1)Порфирии
Повышенное выделение порфиринов или их предшественников.
Наследственные Приобретённые
Эритропоэтические
Печёночные
Смешанные
2)Нарушение синтеза глобина
А)Синтез патологичных цепей глобина
замена аминокислотного состава цепей глобина
гемоглобин S (HbS ), имеет структуру a2s2
Серповидно –клеточная анемия
Б)Дефект синтеза нормальных цепей
-Альфа – талассемия
нет синтеза альфа цепи
-Бетта – талласемия
нет синтеза бетта цепи
-Дельта – талласемия
нет синтеза дельта цепи
Катаболизм гемоглобина
в сутки разрушается 1% циркулирующих эритроцитов с образованием 100- 250 мг билирубина,
5 – 20% билирубина - из гемоглобина незрелых эритроцитов и гемсодержащих белков – это шунтовой или ранний билирубин.
4 Основные этапа распада гема:
1. Внутриэритроцитарный
2. Эритрофагальный
3. Гепатоцеллюлярный
4. энтеральный.
II - этап
Катаболизм гема, освобождённого из любых гемовых белков, осуществляется в микросомальной фракции ретикуло – эндотелиальных клеток системой гемоксигеназы.
Билирубин в клетках РЭС
непрямой,
неконъюгированный или свободный
нерастворимый – водонерастворимый,
токсичный
гембилирубин
III этап
превращения билирубина в печени :
Поглощение билирубина паренхиматозными клетками печени
Перенос билирубина в печень не является скорость – лимитирующей реакцией.
2. Конъюгация билирубина
ряд ферментов, основной из которых УДФ – глюкоронилтрансфераза,
1-м этапом конъюгации - образование билирубинмоноглюкоронида,
2-ой этап проходит в канальцах мембраны гепатоцита
билирубинмоноглюкоронид
билирубиндиглюкоронид.
Альтернативно:
Из 2-х молекул билирубинмоноглюкоронида, образуется молекула
билирубиндиглюкоронида + билирубин, (процесс катализирует дисмутаза).
3. Секреция билирубина в желчь
осуществляется активным транспортом.
Активный транспорт является скорость – лимитирующей стадией всего процесса метаболизма билирубина в печени.
Билирубин в печени
прямой,
конъюгированный
растворимый,
нетоксичный
холебилирубин.
Диагностическое значение определения билирубина плазмы крови.
Общий билирубин 1,7 – 17мкмоль/л. (ОБ)
75% то общего билирубина непрямой билирубин (НБ)
25% - прямой, холебилирубин. (ПБ)
Причины гипербилирубинемии :
Увеличение образования билирубина
Повреждение печени - угнетение конъюгационных или выделительных механизмов печени
Нарушение нормального пассажа желчи.
Желтуха
желтое неестественное окрашивание кожи или склер.
При содержании выше 50 мкмоль/л, билирубин диффундирует в ткани, окрашивая их в жёлтый цвет.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА.
снижение количества эритроцитов в крови
снижение гемоглобина
высокий уровень непрямого билирубина
в моче повышен уровень уробилиногена.
Физиологическая желтуха новорожденных.
ребенок рождается с высоким гематокритом, что затрудняет работу сердца,
НbF заменяется на НbA,
уровень альбуминов у новорожденного ниже, чем у взрослых,
в печени у новорожденных низкая активность МСГ,
Наличие конкурентов непрямого билирубина за МСГ.
Гемолитическая болезнь плода и новорожденных.
Конфликт по резус – фактору или ситеме АВО
гемолиз эритроцитов и образование непрямого билирубина с почасовым приростом более 5мкмоль/час.
Ядерная желтуха.
Непрямой билирубин оказывает токсическое действие преимущественно на окислительное фосфорилирование.
При этом у ребенка появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ СИНДРОМЫ С ЖЕЛТУХОЙ.
Синдром Криглера- Найяра -полный дефект УДФ-глюкуронидтрансферазы
Синдром Жильбера возникает при дефекте элиминации и транспорта непрямого билирубина.
Синдромы Дубина-Джонсона и Ротора связаны с нарушением элиминации прямого билирубина,
Основные изменения при наследственных формах желтух:
билирубинемия
при синдромах Криглера – Найяра и Жильбера билирубинемия за счёт НБ
при синдроме Дубина – Джонсона и Ротора билирубинемия за счёт ПБ
синдром Криглера – Найяра отличается наличием признаков гемолиза ( рост содержания свободного гемоглобина, снижение эритроцитов)
для синдромов Дубина – Джонсона и Ротора характерны изменения бромсульфалеиновой пробы.