- •Гипертоническая болезнь Эпидемиология
- •Определение
- •Диагностика аг и методы обследования
- •Критерии стратификации риска
- •Примеры диагностических заключений
- •Тактика ведения больных аг
- •Лечение ингибиторами апф
- •Лечение β-адреноблокаторами
- •Некардиоселективные β-адреноблокаторы
- •Нежелательные лекарственные реакции β-адреноблокаторов
- •Лечение диуретиками
- •Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
- •Петлевые диуретики
- •Диуретики с вазодилатирующими свойствами
- •Лечение антагонистами кальция
- •Антагонисты кальция первого поколения
- •Антагонисты кальция второго поколения
- •Динамическое наблюдение
- •Неотложные состояния
Петлевые диуретики
Петлевые диуретики оказывают действие преимущественно на уровне восходящего отдела петли Генле. Через этот сегмент нефрона реабсорбируется 20-30% всего профильтрованного натрия, поэтому, угнетая реабсорбцию натрия, они вызывают наиболее сильный диуретический эффект, зависящий от дозы. Одновременно тормозится реабсорбция калия, кальция и магния. Обычно петлевые диуретики применяются у больных артериальной гипертензией при резистентности к тиазидным диуретикам, для купирования гипертонических кризов, при тяжелой почечной недостаточности.
Наиболее часто из петлевых диуретиков применяются фуросемид.
Фуросемид — выпускается в таблетках по 5, 20, 40 и 80 мг и растворах для инъекций по 10 мг в 1 мл (в ампулах по 2 мл).
При приеме внутрь действие фуросемида начинается через 20-40 мин, максимум действия наступает через 1-2 ч, продолжительность действия составляет 6-8 ч. При внутривенном введении фуросемида начало действия — через 5-30 мин, максимум действия — через 30 мин, длительность действия — 2-4 ч. При приеме внутрь начальная доза фуросемида составляет 40 мг 1 раза в день, однако у многих больных начальная доза может быть 20 мг. При гипертонических кризах, сопровождающихся отеком легких, а также при острой почечной недостаточности начальная доза составляет 100-200 мг внутривенно. Фуросемид является препаратом выбора в лечении больных с нарушенной функцией почек (клубочковая фильтрация менее 25 мл/мин).
Диуретики с вазодилатирующими свойствами
Индапамида гемигидрат (арифон) — выпускается в таблетках по 1.25 и 2.5 мг, является сульфаниламидным диуретиком, специально созданным для лечения артериальной гипертензии.
Механизм гипотензивного действия индапамида:
•уменьшение гиперреактивности сосудов в ответ на действие норадреналина, уменьшение сопротивления артериол и периферического кровеносного русла в целом;
•снижение сократительной способности гладких мышечных волокон сосудов, что связано с изменением трансмембранозного переноса ионов (в основном ионов кальция);
•стимуляция синтеза простагландинов (в основном PgE2), оказывающих сосудорасширяющее и гипотензивное действие.
Препарат быстро и полностью всасывается в пищеварительном тракте: максимальная концентрация в плазме достигается через 1-2 ч после приема внутрь. Время полураспада —18 ч. распределяется по всему организму, 60% препарата выводится почками Максимальный гипотензивный эффект наблюдается при приеме 2.5 мг в день, при этом диуретический эффект не выражен. Прием более высоких доз не усиливает гипотензивный эффект, но увеличивает диурез. Индапамид не оказывает отрицательного влияния на липидный и углеводный обмены, может вызвать развитие гипокалиемии и незначительно повысить содержание в крови мочевой кислоты. Рекомендуется применять препарат в дозе 2.5 мг 1 раз в день при любой степени тяжести гипертонической болезни. Противопоказан при печеночной и почечной недостаточности. Гипотензивный эффект индапамида усиливается при комбинации с β-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ.
Показания к преимущественному использованию диуретиков в качестве гипотензивных средств
Диуретики чаще всего применяют в качестве второго препарата в комбинациях с другими гипотензивными средствами.
Основными показаниями к назначению диуретиков при артериальной гипертензии являются:
•объемзависимый гипорениновый вариант гипертонической болезни, который часто встречается у женщин в пред- и климактерическом периодах. Он характеризуется клиническими симптомами задержки жидкости (склонностью к отекам, повышением АД вслед за приемом избыточного количества воды и соли, периодической олигурией, головными болями в затылочной области), низким содержанием ренина в крови;
•высокая стабильная артериальная гипертензия, поскольку при ней отмечается задержка натрия и воды, не обусловленная кардиальной недостаточностью
•сочетание артериальной гипертензии с застойной сердечной недостаточностью, обструктивными заболеваниями бронхов (в этой ситуации противопоказаны β-адреноблокаторы), заболеваниями периферических артерий;
•сочетание артериальной гипертензии с почечной недостаточностью.