81 Глава 2. Оценка эффективности лекарственных средств и ее клинические аспекты

Лекарственный менеджмент

АКТИВНАЯ, ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИИ 'Большинству психических заболеваний свой­ственно хроническое и рецидивирующее тече­ние, поэтому адекватный процесс лечения (ле­карственный менеджмент) всегда требует учи­тывать следующие три фазы терапевтического вмешательства:

• Активное лечение, или ведение больного в текущем эпизоде болезни.

• Поддерживающая терапия, или предотвра­щение возможного обострения в рамках те­кущего эпизода после улучшения состояния больного.

• Профилактическое лечение, или предотвра­щение вероятных последующих приступов болезни.

Активное лечение может вызывать полную, частичную терапевтическую реакцию или ее от­сутствие. Последнее часто бывает результатом:

• Непереносимости в связи с наличием побоч­ных эффектов.

• Рефрактерности.

• Обрыва лечения (прекращение лечения по любой причине, кроме двух вышеназванных).

Успех лечения связан с обязательным повторным рассмотрением вопросов свое­временности (с акцентом на раннее начало), адекватности и соответствия лекарствен­ных назначений. Ситуация, когда у больного с правильно установленным и подтвержденным диагнозом возникает только частичная клини­ческая реакция на адекватно подобранные пер­вичные назначения, затрудняет процесс приня­тия решения врачом. Здесь существуют две воз­можности, одна из которых — переход к назна­чению препарата из другой подгруппы (напри­мер, переключение с типичных нейролептиков на новейшие атипичные антипсихотические препараты); другая — дополнение к уже сделан-

ным назначениям (например, применение препаратов лития в дополнение к антипсихо­тическим средствам). При неэффективности лечения обычно прибегают к переходу на дру­гой класс препаратов внутри одной группы (на­пример, переход с гетероциклических на серо-тонинергические антидепрессанты или ингиби­торы МАО). Этому принципу можно следовать и далее, если последующая замена препарата не приносит желаемых результатов.

Больной в состоянии полной ремиссии должен получать адекватную поддерживающую терапию от нескольких недель до многих ме­сяцев, а подчас на протяжении всей жизни. Бо­лее точно о длительности поддерживающей терапии можно говорить с учетом конкретной болезни, а также частоты обострений и их вы­раженности у данного больного.

Профилактическая терапия после первых нескольких месяцев должна определяться в за­висимости от следующих факторов:

• Наличия хронического течения заболевания.

• Частоты и выраженности обострений.

• Сопутствующей патологии в виде сомати­ческих заболеваний, злоупотребления лекар­ственными веществами и алкоголем.

В целом, чем больше обнаруживается по­добных факторов, тем более продолжительной должна быть поддерживающая/профилактиче­ская терапия.

Для достижения удовлетворительных ре­зультатов лечение на всех этапах должно под­крепляться психологическими мероприятиями просветительного и поддерживающего харак­тера, а также специальными видами психотера­пии. Иными словами, различные варианты со-циотерапии могут повысить положительный эффект лечения шизофрении антипсихотичес­кими средствами, уменьшая число повторных госпитализаций (см. разд. "Роль психосоциаль­ных методов терапии" гл. 5); интерперсональ­ная терапия может дополнить поддерживаю­щую терапию антидепрессантами, снижая час-

82 Принципы и практика психофармакотерапии

тоту эпизодов болезни (см. разд. "Психосоци­альные методы терапии" гл.7); когнитивно-по­веденческие психотерапевтические приемы в сочетании с антиобсессивными средствами (та­кими как кломипрамин) могут повысить каче­ство жизни больных с обсессивно-компульсив-ными расстройствами, сокращая время, которое они проводят за выполнением бессмысленных ритуалов (см. разд. "Обсессивно-компульсивные расстройства" гл.13).

МОНОТЕРАПИЯ,

СОЧЕТАННАЯ ТЕРАПИЯ

И ПОЛИФАРМАКОТЕРАПИЯ

Как подчеркивалось в гл.1, основным принци­пом лекарственной терапии является стремле­ние к монотерапии (т.е. использование только одного лекарственного препарата). Причин тому несколько:

• Простота назначения.

• Лучшее соблюдение больным терапевтиче­ского режима.

• Сведение к минимуму побочных эффектов.

• Исключение взаимодействия лекарств друг с другом.

• Простота оценки достоинств (или их отсут­ствия) выбранной терапии конкретным ле­карственным препаратом.

Сочетанной фармакотерапией (кофар-макотерапией) называется одновременное использование двух препаратов для улучшения результатов лечения. Время от времени это не­обходимо (например, добавление к антипси­хотическому препарату антипаркинсонических средств для того, чтобы контролировать появ­ление побочной экстрапирамидной симптома­тики) или желательно (например, дополнитель­ное к антидепрессантам назначение антипси­хотических средств для лечения депрессивного состояния с психотическими симптомами). В клинической практике широко используются комбинации, целесообразность которых под­тверждается или весомой фармакологической закономерностью, или эмпирическим опытом, подтверждающим большую эффективность, или уменьшением побочного действия препаратов и их большей безопасностью. Примерами могут

служить потенцирование действия антидепрес­сантов препаратами лития; дополнение в/м депо нейролептиков пероральными атипсихотичес-кими средствами, применяемыми для дости­жения новой концентрации препарата в крови или в случае внезапного развития обострения.

Иногда мы не советуем следовать общепри­нятым стандартным комбинациям (например, амитриптилин с перфеназином), а вместо это­го использовать препараты независимо друг от друга. Главная задача при этом иметь возмож­ность более гибкого выбора того или иного ле­карства и его дозировки.

При одновременном применении лекарств нежелательно осуществлять коррекцию дози­ровки более чем одного препарата в одно и то же время. При одновременном увеличении или уменьшении дозировок более чем одного пре­парата очень трудно установить связь изменений состояния больного с конкретным препаратом вне зависимости от качества этих изменений.

Следующим аспектом, требующим рассмот­рения при сочетанном использовании двух и более препаратов, является лекарственное вза­имодействие, которое может отрицательно от­разиться на клиническом состоянии больного. Как будет указано в последующих главах, добав­ление или отмена одного из препаратов может существенно изменить действие другого (на­пример, сочетанное применение карбамазепина и галоперидола понижает уровень концентра­ции последнего в сыворотке крови, одновре­менное назначение нефазодона ведет к повы­шению концентрации триазолама).

Как правило, второй препарат добавляют по истечении времени, достаточного для оцен­ки действия первого. Существуют неотложные показания или практические соображения для одновременного применения двух препаратов с последующей отменой одного из них (напри­мер, литий и антипсихотический препарат при тяжелом маниакальном состоянии). При этом практический врач должен всегда оценивать и документировать терапевтическую реакцию больного на каждый препарат в отдельности.

Полифармакотерапией называется необ­думанное одновременное применение более чем одного препарата одного и того же или