- •Isbn 966-521-031-9
- •3 Фармакокинетика...................................... 89
- •4 Показания для применения
- •5 Применение антипсихотических
- •6 Показания для терапии
- •7 Терапия антидепрессантами............. 277
- •8 Электросудорожная терапия и другие виды биологической
- •9 Показания для назначения
- •10 Применение стабилизаторов
- •1 1 Показания для назначения
- •1 2 Терапевтическое применение анксиолитических и седативно-снотворных средств.................................. 524
- •1 3 Диагностика и лечение
- •14 Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам
- •Глава 1. Общие принципы 29
- •32 Принципы и практика психофармакотерапии
- •Глава 1. Общие принципы 41
- •48 Принципы и практика психофармакотерапии
- •Глава 1. Общие принципы 49
- •Глава 1. Общие принципы 51
- •57 Глава 2. Оценка эффективности лекарственных средств и ее клинические аспекты
- •58 Принципы и практика психофармакотерапии
- •59 Глава 2. Оценка эффективности лекарственных средств и ее клинические аспекты
- •61 Глава 2. Оценка эффективности лекарственных средств и ее клинические аспекты
- •63 Глава 2. Оценка эффективности лекарственных средств и ее клинические аспекты
- •67 Глава 2. Оценка эффективности лекарственных средств и ее клинические аспекты
- •69 Глава 2. Оценка эффективности лекарственных средств и ее клинические аспекты
- •71 Глава 2. Оценка эффективности лекарственных средств и ее клинические аспекты
- •73 Глава 2. Оценка эффективности лекарственных средств и ее клинические аспекты
- •Глава 2. Оценка эффективности лекарственных средств и ее клинические аспекты 77
- •79 Глава 2. Оценка эффективности лекарственных средств и ее клинические аспекты
- •81 Глава 2. Оценка эффективности лекарственных средств и ее клинические аспекты
- •83 Глава 2. Оценка эффективности лекарственных средств и ее клинические аспекты
- •85 Глава 2. Оценка эффективности лекарственных средств и ее клинические аспекты
- •87 Глава 2. Оценка эффективности лекарственных средств и ее клинические аспекты
79 Глава 2. Оценка эффективности лекарственных средств и ее клинические аспекты
пу случайной выборки были разделены на две группы, в одной из которых назначались антипсихотические средства, а в другой медикаментозная терапия не проводилась. После шестимесячного периода больным из группы, в которой изначально не проводилась медикаментозная терапия, назначалось активное лекарственное вещество. Оказалось, что у больных, не получавших лечения на протяжении первых 6 месяцев болезни, ее течение в последующие 3-5 лет было более тяжелым и госпитализировались они в два раза чаще, чем больные в группе с первоначально проведенной лекарственной терапией. Следовательно, это исследование подтверждает высокую вероятность отрицательных последствий для больного отсутствия эффективного лечения на ранних этапах болезни.
Необходимость периодической повторной оценки назначений
Как можно гарантировать больному соблюдение его прав в последующем? В первую очередь, речь идет о гарантированном законом и инструктивными материалами в большинстве штатов обязательном периодическом пересмотре проводимого лечения. Во-вторых, должна существовать практика пересмотра лечения по инициативе больного, так чтобы больной имел право высказывать сомнения и задавать вопросы по поводу лечения.
СОБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫМ ЛЕЧЕБНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Следующей важной проблемой после подтверждения дееспособности больного и получения его согласия с планом лечения является соблюдение больным лечебных рекомендаций.
Под таким соблюдением понимается следование больным предложенному специалистом плану лечения. Обычно же, и это в лучшем случае, предписанные средства принимаются намного реже и нерегулярно, а иногда и наоборот, чаще, чем рекомендовано врачом. Большинство причин, по которым не соблюдаются рекомендации врача, можно подразделить на следующие группы:
• Рассудочные соображения.
• Временный каприз.
• Категоричный отказ.
• Замешательство.
• Ятрогенные сомнения.
В действительности все проницательные диагностические суждения врача и его блестящие лечебные рекомендации чаще всего остаются лишь академическими построениями из-за их несоблюдения больным.
Факторы, препятствующие соблюдению больным терапевтических рекомендаций
Признание и умение лучше распознавать эти факторы позволят сократить распространенность несоблюдения больным рекомендаций. Часто здесь играют роль такие факторы, как ярлык психически больного, отрицание психической болезни и нарушение интеллектуальных функций как составная часть болезни, а также забывчивость как один из наиболее весомых факторов. Часто мешает выполнению лечебных рекомендаций появление побочных эффектов, которые больной не считает побочными или о которых врач расспрашивает неадекватно. К этим факторам можно добавить отставленность клинического действия многих психотропных препаратов, а также появление признаков обострения после прекращения лечения. В связи с этим понятие профилактики и предотвращения обострений следует тщательно обсуждать с больным. И наконец, необходимо, чтобы на решение больного следовать рекомендациям врача не влияла стоимость лечения (см. разд. "Стоимость лечения" данной гл.).
Действия, способствующие соблюдению терапевтических рекомендаций
Поскольку несоблюдение режима является повседневным фактором клинической практики, необходимо постоянно контролировать его с помощью как непосредственных опросов больного, так и косвенно, время от времени прове-
80 Принципы и практика психофармакотерапии
ряя регулярные записи в дневнике назначений, пересчитывая оставшиеся лекарства и/или проводя лекарственный мониторинг.
Очень важно выделить и усилить те моменты, которые способствуют соблюдению терапевтического режима. Важнейшим из них для укрепления готовности больного следовать врачебным рекомендациям является максимальная поддержка активной роли больного как участника лечебного процесса на всех этапах планирования и применения терапии. Эта поддержка предполагает общение на доступном уровне, формирующее практическое понимание предпосылок для конкретного вида лечения. Взаимодействие в рамках лечебного процесса всегда должно основываться на эмпатии и полном доверии. Решающим фактором часто оказывается участие и поддержка семьи и ближайшего окружения. И наконец, всегда необходимо акцентировать внимание на положительном влиянии лекарственной терапии на качество жизни больного и по возможности прибегать к наиболее простому режиму приема лекарств. Больной и его окружение должны быть хорошо осведомлены о ранних признаках, указывающих на возможное начало обострения (например, расстройство сна как продромальный симптом маниакального состояния), что предполагает повторную клиническую оценку и соответствующие терапевтические мероприятия.
ОКОНЧАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Вопрос об окончании лечения может быть поднят по инициативе самого больного, по предложению врача или по взаимной договоренности между врачом и больным. В этих обстоятельствах следует подробно обсудить с врачом возможность рецидива болезни с учетом соотношения между снижением токсичного и побочных эффектов благодаря прекращению лечения, с одной стороны, и вероятностью обострения, с другой. Отчасти процедура отмены состоит в обозначении возможной продромальной симптоматики, при появлении которой больной должен быть повторно осмотрен с диагностической целью и, возможно, вновь
приступить к медикаментозному лечению, чтобы предотвратить полное развитие психотического эпизода. Однако установка на распознавание признаков приближающегося эпизода может быть не самой рациональной (и даже рискованной) стратегией при некоторых болезнях (см. обсуждение периодической антипсихотической поддерживающей терапии в гл. 5).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Адекватное соблюдение больным терапевтических рекомендаций является основным фактором, предопределяющим успех лечения. Как указывалось в этом разделе, готовность больного следовать терапевтическим предписаниям зависит от нескольких факторов. Наибольшее значение, видимо, имеет способность врача доброжелательно и доступно рассказать больному о своих терапевтических представлениях.
литература
1. Leibenluft E. Sex is complex. Am J Psychiatry 1996; 153 (8): 969-972.
2. Appelbaum PS, Grisso T. Assessing patients' capacities to consent to treatment. NEngl J Med 1988; 319:1635-1638.
3. Janicak PG, Bonavich PR. The borderland of autonomy: medical-legal criteria for capacity to consent. J Psychiatry Law 1980; 8: 361-387.
4. Stanley B, Guido J, Stanley M, Shortell D. The elderly patient and informed consent: empirical findings. JAMA 1984; 252: 1302-1306.
5. Roth LH,Meisel A, Lidz CW. Test of competency to consent to treatment. Am J Psychiatry 1977; 134: 279-284.
6. Appelbaum PS. The right to refuse treatment with antipsychotics medications: retrospect and prospect. Am J Psychiatry 1988; 145:413-419.
7. Brackel J, Davis JM. Taking harms seriously: involuntary mental patients and the right to refuse treatment. Indiana Law Review 1991; 25 (2): 429-473.
8. May PRA. Treatment of schizophrenia: a comparative study of five treatment methods. New York: Science House, 1968.
9. May PRA. Rational treatment for an irrational disorder: what does the schizophrenic patient need? Am J Psychiatry 1976; 133:1008-1012.