Гбоу впо государственный медико-стоматологический университет им а.И.Евдокимова минздрава рф

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ НА IV КУРСЕ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

ТЕМА: РЕЗУС-ИЗОИММУНИЗАЦИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.

СОСТАВИтель:

к.м.н., ассистент Л.А. Тоноян

Москва-2013

Тема занятия:

РЕЗУС-ИЗОИММУНИЗАЦИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Актуальность темы:Несовместимость матери и плода по многим антигенам – неизменный атрибут беременности, так плод для материнского организма всегда «аллотрансплантат», так как наследует 50% своих генов от отца. В природе существует механизмы, препятствующие реализации несовместимости. Тем не менее, в клинической практике нередко встречаются ситуации, когда защитные механизмы не срабатывают, примером может служить гемолитическая болезнь плода.

Цель занятия:научить студентов методам профилактики, диагностики и лечения гемолитической болезни плода, при иммунологической несовместимости между матерью и плодом, на примере резус – сенсибилизации и резус конфликтной беременности, а также принципам ведения беременности и родов при гемолитической болезни плода..

Знать:

1. Процессы алло-, изоиммунизации.

2. Гемолитическую болезнь плода (ГБП).

3. Практическое значение антигенов из семейства резус.

4. Географические различия в распространенности резус - фактора.

5. Этиология и патогенез ГБП.

6. Частоту плодово-материнского кровотечения.

7. Пробу Клейхауэра-Бетке.

8. Морфологические изменения характерные при ГБП.

9. Морфологические изменения характерные для плаценты при ГБП.

10. Дифференциальную диагностику при выявлении водянки плода.

11. Перинатальную заболеваемость и смертность при ГБП и гемолитической болезни новорожденного (ГБН).

12. Материнскую заболеваемость и смертность при ГБП.

13. Особенности анамнеза при ГБП.

14. Основные этапы диагностики ГБП.

15. Исследования околоплодной жидкости при резус-конфликтной беременности.

16. Титр АТ и частоту определения титра АТ при резус-конфликтной беременности.

17. Ультразвуковые маркеры ГБП.

18. Особенности ведения беременности при гемолитической болезни плода.

19. Диагностику и лечение ГБН.

20. Степень тяжести, методы диагностики ГБН.

21. Методы лечения при ГБН.

22. Дополнительные лечебные мероприятия при ГБН.

23. Показания к ЗПК.

24. Профилактику D-изоиммунизации.

25. Антенатальную профилактика изоиммунизации.

Уметь:

1. Тщательно собрать анамнез заболевания (общий и акушерский).

2. Определить необходимые диагностические мероприятия у беременной с резус-конфликтной беременностью.

3. Провести общий осмотр беременной.

4. Оценка показателей титра АТ.

5. Оценка показателей ультразвукового исследования.

6. Провести наружное акушерское обследование.

7. Определить тактику ведения при резус-конфликтной беременности.

8. Определить показания к экстренному родоразрешению при резус-конфликтной беременности.

9. Оформить историю родов.

Вопросы для самостоятельной подготовки:

1. Прогноз беременности и родов у женщин с резус-конфликтной беременностью.

2. Течения ГБП.

3. Тактика ведения беременности при ГБП.

4. Профилактика иммуноконфликтной беременности у резус-отрицательных женщин.

5. Причина неэффективности профилактики.

6.Особенности ведения беременности при гемолитической болезни плода.

7.Диагностика и лечение ГБН.

8.Степень тяжести, методы диагностики ГБН.

9.Методы лечения при ГБН.

10.Дополнительные лечебные мероприятия при ГБН.

11.Показания к ЗПК.

Форма проведения занятия– практическое занятие.

Место занятия:учебная комната, отделение патологии, родильное отделение.

Методика проведения и хронокарта практического занятия

Время занятия– 310 минут.

1.	Утренняя конференция с отчетом дежурного врача.	Конференц-зал.	40 минут
2.	Знакомство с целью занятия. Оценка исходного уровня знаний студентов.	Учебная комната.	30 минут
3.	Работа в отделении патологии беременных. Курация пациенток с пороками сердца: сбор анамнеза, обследование, оценка результатов дополнительных методов обследования. Формулировка диагноза. Составление индивидуального плана ведения. Ассистенция на операции. Оформление медицинской документации.	Отделение патологии беременных, родильный зал операционная.	90 минут
4.	Теоретический разбор материала.	Учебная комната.	90 минут
5.	Написание тестов.	Учебная комната.	20 минут
6.	Решение ситуационных задач.	Учебная комната.	30 минут
7.	Подведение итогов занятия. Домашнее задание	Учебная комната.	10 минут
Внеаудиторная работа студента:
Подготовка обучающих таблиц, схем, рефератов, выполнение УИРС, библиографический поиск.		Библиотека, интернет-класс.	40 минут

Термины и понятия, которые должен освоить студент по теме занятия.

1. Алло-, изоиммунизация - выработка антител в ответ на попадание в организм чужеродных белков-антигенов от другой особи того же биологического вида. Происходит при попадании в организм реципиента чужеродных эритроцитов, несущих на своей поверхности антигены, отсутствующие у реципиента.

2. Резус фактор - это система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, независимая от факторов, обуславливающих группы крови (системы АВО), и других генетических факторов.

3. Проба Клайхауэра-Бетке: микроскопическое исследование мазка материнской крови для подсчета в нем фетальных эритроцитов. Фетальные эритроциты более устойчивы к кислой среде, поэтому при обработке мазка кислым реагентом (кислотное элюирование) материнские эритроциты разрушаются, в отличие от фетальных (80 эритроцитов, соответствует - 4 мл).

Рекомендации по самостоятельной подготовке к занятию

Повторить:

а) из других дисциплин:

• Пропедевтика внутренних болезней (методика проведения осмотра пациента, лабораторные методы исследования).

Иммунология - (прямую и непрямую реакцию Кумбса), иммунный ответ

б) из дисциплины кафедры:

• Диагностика беременности.

• Методы обследования беременных и рожениц

• Кесарево сечение - показания, условия, техника.

• УЗИ – исследование во время беременности и доплерометрию кровотока.

ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

Гемолитическая болезнь плода (ГБП) - состояние плода, вызванное гемолизом эритроцитов, характеризующаяся анемией, желтухой и увеличением числа бластных форм эритроцитов в кровяном русле.

Для реализации ГБП необходима предшествующая аллоиммунизация (изоимммунизация) матери к тому же антигену, которым обладает плод при данной беременности, но не обладала мать при предыдущей беременности и, естественно, не обладает при данной беременности.

Алло-, изоиммунизация- выработка антител в ответ на попадание в организм чужеродных белков-антигенов от другой особи того же биологического вида. Происходит при попадании в организм реципиента чужеродных эритроцитов, несущих на своей поверхности антигены, отсутствующие у реципиента.

Алло- изоиммунизация возможна:

- при переливании цельной крови или эритромассы

• -при использовании одного шприца двумя людьми

- при беременности, и особенно в третьем периоде родов, когда при повреждении плацентарного барьера (отделении плаценты) попадание через зияющие сосуды плацентарного кровотока эритроцитов плода, т.е. плодово-материнское кровотечение.

Аллоантитела к эритроцитарным антигенам имеются у 3-5% всех обследованных беременных, сенсибилизированных беременных эритроцитарными антигенами системы резус, так как 95% всех клинически значимых случаев ГБП обусловлены несовместимостью именно по Rh- фактору. Антигены АВО формируются с 8 недели внутриутробного развития

Резус фактор- это система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, независимая от факторов, обуславливающих группы крови (системы АВО), и других генетических факторов.

Насчитывают шесть основных факторов Rh

Для обозначения этой системы антигенов используют две номенклатуры: Винера и Фишера-Рейса.

Распространенность.Подавляющее число жителей Азии носят резус антиген, поэтому у азиаток иммунологические конфликты по резусу встречаются реже, чем у европеек.

Этиология изоиммунизации.

1.Переливание несовместимой крови и ее компонентов

(Основная причина иммунизации антигенами, не относящимися к системе резус)

2.Фето-материнская трансфузия. Наблюдается у 75% 0,1 мл фето - крови

(Клейхауэр 1957)

-Кровотечения

-Артериальная гипертензия

-Ручное отделение плаценты

-Кесарево сечение

-Амниоцентез

-Акушерский поворот

-Аборт

Вероятность резус-отрицательной женщины забеременеть от резус–положительного мужчины - 85%, при этом вероятность рождения резус - положительного плода - составляет около 60 %. В 50% родов величина плодово-материнского кровотечения не превышает 0,1 мл (т.е. не может быть выявлена пробой Клайхауэра-Бетке), и только в 2% случаев – более 10 мл. Вероятность попадания большого количества фетальной крови в кровоток матери растет при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение и др).

Проба Клайхауэра-Бетке:

Микроскопическое исследование мазка материнской крови для подсчета в нем фетальных эритроцитов. Фетальные эритроциты более устойчивы к кислой среде, поэтому при обработке мазка кислым реагентом (кислотное элюирование) материнские эритроциты разрушаются, в отличие от фетальных (80 эритроцитов, соответствует 4 мл).

Патогенез ГБП.

Повторная беременность резус - положительным плодом вызывает у ранее сенсибилизированной женщины продукцию антител или (анамнестическую реакцию), т.е. рост титра антител, выявляемых непрямой реакцией Кумбса. АТ IgGпроникают через плаценту в кровяное русло плода и приводят к гемолизу эритроцитов плода, что приводит к анемии и гипербилирубинемии. Гипребилирубинемия не оказывает влияния на состояние плода, пока печень матери берет на себя функцию обезвреживания образующегося билирубина. Гипербилирубинемия становится актуальной проблемой только после родов. Влияние анемии на плод обусловлено тканевой гипоксией.

Морфологические изменения характерные при ГБП.

-Водянка, с выраженным подкожным отеком (синдром Будды), асцит, гепатоспленомегалия, выраженная анемия с выраженным преобладанием незрелых эритроцитов.

-Гидроторакс, гипертрофия и дилятация сердца.

-В почках - выраженный эритропоэз.

-В костном мозге – полицитэмия.

Изменения в плаценте при ГБП.

-Выраженный отек, увеличение размеров.

-Окрашивание плаценты и оболочек

в желтый цвет из-за желчных пигментов, выделяемых почками плода.

-В ворсинах хориона – отек, стромальная гиперплазия, увеличение числа капилляров.

Легкая степень ГБН:

-50 % больных детей

-Hb120-150 г/л

-Эритроциты < 4,0 млн

-Билирубин ≤ 3,5 мг % (60мкмоль\л)

-Не требует лечения в антенатальном и неонатальном периодах

Средняя степень тяжести ГБН:

-25-30% больных детей

-Hb70 - 120 г/л

-Билирубин ≥ 60мкмоль/л (пуповина)

-Необходимо лечение в антенатальном и неонатальном периодах

Тяжелая степень ГБН:

-20 - 25% больных детей

-Hb≤ 70 г/л

-Эритроциты < 1,0 млн

-Пренатальное лечение (гемотрансфузии) необходимы для достижения срока жизнеспособности.

Диагностика резус - сенсибилизации.

Определение резус - сенсибилизации (непрямая проба Кумбса), титр антител до 32 недель – 1 раз/месяц, 32 – 35 недель – 2 раза/месяц, после 35 недель - 1 раз в неделю. Титр 1:32 и более является значимым. Титр 1:16 риск гибели плода 10%.

УЗИ с 20 недели Выявление следующих симптомов: многоводия, асцита, гидроторакса, кардиомегалии, выпота в перикарде, двойного контура головки, утолщения плаценты, расширение вены пуповины до 10 мм, гепато-, спленомегалии, позы Будды, изменения скорости кровотока в средней мозговой артерии.

Дополнительные методы диагностики: амниоцентез под контролем УЗИ, кордоцентез. при неосложненном анамнезе и с титром АТ >1:16, до 26 нед, показан - амниоцентез с последующей спектрофотометрией.

Особенности ведения беременности при ГБП.

Уровень ОD450-1зона поLiley- плод резус - отрицательный, или слабая степень ГБП

Уровень ОD450-2зона поLiley- вероятность средней или тяжелой формы ГБП, показано досрочное родоразрешение. Окончательное решение после определения зрелости легких плода «биофизического профиля», КТГ, уровня билирубина, состояния шейки матки, данных анамнеза. При этом уровне требуется проведение кордоцентеза или повторного амниоцентеза через 1 неделю.

Уровень ОD450-3 зона поLiley- при водянке плода по УЗИ - экстренное родоразрешение или внутриматочная гемотрансфузия плода.

При подозрении ГБП (с анамнезом и тиром 1:16 при сроке до 26 нед) - УЗИ, консультация перинатолога. При выявлении тяжелого поражения плода - кордоцентез, с определением гематокрита и антигенного статуса плода. Анемия внутриутробная - внутриматочная интраваскулярная гемотрансфузия плода при кордоцентезе. Внутриутробная гемотрансфузия.

0 (I) группа

22-26 недель – 30 мл

26-30 недель – 40 мл

30-40 недель – 50 мл

Диагностика ГБН:

-определение группы крови и резус принадлежности матери и ребенка

-анализ периферической крови ребенка с подсчетом количества ретикулоцитов

-динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка

Иммунологическое исследование (прямая реакция Кумбса).

«Ядерная желтуха» - билирубиновая энцефалопатия, при которой происходит повреждение ядер основания мозга, обусловлено, непрямым билирубином. При ГБН необходимо слежение за почасовым приростом билирубина, регулярное определение гликемии (4 раза в сутки), а также количества тромбоцитов, трансаминаз (1 раз).

Лечение ГБН:

- лечение анемии

-выведение из организма непрямого билирубина

- выведение антирезус - АТ

- фототерпия

-инфузионная терапия

-препараты, адсорбирующие в кишечнике непрямой билирубин

-Фенобарбитал

-Флумецинол

-ЗПК (переливание крови)

Неспецифическая десенсибилизирующая терапия при ГБП:

-плазмоферез

-гемосорбция

-подсадка кожного лоскута мужа

Профилактика резус-сенсибилизации (анти-резус (D) иммуногобуллином) проводится в следующих случаях.

После родов если плод Rh+

После амниоценитеза и биопсии хориона

После аборта и выкидыша

После внематочной беременности

После удаления пузырного заноса

После переливания Rh+ крови

После трансфузии тромбомассы

Отслойка плаценты

Травма живота

Беременность 28 недель без сенсибилизации

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. Акушерство: Учебник / Под ред. Г.М. Савельевой –М.: Медицина, 2008. –480 с.

2. Акушерство и гинекология: Учебник / Под ред. Г. М. Савельевой. –М.: ГЭОТАР-МЕД, 1998. –719 с.

Дополнительная литература: