Цирроз печени, Мазурчик Наталья Владимировна ЦИП РУДН, 2011 г
.pdf
Цирроз печени
Дифференциальный диагноз портальной гипертензии
Предпеченочная
Печеночная -пресинусоидальная
-синусоидальная
-постсинусоидальная
Надпеченочная
Тромбоз портальной вены Тромбоз селезеночной вены
Наследственные аномалии развития портальной вены Экстравазальная компрессия портальной вены
Шистосомоз Врожденный фиброз печени Ранние стадии ПБЦ и ПСХ Саркоидоз
Идиопатическая (нецирротическая) портальная гипертензия Токсическое поражение (мышьяк, медь, винилхлорид, метотрексат, азатиоприн)
Цирроз печени любой этиологии Атака острого алкогольного гепатита Гипервитаминоз А Нецирротическая узловая гиперплазия
Веноокклюзионная болезнь Алкогольный гиалиновый склероз (веноокклюзионный синдром)
Синдром Бадда-Киари Тромбоз нижней полой вены
Врожденная аномалия развития верхней полой вены Констриктивный перикардит Правожелудочковая недостаточность
Методы измерения портального давления
•Давление заклинивания в печеночной вене: оценка прогноза, оценка действия лекарств.
•Косвенные методы: УЗИ, фиброскан, ЭГДС
Дифдиагноз асцита
•Цирроз
•Алкогольный гепатит
•Сердечная недостаточность
•Рак (карциноматоз, mts в печень)
•Панкреатит
•Нефротический синдром
•Туберкулезный асцит
•Острая печеночная недостаточность
•Синдром Бадда-Киари
•Синусоидальная обструкция
•Послеоперационная лимфоррея
•Гипотиреоз
Цирроз печени
Спонтанный бактериальный перитонит
•Грам-отрицательная флора
•Боль в животе
•Лихорадка
•Вздутие и напряжение живота
•Ослабление перистальтики
•Нарастание энцефалопатии
•Диагностический парацентез
Признаки |
Транссудат |
Экссудат |
Общий белок |
< 20 г/л |
> 20 г/л |
Общий цитоз |
< 500 кл/мкл |
> 500 кл/мкл |
Нейтрофилы |
< 200 кл/мкл |
> 200 кл/мкл |
Цирроз печени
Патогенез отечно-асцитического, печеночно-легочного и гепато-ренального синдромов
|
Цирроз печени |
|
|
||
Синусоидальная внутрипеченочная портальная |
|
Гиперпродукция NO |
|||
гипертензия |
|
||||
Спланхническая артериальная вазодилатация |
|
в спланхнических сосудах |
|||
|
|
||||
Снижение эффективного объема циркулирующей крови |
Открытие легочных |
||||
артерио-венозных |
|||||
|
|
|
|
||
Активация ангиотензин-рениновой, симпатической и |
шунтов |
||||
|
|||||
|
альдостероновой систем |
|
Печеночно-легочный синдром |
||
|
Задержка натрия и воды |
|
|||
|
|
|
|||
Увеличение объема циркулирующей крови |
|
Почечная вазоконстрикция |
|||
|
|
||||
|
Рост портального давления |
|
Гепато-ренальный синдром |
||
|
Асцит |
Гипоальбуминемия как проявление |
|||
|
|
|
печеночно-клеточной недостаточности |
||
|
Отечно-асцитический синдром |
|
|
(гипоонкия крови) |
|
Цирроз печени
Гепато-ренальный синдром –
функциональная почечная недостаточность у больных с портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью
• КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ (Международный Клуб
Асцита, 2005)
• Цирроз печени с асцитом
• Азотемия (креатинин сыворотки более 133
мкмоль/л)
• Отсутствие снижения креатинина сыворотки
после восполнения ОЦК альбумином (1 г/кг массы тела, но не более 100г/сут)
• Отсутствие шока
• Отсутствие текущей нефротоксической терапии
• Отсутсвие изменения мочевого осадка
(протеинурия не более 0,5 г/л, эритроцитурия не более 50 в поле зрения); отсутствие изменений почек при УЗИ
Цирроз печени
Печеночно-легочный синдром –
гипоксемия у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии вследствие раскрытия артерио-венозных шунтов в легких
•Ортодеоксия
•Платипноэ
•Визуализация внутрилегочных шунтов:
контрастная эхокардиография
радиоизотопное сканирование легких с микроагрегированным альбумином, меченным технецием
ангиография
Цирроз печени
Лечение циррозов печени
Этиотропное:
•противовирусная терапия
•абстиненция
•отмена лекарства
•Патогенетическое:
•удаление избытка железа и меди
•иммунодепрессивная терапия
•лечение холестаза
•Симптоматическое:
•лечение печеночной энцефалопатии
•Заместительное (альбумин, плазма)
Цирроз печени
Лечение печеночной энцефалопатии (I)
•Устранение провоцирующих факторов
Остановка желудочно-кишечного кровотечения, удаление крови из желудочно-кишечного тракта
Подавление роста протеолитической микрофлоры в толстой кишке
Нормализация электролитных расстройств
Лечение инфекционных заболеваний
Исключение приема седативных и аналгезирующих препаратов
Цирроз печени
Лечение печеночной энцефалопатии (II)
•Уменьшение степени гипераммониемии
А.Уменьшение аммиакогенного субстрата:
-очищение желудочно-кишечного тракта (сифонные клизмы, слабительные)
-уменьшение потребления белка
Б.Связывание аммиака в крови:
-L-орнитин-L-аспартат (Гепа-мерц)
-Гепастерил А
В. Подавление образования аммиака:
- антибиотики широкого спектра действия, невсасывающиеся в ЖКТ
- ацидификация кишечного содержимого лактулозой (Дюфалак, Лактусан); ацидифицирующие клизмы