обнажая поверхность конъюнктивы. Производят разрез конъюнктивы ниже бранши зажима и она отделяется от мышцы. Конъюнктива сшивается с хрящом 6-8 узловыми кетгутовыми швами 6.0.

Подтягивая зажим с захваченной мышцей вниз, вскрывают тарзоорбитальную перегородку (поперечную связку), под которой выпячивается орбитальный жир. Освобождается апоневроз леватора с мышечной массой. На необходимой высоте леватор прошивается П-образными швами (шёлк 6.0, количество швов от 4 до 6). Резецируется требуемая длина мышцы и леватор подшивается к передней поверхности хряща в 4 мм от его края. Иссекается избыток кожи и накладываются узловые шелковые швы 6.0 на кожу верхнего века.

При операции Блашковича верхнее веко выворачивают на пластинке Егера или на векоподъёмнике. Конъюнктиву выше хряща отсепаровывают новокаином. Разрез конъюнктивы в 2-3 мм  от края хряща и осторожно отделяют её от леватора (рис.31.16-англ. учебн.). На верхний край конъюнктивального разреза накладывают со стороны эпителия три матрацных шва. Леватор захватывается зажимом, одна створка зажима над-, другая под апоневрозом леватора. Разрезается апоневроз леватора и оттягивается книзу. При этом одновременно срезается верхний край хряща – 1-2 мм. При натяжении леватора определяются его роги и, если необходимо, пересекаются ножницами. Измеряется, необходимая для резецирования, длина апоневроза леватора. Накладывают двойной шов из кетгута 5.0, который проводят через переднюю поверхность апоневроза и завязывают тремя узлами. Избыток апоневроза иссекают. Одна игла от каждого двойного шва проводится через наружный слой хряща параллельно краю века, приблизительно в 4 мм от него. Эти швы завязываются. Для более прочной фиксации апоневроза леватора с хрящом накладывают дополнительные узловые шёлковые швы 6.0 у взрослых и хромированные кетгутовые швы у детей. Далее три матрацных шва, наложенные на конъюнктиву, проводят через хрящ у верхнего края сзади наперёд, через круговую мышцу и выводят на кожу по намеченной линии, которая будет создавать складку века. Швы завязывают на валиках, длинные концы нитей с целью профилактики лагофтальма, приклеивают полосками лейкопластыря к щеке.

Передний подход через кожу по способу Блашковича рекомендуется пациентам, если требуется большая резекция. Резекция в 10 мм – минимально для врождённого птоза и максимально для старческого птоза. Слабый врождённый птоз с функцией леватора 8 мм и более и неповреждённым апоневрозом может быть исправлен резекцией в 10-12 мм; пациентам с птозом в 4-5 мм, с функцией леватора 5-6 мм и слабым апоневрозом может потребоваться резекция в 18-24 мм. В большинстве случаев, резекция в 22 мм удовлетворяет «среднюю» степень птоза, с функцией 5-7 мм, в то время как резекция 26 мм и более требуется при «сильном» птозе с функцией 5 мм.

Фронтальное подвешивание. Когда функция леватора плохая (3 мм и меньше), усиление его путем резекции не рекомендуется. В этом случае можно использовать шовную технику по Hildreth-Silver или полоски широкой фасции бедра.

Применяют супрамидный шов экстра 4.0 на двух длинных атравматических иглах режущего профиля, для облегчения их прохождения через наружные слои хряща. Для предупреждения повреждения роговицы, под веко необходимо подложить пластинку Егера. После прошивания хряща иглы проводятся кверху, через глубокие слои века и выкалываются в ране, сделанной над бровью глубиной 5 мм и длиной около 3 мм. Концы нити подтягивают, пока край века не встанет по верхнему краю лимба (при взгляде пациента прямо перед собой) и завязывают. Обычно  на операционном столе добиваются небольшого гиперэффекта, но при этом глазная щель должна полностью смыкаться, когда больного просят плотно сжать веки. Затем  на рану лба накладывают глубокий матрацный шов 6.0 из шёлка или мерселена, которым захватывают подвешивающий шов и одновременно соединяют лобную мышцу, фасцию и кожу вместе. Этот шов устраняет также натяжение ослабленной кожи лба. На кожу верхнего века накладывают узловые шёлковые швы 6.0. 

Шовная техника исправления птоза показана маленьким детям, как временная мера, так как предупреждает ухудшение зрения. Её также рекомендуют старым и немощным пациентам, а также при неудачи резекции леватора и в некоторых случаях феномена Маркуса-Гуна. Швы могут быть удалены в любое время.

Блефарохалазис (рtosis adiposа) – увеличение и свисание кожной складки верхнего века над нормальным уровнем края века, что создаёт впечатление птоза. Происхождение блефарохалазиса объясняют недостаточно прочным соединением кожи века с сухожилием леватора или с дефектами тарзоорбитальной фасции, а также истончением и перерастяжением кожи верхнего века на фоне рецидивирующего ангиневротического отёка век. Блефарохалазис имеет только косметическое значение и устраняется хирургическим путём – иссечением избыточной кожной складки.

Лагофтальм («заячий глаз») – это состояние неполного смыкания век даже при попытке закрыть глаза. Возникновение лагофтальма обусловлено множеством причин:  паралич круговой мышцы век; сокращение век из-за рубцов; эктропион; проптоз в результате тиреотоксического зоба; орбитальная опухоль. Лагофтальм может быть слабой, средней и сильной степени выраженности. В последнем случае даже во время сна глазная щель остаётся открытой и видна роговица. Вследствие постоянного раскрытия  глаза, роговица высыхает (ксероз роговицы) или развивается экспозиционный кератит. Особенно часто наблюдается паралитический лагофтальм, который, как правило, сочетается с параличами других мышц, иннервируемых лицевым нервом. Этиология параличей лицевого нерва многообразна – черепно-мозговые операции, охлаждение, ревматизм, заболевание уха, травмы черепа и операции на сосцевидном отростке, менингиты, опухоли и т.п. 

 При паралитическом лагофтальме лечение проводит невропатолог и офтальмолог. Офтальмологическая помощь заключается в назначении капель и мазей для предупреждения инфицирования и высыхания роговицы и конъюнктивы (закапывание фурацилина 0,02%; цитраля 0,01%; витамина А; на ночь в конъюнктивальную полость рекомендуют закладывать тиаминовую 5% мазь, солкосерила желе). При стойком лагофтальме показано оперативное лечение – частичное сшивание краёв век (блефароррафия) и другие виды блефаропластики, в зависимости от этиологии заболевания.

Опухоли век и смежные состояния

На веках встречаются разнообразные доброкачественные, местнодеструирующие и злокачественные опухоли: эпителиальные, пигментные и мезенхимальные (опухоли мягких тканей век). Для придаточного аппарата глаза характерно преобладание эпителиальных опухолей. Местнодеструирующие - это  (промежуточные) опухоли, не дающие метастазов, но с признаками инфильтративного роста.

Доброкачетвенные опухоли век встречаются очень часто и включают папиллому, старческую бородавку, аденому (эпителиальные); невусы различных видов (пигментные); гемангиому, фиброму, липому (мезенхимальные).

Часто между ресницами у пожилых людей возникают маленькие, прозрачные, жемчужного вида, кисты. Обусловлены они задержкой секрета в железах Молля. Они исчезают, если вскрыть их переднюю стенку.

Папиллома (старческая бородавка, старческая или себорейная кератома)– доброкачественная опухоль век, чаще наблюдается у пожилых людей и локализуется у внутреннего угла нижнего века, имеет вид сосочкового новообразования с узким основанием. Лечение хирургическое,  также эффективна криодеструкция.

Кожный рог – эпителиальное новообразование век, локализуется главным образом в переходной зоне между конъюнктивальным и кожным эпителием. Имеет вид выступающего между ресницами цилиндрического образования, роговой плотности.

Ксантелазма  - это слегка возвышающиеся желтоватые бляшки, в большинстве случаев располагаются на верхнем и нижнем веках у внутренней спайки, расположенных симметрично на обоих веках и с обеих сторон, растут медленно. 

Ксантелазмы наблюдаются у пожилых людей, часто обусловлены диабетом и чрезмерным образованием холестерина. Лечение хирургическое - обычно их иссекают или можно разрушить трихлоруксусной кислотой или двуокисью углерода. 

Невусы (родимые пятна) – пигментные доброкачественные опухоли век. Пигментация новообразования может быть от аспидно-чёрной до желтовато-коричневой. В интермаргинальном пространстве невусы имеют вид плоских пигментных пятен. Два невуса могут располагаться симметрично на веках одного глаза, указывая таким образом на время их возникновения, когда веки ещё были сросшимися, имеют характерную микроскопическую картину и состоят из пигментных клеток, расположенных по ячеистому принципу.  Они могут расти в пубертатном периоде, но злокачественная пролиферация наблюдается очень редко. Обычно их удаляют путём иссечения, но оно должно быть полным и обширным.

Дермоидная киста – локализуется обычно в латеральном, реже в медиальном отделе верхних век (рис.110.-Ковалевский,атлас.    Рис. … Дермоидная киста.). В отличие от ангиомы и мозговой грыжи чётко контурируется, плотная, эластичная, несжимаемая, безболезненная, при напряжении не увеличивается. Удаляют дермоидные кисты, если не отмечено их быстрого роста и отрицательного влияния на функцию век, в 4-6 летнем возрасте.

Гемангиома –  доброкачественная сосудистая опухоль век, чаще встречается у детей и преимущественной её локализацией является верхнее веко. Гемангиомы характеризуются следующми основными симптомами: изменение цвета кожи век, припухлость, контурирование и ветвление отдельных сосудов, сжимаемость и побледнение опухолевидного участка, увеличение припухлости при напряжении (кашель, наклон головы), безболезненность при пальпации, прогрессирующий рост, приводящий к нарушению функции век и косметическому недостатку.

По форме и виду различают ангиомы капиллярные, кавернозные. Диагностика гемангиом несложна, но педиатры должны помнить о возможности крайне быстрого роста опухоли у новорожденных. Поэтому детей даже с точечными ангиомами необходимо срочно направлять к окулисту для выбора и проведения одного из разнообразных методов лечения (крио-, лазеро-_, диатермо-_, рентгено- и склерозирующая терапия, хирургическое удаление).

       Гемангиома часто локализуется на участках первого и второго разделения пятого нерва. При синдроме Стюрж-Вебера она сочетается с гемангиомой хориоидеи и глаукомой, а также с гемангиомой мягкой и паутинной оболочки головного мозга, вызывая гомонимную гемианопсию или эпилепсию.

        Капиллярные гемангиомы и небольшие кавернозные гемангиомы могут  спонтанно исчезать.  В тех случаях, когда  гемангиома увеличивается в размере необходимо её удалить, поскольку  она может осложниться амблиопией и косоглазием. Если размер гемангиомы не ухудшает зрение, то её лучше не трогать до достижением ребёнком возраста 3-5 лет, когда можно предпринять косметическую операцию. При  опасности ухудшения зрения из-за увеличения опухоли рекомендуется перевязка  питающего её кровеносного сосуда  -  ветвей внутренней сонной артерии для верхнего века и наружной сонной артерии для нижнего века.   Уменьшению опухоли может способствовать местная инъекция раствора, содержащего 40 мг триамцинолона (кеналога) и 6 мг бетаметазона. Большие диффузные опухоли можно лечить введением через день больших доз стероидов в течение нескольких месяцев под наблюдением педиатров. Назначают также поверхностную лучевую терапию в дозе 100-200 рад один раз в месяц  с общей дозой, не превышающей 500-600 рад. У взрослых при лечении гемангиом разовая  доза облучения  составляет 400 рад, суммарная – 1800-2400 рад. Локальные инъекции склерозирующих растворов менее целесообразны, поскольку они вызывают выраженное рубцевание. У взрослых эффективна диатермокоагуляция капиллярных гемангиом. Поверхностно расположенные гемангиомы небольших размеров коагулируют под местной анестезией пуговчатым электродом. При глубоких капиллярных гемангиомах диатермокоагуляцию производят игольчатым электродом длиной 4 см (обширная «погружная» диатермокоагуляция). 

Лимфангиома – редко встречается на веках.

Нейрофиброматоз (нейромезодерматодистрофия, плексиформная нейрома, болезнь Реклингаузена) – врождённая опухоль век и орбиты. В типичных случаях также поражается височная область.

Отёчные веко и ткани височной области формируют характерную картину. Веко утолщено, тестоватой консистенции резко увеличено, опускается на щеку. Сквозь мягкую опухоль в толще века прощупываются плотные тяжи и узлы новообразований нервных стволов. Нервные волокна изменены незначительно, в основном гиперплазии подвержены эндо- и периневрий. Опухолевые узелки нередко локализуются в радужке; возможна глаукома в связи с блокадой иридокорнеального угла или неправильным развитием дренажной зоны.

       В дифференциальной диагностике помогают обнаружение на теле «кофейных пятен», увеличение и истончение костей глазницы на стороне поражения. Глаукому лечат хирургическим способом; хирургическое же вмешательство по поводу фибромы малоэффективно, положительный эффект непродолжительный, так как узлы появляются снова.

Злокачественные опухоли век включают карциному (эпителиальная опухоль), меланому (пигментная опухоль), саркому (мезодермальная опухоль), Из них наиболее часто встречается карцинома (плоскоклеточный и базальноклеточный рак кожи век).

Карцинома (плоскоклеточный эпидермоидный рак, эпителиома) – злокачественное образование эпителиального происхождения. Предпочитает участки, где характер эпителия изменяется, поэтому чаще локализуется по краю век. Пациенты обычно пожилые, в возрасте старше 60 лет. Начало заболевания характеризуется появлением небольшого уплотнения кожи век, в центре которого определяются желтоватые корочки и роговые чешуйки, а по периферии – расширенные сосуды. Основание образования плотное, без чётких границ. Могут быть увеличены предушные лимфатические узлы, или, если опухоль локализуется вблизи внутренней спайки век, то подчелюстные лимфоузлы. Опухоль распространяется в орбиту, в полость глазного яблока, определяются множественные регионарные и отдалённые метастазы. 

Базалиома (базальноклеточный рак, разъедающая язва) – эпителиальная, местнодеструирующая, наиболее частая опухоль век. Излюбленной её локализацией являются медиальные отделы. Обычно начинается в виде маленького изъязвления и, при удалении струпа с его поверхности, обнажаются приподнятые, отвердевшие края. Имеет вид беловато-розового, восковидного,   плотного,   безболезненного   узелка  на   широком   основании.  С  ростом опухоли появляется западение в её центральной части. Язва увеличивается очень медленно, эпителиальный рост распространяется под кожей во всех направлениях и проникает глубоко. Окружающие структуры постепенно разрушаются; вовлекаются веки, орбита, кости. Наблюдается выраженный местный злокачественный инфильтративный рост, который вероятно обусловлен наличием добавочных эпителиальных структур кожи – волосяных фолликулов и сальных желёз. Лимфатические узлы в процесс не вовлекаются, не наблюдаются признаки метастазирования. Разъедающая язва редко возникает ранее 40 лет, скорость же роста обычно усиливается с годами.

Саркома – редкое злокачественное новообразование века, которое быстро прогрессирует, прорастает в орбиту, вызывая птоз и смещение глазного яблока.

Она может быть круглоклеточной и веретеноклеточной. Опухоль плотная при пальпации, несжимаемая, безболезненная. В некоторых случаях её приходится дифференцировать от халазиона. Ввиду крайней злокачественности саркома рано метастазирует, поэтому очень важно своевременное направление ребёнка на хирургическое лечение, а затем рентгено- и химиотерапию.

Ретикулярные опухоли, характеризующиеся круглоклеточным ростом, описаны под различными названиями: лимфома, лимфосаркома, псевдолейкемическая опухоль и могут иногда поражать обе орбиты и все четыре века, вызывая симметричный проптоз. Иногда при этом у пациентов выявляются изменения в крови, как при лейкемии. Рост опухоли медленный, продолжительный и из-за возникновения проптоза роговица подвержена изменениям, как при лагофтальме (ксероз роговицы, экспозиционный кератит).

Меланома – пигментная злокачественная опухоль век. Развивается на фоне предшествующих нарушений пигментации. Для роста, активизации невуса большое значение имеют травмы и инсоляции. Имеет вид тёмного изъязвлённого узелка, легко кровоточащего при дотрагивании. В целях диагностики проводят радиофосфорную и люминесцентную пробы, локальную термометрию.

     Лечение доброкачественных опухолей век, как правило, хирургическое. Исключение составляют гемангиомы век, при которых с успехом проводят не только хирургическое вмешательство, но и лучевую терапию. Хирургическое лечение подразделяется на несколько самостоятельных методик: диатермокоагуляция, криодеструкция и иссечение опухоли. Неплохих результатов в лечении злокачественных опухолей век можно достигнуть как при помощи хирургических методов, так и посредством лучевой терапии, а также криохирургическими методами. Если лучевая терапия безуспешна, показана экзентерация орбиты (удаление век вместе с глазным яблоком и всем содержимым орбиты) и последующее проведение курсов противоопухолевой химио- и лучевой терапии.

       Базалиома чувствительна к лучевой терапии, но при небольших размерах лучше её иссечь. Если же она большая и оперативное лечение может нанести вред непоражённому глазу, тогда лучше прибегнуть к лучевой терапии. Однако после проведения лучевой терапии необходимо соблюдать большую осторожность в связи с опасностью рецидива заболевания. Иногда результаты лучевой терапии могут вводить в заблуждение, поскольку может показаться, что на поверхности кожи сформировался прочный рубец, в то время как рост опухоли продолжается под поверхностью кожи. В поздних стадиях заболевания могут быть проведены обширные пластические операции в целях защиты глазного яблока, но когда это невозможно, то глазное яблоко должно быть удалено, а поражённые ткани тщательно, неограниченно иссечены. Большинство ретикулярных опухолей чувствительны к лучевой терапии, как и меланоз в предраковой стадии.