Адипозогенитальная дистрофия (синдром пехкранца-бабинского-фрелиха)

Адипозогенитальная дистрофия - одна из форм гипоталамического ожирения. Характеризуется сочетанием ожирения с гипогенетализмом. Заболевание встречается у детей дошкольного возраста и подростков в препубертатном периоде. Если заболевание развивается у взрослых на почве травмы, восполнения или опухоли и сопровождается ожирение и вторичной генитальной атрофией, следует говорить о гипоталамическом синдроме (Юлес М., Холло И., 1963). Заболевание встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек с той лишь разницей, что у мальчиков раньше обнаруживается генитальная гипоплазия.

Первое описание синдрома связывают с именем русского врача Пехкранца (1889). В последующем подобные синдромы, характеризующиеся сочетанием ожирения и гипогенитализма, описаны Бабинским (1900) и Фрелихом (1901). Именем этих исследователей и назван синдром.

ЭТИОЛОГИЯ. Причины заболевания - те же воспитательные или опухолевые процессы в гипоталамусе, которые лежат в основе других форм гипоталамического ожирения. Из острых воспалительных процессов чаще отмечается вирусная инфекция (грипп, скарлатина и др.), из хронических - туберкулез. Следует помнить также о возможных внутриутробных инфекциях (энцефалите), родовые травмах, токсоплазмозе.

ПАТОГЕНЕЗ. Кроме поражения вентромедиальных ядер, регулирующих аппетит, при адипозогенитальной дистрофии вовлекаются медиобазальные отделы гипоталамуса, ответственные за секрецию гонадотропинов. Поэтому наряду с ожирением у больных развивается гипоплазия и атрофия половых признаков, недоразвитие вторичных половых признаков. Возможна гипофункция щитовидной железы и недостаточность коры надпочечников. Пе-рекармливание и выраженное ожирение в детском возрасте может приводить к вторичному нарушению гипоталамическому регуляции эндокринных желез и развитию гипогонадизма.

Несахарный диабет

Несахарный диабет (НСД) - заболевание, характеризующееся мочеизнурением, повышением осмолярности плазмы, возбуждающим механизм жажды и компенсаторным потреблением большого количества жидкости.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Заболевание вызывается недостаточностью вазопрессина (ВП), контролирующего реабсорбцию воды в дистальных канальцах почечного нефрона, где в физиологических условиях обеспечивается отрицательный клиренс "свободной" воды в масштабах, необходимых для гемостаза, и завершается концентрация мочи.

Существует ряд этиологических классификаций несахарного диабета. Чаще других используют разделение на центральный (нейрогенный, гипоталамический) несахарный диабет с недостаточной продукцией вазопрессина (полной или частичной) и периферический. К центральным формам относятся истинный, симтоматический иидиопатический (семейный или приобретенный) несахарный диабет. При периферическом несахарном диабете сохраняется нормальная продукция ВП, но снижена или отсутствует чувствительность к гормону рецепторов почечных канальцев (нефрогенный вазопрессинрезистентный несахарный диабет) или вазопрессин усиленно инактивируется в печени, почках, плаценте.

Причиной центральных форм несахарного диабета могут быть воспалительные, дегенеративные, травматические, опухолевые и др. поражения гипоталамо-нейрогипофизарной системы

(передние ядра гипоталамуса, супраоптикогипофизарный тракт, задняя доля гипофиза). Конкретные причины заболевания весьма разнообразны. Истинному несахарному диабету предшествуют ряд острых и хронических инфекций и заболеваний: грипп, менингоэнцефалит (диэнцефалит), ангина, скарлатина, коклюш, все виды тифов, септические состояния, туберкулез, сифилис, малярия, бруцеллез, ревматизм. Грипп с его нейротропным влиянием встречается чаще других инфекций. По мере снижения общей заболеваемости туберкулезом, сифилисом и другими хроническими инфекциями, их причинная роль в возникновении несахарного диабета значительно уменьшилась. Заболевание может возникать после черепно - мозговой (случайной или хирургической), психической травм, поражения электрическим током, переохлаждения, во время беременности, вскоре после родов, абортов. Причиной сахарного диабета у детей может послужить родовая травма. Симптоматический несахарный диабет вызывается первичной и метастатической опухоли гипоталамуса и гипофиза, аденомой, тератомой, глиомой и особенно часто краниофарингиомой, саркоидозом. Метастазирует в гипофиз чаще рак молочной и щитовидной желез, бронхов. Известен также ряд гемобластозов - лейкоз, эритромиелоз, лимфогранулематоз, при которых инфильтрация патологическими элементами крови гипоталамуса или гипофиза вызывала несахарный диабет. Несахарный диабет сопровождает генерализованный ксантоматоз (болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена) и может быть одним из симптомов эндокринных заболеваний или поврежденных синдромов с нарушением гипоталамо-гипофизарных функций: синдром Симмондса, Шихана и Лоуренса-Муна-Бидля, гипофизарного нанизма, акромегалии, гигантизма, адипозогенитальной дистрофии.

Вместе с тем, у значительного числа больных (60-70%) этиология заболеваний остается неизвестной - идиопатический несахарный диабет. Среди идиопатических форм следует выделить генетический, наследственный, наблюдаемые иногда в трех, пяти даже семи последующих поколениях. Тип наследования как аутосомно-доминантный, так и рецессивный.

Сочетание сахарного и несахарного диабета также встречается чаще среди семейных форм. В настоящее время предполагают, что участие больных с идиопатическим несахарным диабетом возможно аутоиммунная природа заболевания с поражением ядер гипоталамуса подобно деструкции других эндокринных органов при аутоиммунных синдромах. Нефрогенный несахарный диабет чаще наблюдается у детей и обусловлен либо анатомической неполноценностью почечного нефрона (врожденные уродства, кистозно-дегенеративные и инфекционно-дистрофические процессы): амилоидоз, саркоидоз, отравления метоксифлюраном, литием, либо функциональным ферментативным дефектом: нарушения продукции цАМФ в клетках почечных канальцев или снижением чувствительности его эффекта.

Гипоталамо-гипофизарные формы несахарного диабета с недостаточностью секреции вазопрессина могут быть связано с поражением любого отдела гипоталамо-нейрогипофизарной системой. Парность нейросекреторных ядер гипоталамуса и тот факт, что для клинической манифестации должно быть поражено не менее 80% клеток, секретирующих ВП, обеспечивают большие возможности внутренней компенсации. Небольшая вероятность возникновения несахарного диабета - при поражениях в области воронки гипофиза, где соединяются нейросекреторные пути, идущие от ядер гипоталамуса.

Недостаточность ВП снижает резорбцию жидкости в дистальном отделе почечного нефрона и способствует выделению большого количества гипоосмолярной неконцентрированной мочи. Первично возникающая полиурия влечет за собой общую дегидратацию с потерей внутриклеточной и внутрисосудистой жидкости с гиперосмолярностью (выше 290 мосм/кг) плазмы и жаждой, свидетельствующей о нарушении гомеостаза. В настоящее время установлено, что ВП вызывает не только антидиурез, но и натрийурез. При недостаточности гормона, особенно в период обезвоженности, когда стимулируется также натрийзадерживающий эффект альдостерона, натрий задерживается в организме, вызывая гипернатриемию и гипертоническую (гиперосмолярную) дегидротацию.

Усиленная ферментативная инактивация ВП в печени, почках, плаценте (во время беременности) вызывает относительную недостаточность гормона. Несахарный диабет при беременности (трансзиторный или в дальнейшем стабильный) может быть также связан со снижением осмолярного порога жажды, что усиливает потребление воды, "разводит" плазму и снижает уровень ВП. Беременность нередко ухудшает течение ранее существовавшего несахарного диабета и увеличивает потребность в лечебных препаратах. Врожденная или приобретенная рефрактерность почек к эндогенному и экзогенному ВП также создает относительную недостаточность гормона в организме.