214

Глава 38

НЕОТЛОЖНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

Цель: - сформировать практические навыки диагностики при неотложных гинекологических заболеваниях;

- выработать понятие о тактике лечения больных при неотложных гинекологических заболеваниях.

Контрольные вопросы:

1. Этиология и патогенез внематочной беременности.

2. Клиническая картина и диагностика внематочной беременности.

3. Дифференциальная диагностика внематочной беременности с другими острыми хирургическими заболеваниями.

4. Лечение при внематочной беременности.

5. Клиническая картина и диагностика при апоплексии яичника.

6. Дифференциальная диагностика апоплексии яичника с другими острыми хирургическими заболеваниями.

7. Лечение при апоплексии яичника.

8. Клиническая картина и диагностика при перекручивании ножки опухоли яичника.

9. Дифференциальная диагностика перекручивания ножки опухоли яичника с другими острыми хирургическими заболеваниями.

10. Лечение при перекручивании ножки опухоли яичника.

11. Клиническая картина и диагностика при воспалении придатков матки.

12. Дифференциальная диагностика воспаления придатков матки с другими острыми хирургическими заболеваниями.

13. Лечение при воспалении придатков матки.

Практические навыки:

1. Уметь собрать анамнез.

2. Знать основные клинические признаки неотложных гинекологических заболеваний.

3. Уметь проводить дифференциальную диагностику неотложных гинекологических заболеваний с другими острыми хирургическими заболеваниями.

4. Уметь проводить вагинальное исследование и пункцию заднего свода, проводить осмотр зеркалами и брать мазки.

Формы контроля:

1. Контроль знаний при опросе.

2. Тестовый контроль.

3. Обсуждение курируемых больных.

4. Участие в операциях и манипуляциях.

Наиболее часто клиническую картину острых хирургических заболе­ваний органов брюшной полости дают следующие гинекологические заболевания: внематочная (эк­топическая) беременность, апоплексия (разрыв) яичника, пе­рекрут опухолей внутренних половых органов (перекрут нож­ки кисты или кистомы яичника, некроз миоматозных узлов матки), острые воспалительные заболевания внутренних поло­вых органов (гнойные мешотчатые опухоли придатков матки — пиосальпинкс).

ПРЕРВАВШАЯСЯ ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

В зависимости от места имплантации оплодотворенного яй­ца различают следующие формы внематочной беременности: интерстициальная, истмическая, ампулярная, яичниковая и брюшная беременность.

По клиническому течению классифицируются следующие формы: развивающаяся внематочная беременность и прервав­шаяся трубная беременность.

Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной затрудненного продвижения оплодотворенного яйца являются воспалительные процессы различной этиологии, генитальный инфантилизм, аномалии раз­вития половых органов, гормональные нарушения в яичниках, эндометриоз, опухоли яичников и труб, психическая травма и др. Воспалительные процессы в трубах являются следствием перенесенной септической инфекции после абортов или ослож­нений родов, поражений половых органов туберкулезом или аппендэктомии.

При внематочной беременности вначале матка увеличи­вается в размере в пределах до 8 недель, а затем резко отстает от положенного срока. Развивающаяся в маточной, трубе яйцеклетка вызывает в ней резкие анатомические изменения. В процессе роста плодного яйца маточная труба резко растя­гивается и стенки ее истончаются. Она принимает веретенооб­разную форму. Ворсины хориона начинают прорастать слизи­стую оболочку маточной трубы и разъедают тонкую мышеч­ную оболочку вплоть до серозной. При прорастании и разру­шении ворсинами хориона плодовместилища, которое обраще­но внутрь трубы, происходит внутренний разрыв его. При этом возникает кровотечение в просвет маточной трубы. Плодное яйцо постепенно отслаивается и сокращениями маточной трубы выталкивается в брюшную полость. Такое состояние назы­вается трубным выкидышем.

Если при внутреннем разрыве плодовместилища кровотече­ние незначительное и свертывающая кровь наслаивается на поверхности маточной трубы, образуется околотрубная гема­тома. При этом виде прерывания беременности может пол­ностью прекратиться рост плацентарной ткани. Однако при частичной отслойке плодного яйца и даже гибели плода рост плацентарной ткани еще продолжается и растущие ворсины разрушают подлежащие ткани трубы, что ведет к вторичному кровотечению или к разрыву маточной трубы. Клинически это проявляется в повторных приступах прерывания беремен­ности.

При значительном кровотечении из ма­точной трубы кровь скапливается позади матки в прямокишечно-маточном углублении, образуя заматочную гематому.

Иногда при трубном аборте плодное яйцо, попадая в брюш­ную полость, там имплантируется и может возникнуть вторич­ная брюшная беременность. Плацента прикрепляется к орга­нам и плод может продолжать свое развитие и донашиваться до срока.

При развитии плодного яйца в интерстициальном или истмическом отделе маточной трубы плодное яйцо растет в сто­рону стенки маточной трубы, образуя наружную капсулу пло­довместилища. Ворсины хориона прорастают мышечную и се­розную оболочку маточной трубы, что приводит к ее разрыву или к наружному разрыву плодовместилища.

Трубная беременность редко донашивается и чаще преры­вается на 4 – 6-й неделе беременности.

Клиническая картина и диагностика. При развивающейся беременности могут появляться схваткообразные боли внизу живота, нередко больная четко их ло­кализует с той стороны, где развивается трубная беременность. До 4 – 5 недель беременности матка может соответствовать сроку задержки менструаций, а затем при динамическом наблюдении отмечается отсутствие увеличения матки. Труба при разви­вающемся плодном яйце будет прогрессивно увеличиваться, приобретать веретенообразную или овоидную форму, мягко-эластическую консистенцию, становиться подвижной. Иногда отдельно пальпируется яичник. Ввиду дополнительного раз­вития сосудов в маточной трубе вокруг плодовместилища со­здаются условия для пальпации в области маточной трубы пульсирующих сосудов. В более трудных случаях при про­грессирующей беременности можно произвести кульдоскопию или лапароскопию, при которой будут видны утолщения си­нюшного цвета, маточная труба и инъецированные сосуды. При ультразвуковом исследовании эхографические изменения указывают на наличие плодного яйца в трубе. При гистеросальпингографии — расширение тру­бы и симптом "обтекания".

Клиническая картина прервавшейся трубной беременности (разрыв тру­бы или трубный выкидыш) не представляет трудностей, если она сопровождается массивным внутренним кровотечением.

При разрыве маточной трубы за несколько дней до ее разрыва имеются схваткообразные боли внизу живота, чаще всего в одной из паховых областей. Среди полного здоровья возникают острая боль внизу живота с отдачей в прямую киш­ку, головокружение, состояние дурноты часто с кратковремен­ной потерей сознания, холодный пот. Боли распространяются в область подреберья, ключицы или лопатки вследствие раз­дражения диафрагмального нерва излившейся кровью.

При осмотре больной обращают на себя внимание бледность кожных покровов, синеватый оттенок губ с бледным ободком вокруг них, расширенные зрачки. Температура тела нормальная или слегка повышена. Пульс частый, слабого наполнения и прогрессивно учащается при отсутствии наружного кровотечения. Наблюдается задержка мочеиспускания, позы вы на дефекацию. Реже бывают тошнота, обморочное состояние, иногда наблюдается также симптом "ваньки-встаньки". Отделяемое из влагалища появляется лишь через несколько часов после приступа или позже в небольшом количестве корич­невого цвета. Живот умеренно вздут, брюшная стенка уча­ствует в дыхании, при пальпации она мягкая, резко болезнен­ная. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Отме­чается приглушение перкуторного звука в отлогих частях живота. При перемене положения больной перкуторный звук смещается соответственно уровню жидкости. При значитель­ном внутреннем кровотечении отмечается вздутие кишечника, перкуссия над которым дает тимпанический звук (симптом "плавающего кишечника"), и наличие резкого приглушения перкуторного звука в отлогих частях живота.

При гинекологическом осмотре часто имеются признаки генитального инфантилизма, нередко в сочетании с дисфункцией яичников, синюшность или бледность слизистой оболочки вла­галища с коричневатым отделяемым на ее поверхности. Шей­ка матки обычной консистенции, смещение ее резко болезнен­но. Задний свод влагалища уплощен и несколько выбухает, пальпация его резко болезненна, особенно при смещении шей­ки матки кпереди (симптом "крик Дугласа"). Матка незначи­тельно увеличена, обычной консистенции, болезненная при пальпации. При значительном кровоизлиянии в брюшную по­лость появляется симптом "плавающей матки". При поднятии головного конца скапливающаяся кровь в малом тазу создает нависание сводов (симптом "колпачка"). В случае образова­ния заматочной гематомы через боковой свод определяются выраженная пастозность, своды тестоватой консистенции.

В первые часы с начала прерывания беременности проис­ходит равномерное снижение гемоглобина и эритроцитов, а цветной показатель не изменяется. По мере увеличения внут­реннего кровотечения нормохромная анемия сменяется гипохромной. Повышается скорость оседания эритроцитов. Со сто­роны белой крови отмечается-снижение лейкоцитов и тромбо­цитов.

Симптоматика прервавшейся или прерывающейся эктопиче­ской беременности по типу трубного выкидыша чаще проте­кает с явлениями невыраженного внутреннего кровотечения, относится к наиболее стертым и затяжным формам внематоч­ной беременности.

Повторяющиеся схваткообразные боли внизу живота, го­ловокружения, кратковременные обморочные состояния, появ­ление темных кровяных выделений из влагалища, неопределен­ные желудочные жалобы, специфичные для беременности ран­них сроков, достаточно характерны.

Общее состояние больной остается удовлетворительным, температура нормальная или субфебрильная, а при присоеди­нении инфекции может быть высокой. Пульс не учащен. Ар­териальное давление в пределах нормы. Отмечаются нагрубание молочных желез и пигментация вокруг сосков. Из сосков отделяется молозиво. При значительной околоматочной гема­томе наблюдается окрашивание кожи в области пупка в синий цвет с переходом в зеленовато-желтый до оранжевого за счет всасывания излившейся крови лимфатическими сосудами пе­редней брюшной стенки. При этом может быть окрашивание в желтый цвет ладоней и стоп. При пальпации брюшной стенки отмечаются менее выраженная мышечная защита при доста­точно резкой пальпаторной болезненности и раздражении брю­шины (симптом Куленкампфа), наличие приглушения перкуторного звука в отлогих частях живота. При осторожном дву­ручном влагалищно-брюшиностеночном исследовании можно обнаружить, что шейка матки обычной консистенции, смещение ее болезненно, отмечаются тестоватость и выбухание сводов. Положительный симптом Промптова — смещение матки паль­цем через прямую кишку вызывает резкую боль, а чувстви­тельность дна дугласова пространства незначительная. Опре­деляется несколько увеличенная размягченная матка. В обла­сти придатков матки пальпируется утолщение веретенообразной формы или тестоватость свода. В месте утолщения трубы можно пропальпировать пульсацию сосудов. При наличии околотрубной гематомы А.А. Коган (1947) предлагает наруж­ной рукой через брюшную стенку зайти за опухоль и пальцы внутренней руки направлять навстречу через соответствующий свод. При этом пальцами можно ощущать расходящуюся в стороны густую массу, которая при удалении пальцев снова заполняет свод. В таких случаях показана пункция заднего свода.

При осмотре матки с помощью зеркал выявляется цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Из шеечного канала имеются темно-коричневые выделения, иногда с кусоч­ками ткани, которые должны подвергаться гистологическому исследованию.

Биологические и иммунологические реакции на беременность будут сомнительными или отрицательными, если с момента прерывания беременности прошло более 3 недели.

При наличии околоматочной или околотрубной гематомы, а также с целью дифференциального диагноза с воспалением придатков матки и тазовой брюшины показана пункция брюш­ной полости через задний свод. Если кровотечение незначи­тельное или имеются сгустки крови, а также при кровоизлия­нии в полость, окруженную спайками, кровь можно не полу­чить. В таких случаях больной следует придать положение с приподнятым головным концом или через иглу ввести 10 — 15 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и произвести повторное отсасывание жидкости, что нередко приводит к положительному результату.

Дифференциальная диагностика. В случае дифференциального диагноза с апоплексией яич­ника в анамнезе имеются нарушения функции яичников, как правило, отсутствует задержка менструации. Приступ болей и наличие признаков внутреннего кровотечения совпадают с днем овуляции или возникают во вторую половину менструаль­ного цикла. При дифференциальном диагнозе с обострением воспалительного процесса в придатках матки диагностическое выскабливание противопоказано, так как оно несет за собой опасность распространения инфекции. Дифференциально-диагностической пробой является введение 10% раствора хлорида кальция по 10 мл внутривенно и аутогемотерапия. Если после проведенного лечения кровянистые выделения прекратятся, то это будет больше свидетельствовать о наличии воспалитель­ного процесса в придатках матки. Биологическая и иммунологическая пробы в этих случаях будут отрицательными. Данные хорошо собранного анамнеза и гинекологического исследова­ния (увеличенные придатки с более четкими контурами, плот­ные, неподвижные, без изменения сводов) также помогают установить наличие воспалительного процесса. В более труд­ных случаях показаны эндоскопические методы обследования (кульдоскопия, лапароскопия или гистеросальпингография).

При дифференциальном диагнозе с нарушившейся маточ­ной беременностью показано диагностическое выскабливание матки. При гистологическом исследовании наличие децидуальной ткани и ворсин хориона свидетельствует о неполном абор­те. Кроме того, при нарушившейся маточной беременности диагностическое выскабливание является и лечебным, после которого кровянистые выделения полностью прекращаются в течение ближайших 4—5 дней, чего не произойдет при внема­точной беременности. При неполном аборте отсутствуют при­знаки внутреннего кровотечения и, наоборот, имеется значи­тельное наружное кровотечение.

Приступообразные боли внизу живота с дизурическими яв­лениями могут наблюдаться при перекруте ножки кисты или кистомы яичника. При этом отсутствует задержка менструации в анамнезе, отсутствуют признаки беременности, а также сим­птомы внутреннего кровотечения. При двуручном исследовании матка не увеличена, а в области придатков определяется бо­лезненное при исследовании тугоэластической консистенции округлое образование, которое быстро увеличивается в течение нескольких часов.

Явления внутреннего кровотечения могут быть при травме печени или при разрыве селезенки. У таких больных острое начало заболевания связывают с полученной травмой. У них отсутствует задержка менструации, а также нет признаков беременности при объективном и гинекологическом обследо­вании. При наличии правосторонней трубной берменности часто дифференциальный диагноз проводят с аппендицитом. Нару­шившуюся трубную беременность приходится дифференциро­вать от прободного перитонита, связанного с острыми заболе­ваниями органов брюшной полости.

Лечение. После установления диагноза прервавшейся внематочной беременности единственным способом лечения является срочное хирургическое вмешатель­ство. При наличии симптомов геморрагического шока не следует стремиться вначале вывести больную из этого состояния, а затем осуществлять опе­ративное лечение. Необходимо срочно начать операцию и параллельно про­водить противошоковые мероприятия (до определения групповой и резус-принадлежности крови ввести высокомолекулярные гемокорректоры, а затем кровь). Эффективным методом борьбы с геморрагическим шоком является реинфузия излившейся в брюшную полость крови (противопоказания: дав­ность инсульта более 10-12 ч, наличие инфекции и гемолиза).

Техника реинфузии: кровь из брюшной полости собирают стерильной емкостью, фильтруют через восемь слоев марли в стерильную ампулу систе­мы, в которую предварительно вводят 200-300 мл изотонического раствора хлористого натрия и переливают внутривенно капельно, либо струйно.

При выборе анестезиологического пособия предпочтение следует отдать эндотрахеальному наркозу с миорелаксантами.

Методики оперативного лечения

Вид разреза передней брюшной стенки зависит от опыта хирурга. Для большинства хирургов следует рекомендовать нижнесрединную лапаротомию. Этот же доступ необходимо использовать в случаях тяжелого состо­яния больной.

По вскрытии брюшной полости хирург должен сориентироваться в кли­нической ситуации, осмотрев матку, придатки, область малого таза, а воз­можно и брюшную полость, для выяснения варианта прервавшейся вне­маточной беременности (трубной, яичниковой, в добавочном роге матки, брюшной). Этот этап совершенно необходим, так как от него зависит характер и объем дальнейшего оперативного лечения.