1.Предположительный диагноз и его обоснование.
ИБС: острый,Q-образующий инфаркт миокарда, нижней септальной области, острейший период, на фоне впервые возникшей стенокардии, ГБ 3 стадии, риск очень высокий, НК=0,сахарный диабет.
А) Острый инфаркт - интенсивные боли в левой половине грудной клетки с иррадиацией в шею, в эпигастральную область, прием нитроглицерина не приносит облегчения.
Нижней септальной области – повышение ST во II, III, avF
Б) Q-образующий - патологический зубец Q в III станд отведении.
В) Острейший период -КФК МВ и АСТ в норме.
Г) Впервые возникшая стенокардия- ощущения дискомфорта за грудиной при подъеме на 2 этаж. Гипертоническая болезнь 3 стадии – ассоциирующие клинические состояния.
2. Анамнестические факторы риска.
А) артериальная гипертония
Б) мужской пол, возраст
В) сахарный диабет
3. Возможные осложнения
А) кардиогенный шок, отек легкого
Б) перикардит
В) острые стрессовые язвы(рвота кофейной гущи)
Г) коллапс
Д) аневризма левого желудочка
Е) фибрилляция желудочков
Ж) острая сердечная недостаточность
4. Тактика врача и ее возможные осложнения.
А) на догоспитальном этапе: 1.купирование боли - морфин в/в 2 мг каждые 15 мин (осложнения-тошнота, рвота, брадикрдия, артериальная гипотензия, угнетение дыхания), нейролептаналгезия (фентамин, промедол)
2. профилактика нарушения ритма – В-адреноблок.: метопролол 5мг в/в каждые 2-5 мин.
3. антиагрегатная терапия – ацетилсалициловая кислота 150-300 мг
4. антикоагулянтная терапия – гепарин 5000-10000 Ед. в/в или капельно 400 мл. (при большом количестве - отеки)
Б) госпитальное лечение: 1. Купирование боли, т.к. характерны волнообразные боли
2. тромболитическая терапия – стрептокиназа 1, 5 млн Ед в/в капельно в 100 мл 0,9 %р-ра NaCl, урокиназа.
Осложнения – реперфузионные аритмии (брадикардия, полной АВ-блокады)
3. антикоагулянтная – гепарин подкожно живота 5000 Ед под контролем времени свертывания крови.
4. профилактика нарушения ритма – В-адреноблокаторы
Задача 3
Мужчина 38-и лет, злоупотребляющий алкоголем, госпитализирован в связи с появлением желтухи и увеличением живота в объеме. Известно, что в течении последних 2-х лет отмечал иктеричность склер, нарастание слабости, похудание. Объективно: желтуха, татуировки, гинекомастия, увеличение объема живота, «голова медузы». Методом УЗИ выявлено значительное увеличение печени с диффузным повышением эхогенности, селезенка обычной эхогенности 13,5 х 5,5 Кровь: эритроциты - 3,39х10в12/л; Hb– 89г/л; ретикулоциты – 18%; тромбоциты – 154х10в9/л; лейкоциты – 5,3х10в9/л (n-3, С-51, Э-1, М-7, Л-38); СОЭ – 20мм/час. АлТ – 511у.е., АсТ – 171у.е., ЩФ – 262 у.е., билирубин – 356ммоль/л ( связанный 242ммоль/л, свободный 114ммоль/л); мочевина 1,9 ммоль/л, белок – 60г/л ( А – 52%, Г – 48%, альфа1 – 6%, альфа2 – 10, бета – 14%, гамма – 18%). Уробилин в моче ++
Вопросы:
Перечислите синдромы с их обоснованием.
Патогенетические механизмы асцита у больного.
Укажите необходимые исследования и предположительный диагноз в зависимости от их результатов.
Перечислите принципы лечения больного.
Ответы:
Синдром портальной гипертензии ( «голова медузы», асцит ( увеличение живота в объеме))
Синдром печеночно-клеточной недостаточности ( гинекомастия, снижение общего белка, снижение альбуминов)
Цитолитический синдром ( АлТ/АсТ больше 1, повышение связанного билирубина, уробилин в моче ++ (темная моча), увеличение печени в размере)
Отечно-асцитический (увеличение живота в объеме)
1. портальная гипертензия. Застой в воротной вене -> повышение синусоидального гидростатического давления - > повышенная транссудация богатого белком фильтрата через стенки синусоидов в пространства Диссе. Повышенное лимфообразование, недостаточность лимфообращения -> приводит к пропотеванию жидкости с поверхности печени в брюшную полость.
2.гипоальбуминемия - > снижении онкотического давления - > пропотевание интерстициальной жидкости в полость брюшины и формирование асцита.
3.Биопсия и УЗИ печени. Алкогольный цирроз. В дальнейшем летальный исход.
4.Прекращение приема алкоголя. Полноценное питание ( 30ккал на 1кг массы тела и
содержание белка 1г на 1кг массы тела) в связи потерей массы тела. Медикаментозная терапия: Преднизолон 40 мг в сутки в течении 20-30 суток, Пентоксифиллин, Препараты магния и вит В6, Урсодеоксихолевая кислота 15мг/кг в сутки (4-24дн).
Зад.4 Женщ.38 лет обратилась в поликлинику в связи с иктеричностью склер.Госпитал в инф-ую больницу,где была обнаруж. гепатоспленомегалия. В крови:эритр-3.4*1012/л,Нb-100г/л,тромб-100*109/л,лейк-3.2*109/л(n……)СОЭ-20мм/ч,бил своб-28ммоль/л, бил связ-44, АСТ-88уе,АЛТ-214, ХС-4.2мг/л,бел-78г/л, А-58%, Г-42%(….y-глоб-22%)
Из анамнеза: муж в возрасте25лет перенёс острый HBV-гепатит.
Ответ: 1.Хрон.вирус гепатита В 2.Цитолитич.синд-повышение АЛТ и АСТ,связ билир, Иммуновоспал-гепатоспленомег,повышен СОЭ,повыш y-глоб,повыш общ. белка,Синд печ-клет недост.- повыш. своб.билир. 3.Сывороточные маркеры хрон.геп.В: HBsAg-хронизация процесса, HBeAg-репликация вируса,АT к HBcAg класса IgM-был контакт с вирусом,его искоренение. Днк-HBV и Днкp-НBV-репликация вируса. 4.Основу лечения составляет противовирусная терапия,напр-ая на элиминацию вируса и подавление вызванного им воспалительного проц,что предотвращает прогрессирование болезни до терминал стадии-цирроз печени,его ослож. Альфа-интерферон,облад.иммуностимул-им действием – 5млн ЕД ежедневно или 10млн ЕД 3р в неделю в/м или п/к. Нуклеозидные аналоги-ламивудин 100мг/сут внутрь-прямое противовирусное действие,осн.на подавлении репликации вируса(курс 1год и более).
Задача №5
Больную 38 лет в течении лет периодически беспокоит кожный зуд, непереносимость жирной пищи, тупые боли в правом подреберье, выкрашивание зубов. За последние 2 месяца появилась нарастающая желтуха, кожные геморрагии. Длительно принимает овидон. При обследовании патологий желчных путей не обнаружено. Печень 10,5-13-11 см, уплотнена. Селезенка 13-15 см. Анализ крови: общ. Билирубин – 104 (связ – 80, свобод – 24), АСТ – 76 у.е., АЛТ – 144 у.е., ЩФ – 610 у.е., Холестерин – 10,1, белок – 80 г/л (глобулины: α – 5%, α2 – 9%, β-18%, γ – 22%. В кале – нейтрофильный жир.
Диагноз: хронический токсический (лекарственный) гепатит
Обоснование:
- клиника: кожный зуд, непереносимость жирной пищи, боли в правом подреберье, нарастающая желтуха, кожные геморрагии. Увеличенные печень и селезенка.
Анализы: АЛТ/АСТ >1, повыш. Билирубин, повыш. Холестерин, увеличение γ-глобулина, повыш. Активность ЩФ. В кале – обнаружение нейтрального жира.
3. Причины геморрагии: уменьшение всасывания вит.К, от которого зависит синтез факторов свертывания – гипопротромбинэмия. Корректируется инъекциями викасола.
4. лечение:
1. отмена токсического препарата (овидона)
2.антихолестатические препараты – урсодезоксихолевая к-та, в дозе 750-1000 мг/сутки, или адеметионин в дозе 800 2 раза в сутки,
Задача №7
У больного 52-х лет в течение 1,5 лет отмечены повышенные цифры АД (максимально 170/100 мм.рт.ст.) 8 лет – загрудинные боли. Три года назад выявлен сахарный диабет II типа. За последний год – перемежающаяся хромота. В течение последних 2-х месяцев приступы загрудинных болей появляются при прохождениип расстояния в 400-500 м,а также подъёме на 1й этаж. В последнее время боли стали беспокоить больного при выходе на мороз.
Объективно АД 160/100 мм рт ст. Холестерин 8,3 ммоль/л (N 3,9-5,0), креатинин – 120 ммоль/л (N муж 61-115 мкмоль/л). Уровень гликемии 9,1 ммоль/л (N 3,05-5,27 ммоль/л)
Развёрнутый клинический диагноз.
Укажите дополнительные показатели липидного обмена.
Оптимальная терапия.
Препараты,применение которых больному противопоказано..
ИБС: стенокардия напряжения, 3 ФК. ГБ III стадии, 2ой степени, очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Облитерирующий эндартериит нижних конечностей.
Синдромы, подтвержающие стенокардию напряжения: болевой синдром ( характерные загрудинные боли при определённой физической нагрузке) и всё. Сахарный диабет – фактор риска. На ИБС указывает также атеросклероз артерий нижних конечностей (перемежающаяся хромота).
Синдромы, подтверждающие ГБ: синдром стойкого повышения давления (если такой есть ), поражение органов-мишеней (почки); III стадия т.к. есть поражение органов-мишеней – почки. На это указывает повышенный креатинин (N для мужчин 61-115 мкмоль/л; 2 степень, т.к. АД на приёме 160/100 ;то, что был когда-то криз нас мало интересует). Высокий риск, т.к. есть сахарный диабет (ассоциированное состояние).
Вообще непонятно что хотят! Может назначить дополнительные анализы? Надо взять кровь на триглицериды, ЛПНП и ЛПВП.
Оптимальная терапия ГБ – комбинированная (два препарата и более), т.к. высокий риск ССО. То есть, несколько препаратов для лечения ГБ (например, блокаторы АПФ и блокаторы медленных кальциевых каналов). Или диуретики + бетаблокаторы. И конечно немедикаментозная коррекция – ограничение соли, рыба, похудение, фруктово-овощная диета, бросать курить. Поскольку есть сопутствующее заболевание почек – то нужно снижать АД до 130/80.
Стенокардию лечим нитратами, желательно пролонгированными (принимать до физ нагрузки). Это хорошо в учебнике написано.
Попутно можно и атеросклероз пролечить статинами. Хотя на фоне таких осложнений это выглядит несерьёзно.
Противопоказан Обзидан (при перемежающейся хромоте, бетаадреноблокатор) Действующее вещество - пропранолол. Больше не знаю ( и этот-то не знал, Оля подсказала). Вот нашёл ещё небилет (небиволол, селективный бета1-адреноблокатор). Тоже при перемежающейся хромоте. Вообще,раньше считали,что бета-блокаторы применять плохо у диабетиков, но сейчас доказали,что осторожность надо соблюдать при лечении больных, получающих инсулин. А наш больной не получает его,т.к. СД 2 (инсулинорезистентный). Заболевания периферических сосудов – как относительные противопоказания.