Комбинированный акушерский поворот при полном открытии маточного зева.
(Классический поворот плода на ножку)
Versio foetus in pedem Классический комбинированный поворот плода на ножку– это операция, исправляющая неправильное (косое, поперечное) положение плода в родах.
Показания: поперечное (и косое) положение плода; неблагоприятное предлежание головки - лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади), высокое прямое стояние стреловидного шва; выпадение мелких частей плода и пуповины - при поперечном положении и головном предлежании; угрожаемые состояния роженицы и плода, требующие немедленного окончания родов.
Условия: полное или почти полное раскрытие маточного зева; абсолютная подвижность плода; точное знание положения плода; состояние матки и твердых частей родового канала, допускающее рождение плода через естественные родовые пути; хорошее состояние плода.
Первые два условия являются абсолютными; при неполном раскрытии маточного зева нельзя проникнуть всей рукой в полость матки, при ограниченной подвижности плода, а тем более при неполной его неподвижности производство классического поворота на ножку во избежание неминуемого в таких случаях разрыва матки противопоказано.
Подготовка к операции. Подготовка к операции - обычная для влагалищных операций. Глубокий наркоз показан для расслабления матки и брюшной стенки. Подробно изучают положение плода и состояние родовых путей наружными приемами и влагалищным исследованием. Врач выполняет операцию стоя.
Операция состоит из трех моментов:
1 момент – выбор и введение руки;
2 момент – отыскивание и захват ножки;
3 момент – собственно поворот.
Операция проводится двумя руками – наружной и внутренней.
1 момент. Выбор и введение руки.
В матку может быть введена любая рука акушера, однако чаще выбирают руку, одноименную позиции плода.
Техника. Наружной рукой разводят половые губы, внутреннюю – в виде конуса (рука акушера) вводят во влагалище.
|
|
Рис. 75. Рука акушера (из: «Руководство по акушерству и гинекологии» – под ред. И.И. Яковлева. – томVI. – книга 1 «Оперативное акушерство» – М.: «МЕДГИЗ», 1961).
|
2 момент. Отыскивание и захват ножки.
После введения внутренней руки, наружная перемещается на дно матки, ближе к тазовому концу его (при поперечном положении) и приближает его к внутренней руке.
|
Рис. 76. Классический акушерский поворот. Рука акушера введена в матку (из: «Руководство по акушерству и гинекологии» – под ред. И.И. Яковлева. – том VI. – книга 1 «Оперативное акушерство» – М.: «МЕДГИЗ», 1961). |
|
Внутренней рукой вскрывают плодный пузырь, если он цел и вводят ее в полость матки. Захватывают нижележащую ножку при переднем виде, вышележащую – при заднем. Тогда поворот завершится в переднем виде плода.
Формула Леопольда при выборе ножки плода во время проведения наружно-внутреннего комбинированного поворота плода при полном раскрытии шейки матки:
Р/А,
где Р – задний вид (dorsoposterior),
А – передний вид (dorsoanterior).
При заднем виде выбирают верхнюю ножку в связи с тем, что Р в формуле размещено сверху; при переднем виде – нижнюю ножку, поскольку А в формуле располагается снизу.
|
|
Рис. 77. При повороте с головного конца на ножной следует захватить ножку, которая ближе лежит к брюшной стенке матери, т.е. переднюю (из: «Руководство по акушерству и гинекологии» – под ред. И.И. Яковлева. – том VI. – книга 1 «Оперативное акушерство» – М.: «МЕДГИЗ», 1961). |
Два способа для отыскивания ножки: длинный путь и короткий.
При длинном – внутренняя рука по боковой стенке туловища плода продвигается к тазовому концу и захватывает переднюю ножку, всегда правильно.
При коротком – рука продвигается к ножкам и захватывает в зависимости от вида нижележащую или вышележащую ножки. Чтобы не совершить ошибки, нужно помнить, что у передней ножки плода большой палец обращен кзади.
Захват ножки может быть проведен либо всей кистью в области голени (большой палец вдоль икроножной мышцы), либо двумя (II и III) пальцами внутренней руки в области голеностопного сустава. Это зависит от пространственных взаимоотношений в полости матки.
|
Рис. 78. Ножка захвачена двумя пальцами (из: «Руководство по акушерству и гинекологии» – под ред. И.И. Яковлева. – томVI. – книга 1 «Оперативное акушерство» – М.: «МЕДГИЗ», 1961).
|
|
|
|
Рис. 79. Ножка захвачена всей рукой (из: «Руководство по акушерству и гинекологии» – под ред. И.И. Яковлева. – томVI. – книга 1 «Оперативное акушерство» – М.: «МЕДГИЗ», 1961).
|
3 момент. Собственно поворот.
После захватывания ножки наружная рука перемещается на область головки и отталкивает ее к дну, внутренняя проводит тракции вниз. Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена до подколенной ямки.
Дальнейшее извлечение плода завершается операцией экстракцией за тазовый конец.
Возможные осложнения:
1. Выпадение пульсирующей петли пуповины, после вскрытия плодного пузыря;
2. Спазм внутреннего зева во время осуществления поворота;
3. Выведение ножки вместо ручки плода;
4. Гипоксия плода;
5. Невозможность совершения поворота вследствие недостаточной подвижности плода;
6. Разрыв матки.
Исход операции благоприятен и для матери и для плода, если она была выполнена при строгом соблюдении условий и технически безупречно. С позиции современного акушерства классический комбинированный поворот плода может быть произведен только в случае, когда невозможна операция кесарева сечения.