Лекарственные нефропатии, ятрогенные ОПП, ХБП, леч. фак, 2012-2013
.pdfОпределение понятия «ОПП»
ОПП - это острое,
продолжительное, потенциально обратимое снижение
клубочковой фильтрации,
скорости мочеотделения либо
обоих указанных параметров
ОПП - это синдром острых нарушений гомеостаза
Основные признаки ОПП
Повышение концентрации креатинина
±
Уменьшение количества мочи
Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury
Kidney Int Suppl 2012; V. 2, Issue 1: 1-126
Стадии ОПП (KDIGO, 2011)
СТАДИЯ |
КРЕАТИНИН ПЛАЗМЫ, |
ОБЪЕМ МОЧИ, мл/кг/ч |
|
мкмоль/л |
|
1 |
В 1,5-1,9 раза выше |
< 0,5 за 6 – 12 часов |
|
исходного |
|
|
или повышение на ≥ 26,4 |
|
2 |
В 2-2,9 раза выше исходного |
< 0,5 ≥ 12 часов |
3 |
В 3 раза выше исходного |
< 0,3 ≥ 24 часов |
|
или повышение ≥ 353,6 |
или анурия в |
|
или начало ЗПТ |
течение |
|
или у больных < 18 лет |
≥ 12 часов |
|
рСКФ <35 мл/мин/1,73 м2 |
|
Частота ОПП
Среди госпитализированных пациентов (США, 2006):
менее 1% не ятрогенного генеза
5 - 15% ятрогенной этиологии
Sinert, Peacock, e-pub, 2006
Летальность при ОПП
Общая летальность при ОПП составляет около 50%
Летальность при ятрогенной ОПП может достигать 70%
Наиболее частые причины смерти при ОПП: инфекции, сердечная и дыхательная недостаточность,
Тактика ведения при ОПП
Риск ОПП |
1 стадия |
2 стадия |
3 стадия |
|
|
|
|
Прекратить действие всех возможных нефротоксинов
Обеспечить объемный статус и перфузионное давление
Мониторинг гемодинамики, креатинина крови, гликемии, диуреза
Возможность альтернативных (неРК) методов диагностики
Неинвазивные методы обследования
Изменение доз лекарств
Решение вопроса о ЗПТ
Решение вопроса об ОИТ
приоритет
Избегать повышается подключичных
катетеров
Профилактика и лечение ОПП
(KDIGO,2011)
Изотонические растворы кристаллоидов, а не коллоидов в качестве начальной терапии при отсутствии геморрагического шока (2В)
Вазопрессоры в комбинации с растворами при сосудистом шоке (1С)
Калорийность питания 20-30 ккал/кг/с (2С)
НЕ ограничивать белок для предотвращения или отсрочки ЗПТ (не менее 0,8-1,0 г/кг/с до начала диализа) (2D)
НЕ использовать диуретики для предотвращения и лечения ОПП (кроме перегрузки объемом) (2С)
НЕ использовать низкие дозы допамина (1А), фенолдопам (2С), ПНП (2В), рчИФР (1В)
АМИНОГЛИКОЗИДНОЕ ОПП (10% леченных)
ПРЕПАРАТ ФИЛЬТРУЕТСЯ В НЕИЗМЕНЕННОМ ВИДЕ
СВЯЗЫВАЕТСЯ ЩЕТОЧНОЙ КАЙМОЙ ИЗВИТЫХ КАНАЛЬЦЕВ
НАКАПЛИВАЕТСЯ В ЛИЗОСОМАХ И ВЫЗЫВАЕТ ИХ РАЗРУШЕНИЕ
ПОВРЕЖДАЮТСЯ МИТОХОНДРИИ
НАКАПЛИВАЮТСЯ СВОБОДНЫЕ РАДИКАЛЫ
Факторы, повышающие риск токсичности аминогликозидов
Высокие дозы, вводимые дробно
Длительные, повторные курсы курсы
Комбинации с другими нефротоксинами: (ванкомицином, амфотерицином В, полимиксином В, фуросемидом, РКС, циклоспорином А)
ХПН (увеличение периода полувыведения с 4 до 70 часов)