• При ограничении движений межрёберных суставов;

• вследствие плевральных сращений и массивных шварт (наложений).

2. Вследствие болевого рефлекса:

• сухой плеврит;

• в первом периоде долевой пневмонии;

• разлитой перитонит;

• межрёберная невралгия.

3. При органических поражениях дыхательной мускула­туры и диафрагмы:

• миозиты;

• парез, паралич, спазм диафрагмы.

4. При поражении самой лёгочной паренхимы:

• ослабление эластической способности лёгких (эмфизема лёгких);

• спадение лёгкого (ателектаз);

• воспалительное набухание альвеолярных стенок (началь­ная стадия долевой пневмонии).

2. Препятствия для нормального проведения собственно лёгочных шумов на периферию грудной

клетки

1. Чрезмерное утолщенне грудных покровов:

• массивные отёки в области груди;

• сильно выраженное ожирение.

2. Поджатие и смещение лёгких:

• при скоплении жидкости в грудной полости (гидро­торакс);

• при скоплении газа в плевральной полости (пневмо­торакс);

• при внутригрудной опухоли.

Патологическое саккадировапное дыхание

Саккадиронаннос (прерывистое) дыхание рассматривается как патологическое явление лишь в тех случаях, когда оно вы­слушивается на определённых участках лёгких.

При этом виде дыхания дыхательный шум выслушивается неравномерно, прерывисто. Фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых шумов с незначительными паузами меж­ду ними, а шум выдоха обычно нормальный. Саккадированное дыхание наблюдается в физиологических условиях при неравно­мерном сокращении дыхательных мышц, например, при выслу­шивании исследуемого в холодном помещении или при нервном его возбуждении. В этих случаях физиологическое саккадиро- ванное дыхание прослушивается на протяжении обоих лёгких и связано с нарушением механизма дыхательных движений.

Появление саккадированного дыхания на ограниченном уча­стке лёгкого свидетельствует о появлении препятствий к проник­новению воздуха в те или иные группы лёгочных пузырьков (альвеол). Такого рода препятствия могут возникать или непо­средственно в самих альвеолах (задержка секрета, катаральные процессы), или вследствие инфильтрации в окружности альвеол (воспалительные процессы специфического и неспецифического характера). В результате этого воздух проникает или с некоторой задержкой (позднее), или толчкообразно, в несколько приёмов в патологически изменённые участки альвеол.

Наличие патологического саккадированного дыхания на дан­ном участке лёгкого можно считать доказанным лишь в тех слу­чаях, когда оно встречается не как случайное явление, а обнару­живается и при повторных исследованиях.

Бронхиальное дыхание

Бронхиальное дыхание выслушивается над ограниченными участками лёгких и дыхательных путей.

Этот тип дыхания воспринимается в виде громкого придыха­тельного звука, прослушиваемого в обеих дыхательных фазах.

Механизм образования этого типа дыхания связан с прохож­дением воздуха во время вдоха и выдоха через естественное су­жение — голосовую щель. Во время вдоха воздушная струя, про­ходя через голосовую щель, поступает в сравнительно широкую полость — гортань и трахею. В результате турбулентного (вихреобразного) движения воздуха за местом внезапного суже­ния возникает шум на фазе вдоха.

Во время выдоха суженный ещё более просвет голосовой щели даёт начало особому, более продолжительному шуму вдоха.

Эти своеобразные стенотические шумы в фазе вдоха и выдо­ха, зависящие от колебания струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при прохождении через суженную голосовую щель и усиленные за счёт интерференции (взаимодействия) звуков, а также резонирования стенок дыхательных путей, носят название «ларинго-трахеального дыхания». Соотношение продолжитель­ности шума на вдохе и выдохе можно выразить коэффициентом 4:3. Более продолжительный и громкий шум выдоха по сравне­нию с шумом на вдохе объясняется тем, что выдох совершается пассивно, голосовая щель более сужена, а также за счёт сумми­рования воздушных течений из различных дыхательных раз­ветвлений в одну общую струю.

Лучше всего удаётся воспроизвести звуковой аналог ларинго- трахеального дыхания, если при несколько вытянутых губах сильно вдыхать и выдыхать воздух, произнося при этом бук­ву «х».

Ларинго-трахеальное дыхание яснее и типичнее всего про­слушивается на месте своего возникновения, т. с. над гортанью (ларингеальное дыхание) и над трахеей (трахеальное дыхание) в югулярной ямке, у боковой части трахеи и на рукоятке грудины, за которой скрыта трахея. Сзади ларинго-трахеальное дыхание выслушивается на уровне XII шейного позвонка.

Отчётливо определяемое в этих местах ларинго-трахеальное дыхание проводится далее в крупные бронхи, где выслушивается в виде так называемого нормального бронхиального дыхания, несколько отличающегося от ларинго-трахеального тем, что оно прослушивается слегка глуховатым и более низким по тону| Это видоизменение зависит от следующих причин:

1. Ларинго-трахеальное дыхание, как продолженное на круп­ные бронхи, слабеет в своей интенсивности.

2. В окружности крупных бронхов залегают массивные участки лёгочной ткани, которые с одной стороны отлича­ются плохой звукопроводимостью, а с другой стороны являют­ся источником собственных лёгочных шумов, которые приме­шиваются к ларииго-трахеальному дыханию и несколько при-, глушают его.

Таким образом, вблизи крупных бронхов, составляющих непосредственное продолжение трахеи, ларинго-трахсальнос дыхание доносится с такой силой, что подавляет эти ещё слабые, собственно-лёгочные шумы и сохраняет свои характерные, но несколько видоизменённые свойства. С практической целью можно рассматривать ларинго-трахеальное и бронхиальное ды-[ ханис под общим названием — нормальное или физиологическое бронхиальное дыхание в отличие от патологического бронхиаль­ного дыхания, которое выслушивается вне мест своего физиоло-j гичсского проведения, встречающегося при той или иной патоло-1 гии бронхо-лёгочного аппарата (полость абсцесса, воспа| лительная инфильтрация лёгочной ткани, наличие крупных брон- хоэктазов и др.).

Нормальное бронхиальное дыхание хорошо выслуши­вается, помимо трахеи н гортани, также п местах проекции бифуркации бронхов:

• верхняя часть межпопаточного пространства на высоте III—IV грудного позвонка, причём справа сильнее, чем слева,j вследствие большей ширины правого бронха и более близкого! его прилегания к позвоночнику. Спереди оно выслушивается на рукоятке и верхней половине тела грудины, а у астеников и ху­дых субъектов и у края грудины, особенно в 1-ом межреберье.

Патологическое бронхиальное дыхание

Если бронхиальное дыхание выслушивается вне мест своего¹ физиологического проведения, то есть на том или ином участке! лёгких, где обычно имеется везикулярное дыхание, то такое бронхиальное дыхание является патологическим феноменом и: носит название «патологическое бронхиальное дыхание».

Для возникновения патологического бронхиального дыхания необходимо наличие определённых изменений в лёгких, которые' создают условия для лучшего проведения физиологического бронхиального дыхания и для образования в изменённых участ{ ках лёгких новых добавочных шумов, акустически тождествен-! ных с физиологическим бронхиальным дыханием.

Условия дли возникновения патологического бронхи­ального дыхания:

• появление в лёгких уплотнённых, безвоздушных участков лёгочной ткани;

• образование в лёгком полостей, содержащих воздух и со­общающихся с бронхами.

|

Появление безвоздушных участков в лёгких наблюда­ется:

• при инфильтрации лёгочной ткани — долевая, реже оча­говая пневмония, инфаркт, карнификация, опухоль лёгкого, ту­беркулёз лёгких (инфильтративно-пневмонический);

• при сдавлении (компрессии) лёгкого жидкостью (гидроторакс), газом (пневмоторакс).

Для того, чтобы бронхиальное дыхание могло отчётливо вы­слушиваться в лёгких, необходима известная величина очага инфильтрации, которая должна быть, как минимум 2—3 см в поперечнике, и очаг должен близко прилежать к перж|юрии лёг­кого. При более глубоком залегании величина фокуса, естествен­но, должна быть относительно больших размеров. Наиболее рез­кое, громкое и высокое по тону патологическое бронхиальное дыхание выслушивается при долевой пневмонии в стадии опече- нения (гепатизации) лёгкого, при которой это дыхание воспри­нимается настолько ясно и отчетливо, что создаётся впечатление того, что оно возникает под самым ухом исследователя. Некото­рые авторы обозначают этот тип патологического бронхиального дыхания как «инфильтративное бронхиальное дыхание».

Вторым необходимым условием для возникновения ин- фильтративного бронхиального дыхания является то, что бронхи, подходящие к инфильтрированному участку, не были малого размера и вместе с тем были бы свободны. В некоторых случаях, несмотря на значительную инфильтрацию лёгочной ткани, брон­хиальное дыхание не выслушивается, поскольку просвет* бронхов может быть закупорен слизью, фибринозным свёртком, кровя­ным сгустком»или уничтожен сдавлением.

При процессах, вызывающих сдавление лёгкого, бронхиаль­ное дыхание начинает прослушиваться с момента полного под- жатия прилежащего участка лёгочной ткани, т. е. когда лёгкое теряет воздушность и становится уплотнённым. Так, например, при выпотных плевритах, при которых наблюдается i наиболее

выраженное и продолжительное сдавливание лёгкого, очень час­то выслушивается бронхиальное дыхание.

Появление бронхиального дыхания при экссудативных плев­ритах объясняется тем, что лёгочная паренхима, будучи сдавлен­ной и оттеснённой экссудатом к корню лёгкого, начинает охва­тывать крупные бронхи. Бронхиальное дыхание при плевритах в основном выслушивается сзади, у верхней границы выпота, а также у корня поджатого лёгкого, в так называемом треугольном пространстве Гарлянда. В силу ослабления проводимости звука из-за жидкости бронхиальное дыхание при плевритах обычно прослушивается тихим, как бы доносящимся из глубины грудной клетки. Этот вид патологического бронхиального дыхания носит название «компрессионное бронхиальное дыхание».

К заболеваниям, которые сопровождаются образованием I полостей в лёгких, относятся:

• туберкулёз;

• абсцесс лёгких;

• гангрена лёгких;

• бронхоэктазии, дающие мешотчатые или цилиндрические расширения бронхов.

Для того, чтобы возникающее над полостями лёгких бронхи­альное дыхание могло выслушиваться на поверхности грудной клетки необходимы следующие условия:

• бронх, соединяющийся с полостью лёгкого, не должен быть закупорен;

• сама полость должна быть достаточно велика (диаметр полости не менее 3 см) и иметь хотя бы один приводящий бронх крупного (среднего) калибра;

• полость не должна быть расположена слишком далеко от грудной стенки (не более 5 см).

Механизм возникновения патологического бронхиального дыхания при наличии полости в лёгких состоит в том, что доно­сящееся по приводящему бронху ларинго-трахеальнос дыхание значительно усиливается в полости, поскольку она является сво­его рода резонатором. С другой стороны, в самой полости при дыхании образуются добавочные круговороты воздуха, которые дают начало новым шумам, акустически аналогичным бронхи­альному дыханию. И, наконец, лучшему проведению бронхиаль­ного дыхания способствует однородная среда — пояс инфильт­рированной лёгочной ткани, окружающий в большинстве случа­ев образованную полость.

Важное диагностическое значение приобретает выявление особого вида полостного бронхиального дыхания, имеющего своеобразный музыкальный оттенок, придающий бронхиальному дыханию характер шума, который получается при продувании воздуха над горлышком пустой бутылки. Это так называемое амфорическое дыхание (греч. амфора — сосуд).

Появление музыкального оттенка зависит от присоединения к бронхиальным шумам основного тона с гармоническими и не­гармоническими обертонами, возникающими при наличии осо­бых условий в полости лёгких для резонанса (усиления) и консо­нанса (созвучия).

Условия для возникновения амфорического дыхании следующие:

• определённая величина полости (диаметр не менее 5— 6 см);

• характер стенок полости (внутренняя поверхность полости должна быть гладкой);

• известная степень наполнения полости (количество жид­кого содержимого в полости должно быть не более 1/3 её объёма, так как в противном случае нарушаются условия для консонанса, а, главное, появляется большое количество хрипов, заглушаю­щих амфорическое дыхание);

• приводящий бронх должен подходить к полости под пря­мым углом.

При открытом пневмотораксе (большая правильная полость с гладкими стенками) амфорическое дыхание прослушиваемся в виде громкого, большей частью высокого звенящего тона, насы­щенного гармоническими обертонами.

Несколько похоже на предыдущее дыхание, при котором на первый план выступдют высокие обертоны, а основной тон| ста­новится едва различимым. Такое дыхание наблюдается при на­личии большой полости с гладкими стенками, которые уплотне­ны за счёт развития мощного слоя фиброзной ткаИи и ошшения солей кальция. Подобные изменения со стороны стенок полости могут быть при хроническом абсцессе лёгких. Как в нервом, так и во втором случае амфорическос дыхание приобретает особо звучный, ясно выраженный металлический характер и носит на­звание «металлическое бронхиальное дыхание».

При некоторых патологических процессах в лёгких (сравнительно небольшие очаги уплотнения; полости, окружён­ные неизменённой лёгочной тканью) выслушивается так назы­ваемое смешанное дыхание, для которого характерно наличие шума как везикулярного, так и бронхиального типа.

Механизм возникновения смешанного дыхания заключается в том, что к бронхиальному дыханию патологического фокуса примешивается везикулярное дыхание неизменённых участков лёгких, расположенных вблизи от очага.

Различают следующие основные разновидности смешанного дыхания:

а) вдох — везикулярный, выдох — бронхиальный;

б) вдох — везикулярный с бронхиальным оттенком, вы­дох — бронхиальный.

Практически разновидностей смешанного дыхания наблюда­ется намного больше, чем указано выше, и Зто зависит от раз­личных комбинаций основных дыхательных шумов. Возникно­вение той или иной разновидности смешанного дыхания находится в прямой зависимости, главным образом, от интен­сивности бронхиального дыхания в центре патологического (|ю- куса, от условий его проведения, а также от величины пояса ин- тактной лёгочной ткани, окружающей патологический очаг.

Побочные дыхательные шумы

Звуки, которые выслушиваются на фоне основного дыха­тельного шума (нормального или патологического) называются побочными дыхательными шумами. Таким образом, при нали­чии в лёгких побочных дыхательных шумов выслушивается од­новременно два звука: 1) основной дыхательный шум (тот или иной тип дыхания) и 2) побочный (добавочный) шум (хрипы, крепитация, шум трения плевры, шум плеска и др.).

Хрипы

Если слизистая дыхательных путей на том или ином участке вовлекается в воспалительный процесс (инфильтрируется, набу­хает, начинает продуцировать излишнее количество секрета), то

она становится неровной, шероховатой, и просвет бронхов сужа­ется. В результате этого в пределах затронутого участка дыха­тельных путей возникают новые добавочные или побочные ды­хательные шумы, носящие название хрипов.

В происхождении хрипов большое значение имеет увеличе­ние отделение секрета, характер и свойства которого определяют ту или иную группу хрипов. По особенностям секрета (жидкий, густой, вязкий) хрипы подразделяются на две основные группы:

1. Сухие, образующиеся только в бронхах.

2. Влажные, которые возникают как в бронхах, так и в пато­логических полостях лёгких.

Сухие хрипы

Если слизистая оболочка бронхов при вовлечении в воспали­тельный процесс начинает отделять очень вязкий, сухой секрет, тягучей консистенции, располагающийся в виде перемычек, ни­тей, плёнок, пробок, то создаются условия для образования сухих хрипов.

В механизме образования сухих хрипов существенную роль играет сужение просвета бронхов в результате набухания их сли­зистой и наличия густого вязкого секрета. Образующиеся в мес­тах внезапных сужений дыхательных путей различные вторич­ные вихреобразные движения и круговороты воздуха и дают начало своеобразным продолжительным, с музыкальным опен­ком шумам. Дополнительное значение в возникновении рухих хрипов имеют колебательные движения вышеупомянутых обра­зований вязкого секрета — перемычек, нитей, плёнок и присте­ночных пробок.

Таким образом, сухие хрипы есть не что иное, как акустиче­ское выражение стенотичсских шумов в бронхах и колебатель­ных движений вязкого, густого бронхиального секрета.

По высоте тона выслушиваемых хрипов различают низ­кие — басовые сухие хрипы, улавливаемые как гудящие! жуж­жащие, звучные хрипы и более высокие по тону — дискантовые сухие хрипы, свистящие или шипящие. Подобное различие сухих хрипов объясняется законом течения газов в системе трубок. Вы­сота образующихся в них звуков определяется длиной колеблю­щихся столбов воздуха, скоростью звуковых колебаний, а также диаметром просвета трубок: в длинных и широких трубках воз- пикают более редкие колебания, в более коротких и узких —] более частые. Отсюда следует, что низкие — басовые I (сонорные, гудящие, жужжащие) хрипы возникают в широких —1 больших и средних бронхах, а высокие — дискантовые (свистящие, шипящие) хрипы в узких — мелких и мельчайших! бронхах (правило органных труб). Таким образом, по характеру сухих хрипов можно судить о калибре бронха, в котором они образуются при той или иной патологии.

Сухие хрипы обычно прослушиваются в течение целой дыха-; тельной фазы — вдоха или выдоха (чаще при выдохе), однако иногда они выслушиваются на протяжениии как вдоха, так и В выдоха.

Интенсивность, длительность, постоянство, тембр, количест-Е во сухих хрипов зависит от характера и места возникновения г патологического процесса в бронхах (бронхоспазм, нарушение бронхйальной секреции, перистальтики бронхов, полнокровие! сосудов, отёк слизистой оболочки бронхов и др.). Так, например;| при трахсобронхитс преобладают гудящие и жужжащие хрипы, j при воспалении мелких бронхов и бронхиолитс — свистя-’ щие. Для бронхиальной астмы в период приступа харак-1 терны распространённые обильные разнокалиберные (жужжа-1 щие и свистящие) сухие хрипы с различными музыкаль-Р ными оттенками (аускультативный феномен «играющая гармонь»), причём эти хрипы часто выслушиваются на расстоя­нии (дистанционные хрипы) и даже ощущаются над поверхно­стью грудной клетки больного рукой исследующего в виде дро-> жания.

В зависимости от степени и протяжённости воспалительны.^ изменений слизистой оболочки бронхов, а также характера ос-; ионного процесса количество хрипов сильно варьирует, начина# от единичных и заканчивая обильными, соответствующими оп4 редслённому отделу лёгкого или разбросанными по всему егс| протяжению.

Необходимо обращать внимание не только на количество су :г хих хрипов, но и на их постоянство. Сухие хрипы на протяжение, короткого промежутка времени могут резко изменяться в сторону, увеличения или уменьшения, вплоть до полного их исчезновения, например под влиянием кашля или повторных глубоких вдохов};, Исключение составляют лишь сухие хрипы, возникающие при- опухоли бронха, туберкулёзе лёгких и очаговом пиевмосклсрозсг когда они в течение длительного времени выслушиваются по­стоянно и носят локальный характер.

Диагностическое значение сухих хрипов велико, поскольку они патогномоничны для хронических бронхитов, бронхиальной астмы, часто встречаются при пневмокониозс, туберкулёзе вер­хушки лёгкого.

Влажные хрипы

Влажные хрипы возникают в результате скопления жидкости (экссудата, транссудата, крови, бронхиального секрета) в дыха­тельных путях (бронхах) либо в сообщающихся с ними патоло­гических полостях (абсцесс лёгкого, каверна, бронхоэктазы).

Основным фактором в механизме возникновения влажных хрипов является образование мгновенно лопающихся воздушных пузырьков при прохождении вдыхаемого воздуха через слой жидкости. Звук, возникающий при разрыве пузырьков воздуха на поверхности жидкости воспринимается при аускультации в виде характерных отрывистых шумов, напоминающих то лопаиье пу­зырьков закипающей жидкости, то просто лопаньс пузырьков воздуха при продувании его в жидкости через стеклянную трубку.

Влажные хрипы могут прослушиваться в обе фазы дыхания, но чаще всего они преимущественно прослушиваются на вдохе, поскольку в это время скорость воздушного потока наиболее вы­сокая по сравнению с выдохом.

В сравнительно редких случаях влажные хрипы преобладают при выдохе вследствие открытия просвета бронха, который бы­вает закрыт в предшествующий момент вдоха секретом, | посту­пающим из соседних, более крупных бронхов.

Если влажные хрипы прослушиваются с одинаковой силой как на вдохе, так и на выдохе, то это свидетельствует о наличии:

• очень обильного жидкого секрета;

• значительных препятствий к выхождению выдыхаемого воздуха.

Такие влажные хрипы, которые хорошо прослушиваются в обеих фазах дыхания, называют непрерывными или постоянны­ми. Однако их постоянство относительно, поскольку, после от- | кашливания или повторных глубоких вдохов они могут исчезать | или видоизменяться, а потом вновь появляться на прежнем мес- | те, по мере накопления секрета.

Величина образующихся пузырьков воздуха, главным обра- | зом, зависит от ширины просвета бронхов или диаметра патоло- | гических полостей, а также от силы поступательного движения | струи дыхательного воздуха, её скорости, количества жидкости.

В зависимости от калибра бронхов и величины полостей влажные хрипы подразделяют на мелко-, средне-и крупнопузыр- ^: чатые.

Мелкопузырчатые хрипы образуются в тонких и тончайших | бронхах; среднепузырчатые — в бронхах средней величины и в небольших полостях (диаметр не более 4 см); крупнопузыр- чатые — в крупных бронхах и больших полостях (диаметр более I 4—5 см). Самые крупные влажные хрипы возникают в началь- Г ных бронхах, а также в трахее и гортани и служат признаком | начинающейся агонии перед смертью. Это так называемые тра- ,, хеальные, клокочущие хрипы, которые при выдохе продолжи- г тельнсе и сильнее, чем при вдохе и хорошо слышимые уже на расстоянии.

В мелких бронхах могут возникать только мелкопузырчатые хрипы, которые по характеру являются однородными, или рав­нопузырчатыми хрипами; что же касается средних, крупных ; бронхов и патологических полостей, то в зависимости от степени плотности и количества секрета, способа его залегания, энергии ¹ дыхательных движений здесь могут выслушиваться либо одно- родные по характеру хрипы (одни среднс-или крупнопузырчатые хрипы), либо так называемые смешанные или неравнопузырча­тые хрипы, то есть неоднородные, когда одновременно выслуши- ' ваются различные по калибру хрипы (крупно-средне-; мелкопузырчатые или средне-мслкопузырчатые).

По количеству влажные хрипы делятся на единичные J (скудные) и множественные (обильные). Последние препятству- j ют выслушиванию основных дыхательных шумов, так как почти заглушают их.

Количество влажных хрннов, достигающих уха i исследователя, зависит от многих факторов, а именно:

• от общего количества и физических свойств секрета;

• от энергии дыхательных движений и степени эластично­сти лёгких;

! — от глубины залегания секрета (чем глубже его локализа­ция, тем меньше выслушивается влажных хрипов).

Нередко отмечается несоответствие между обильным отделе­нием жидкой мокроты и скудностью аускультативных данных. Этот факт можно объяснить тем, что, по-видимому, патологиче­ский процесс в данном случае локализуемся в глубоких бронхах или центрально расположенных полостях, отделённых от груд­ной стенки (места выслушивания) объёмными участками интакт- ной (неуплотнённой) лёгочной ткани.

Сила выслушивания, то есть интенсивность влажных хрипов зависит от тех же факторов, которыми определяется и количест­во их: чем больше хрипов, чем глубже дышит больной, чем бли­же к поверхности грудной клетки патологический процесс, тем лучше прослушиваются хрипы.

Влажные хрипы также подразделяются по принципу звучно­сти: а) звучные (консонирующие) и б) незвучные (неконсонирующие). Определяющим моментом звучности влаж­ных хрипов являются условия резонанса звукопроводи­мости лёгочной ткани, в пределах которой имеется скопление секрета.

Консонирующие хрипы

Влажные хрипы, образующиеся в бронхах, которые ркружс- ны нормальной лёгочной тканью, воспринимаются не очень яс­но, слышатся как бы издалека, поскольку заглушаются «воздушной подушкой» лёгких, которая прикрывает, как бы «окутывает» бронхи. Подобные влажные хрипы называют не­звонкими или незвучными, иеконсонирующими хрипами и они свидетельствуют о наличии воспалительного процесса слизистой оболочки бронха (бронхит).

Если появляются условия, которые благоприятствуют! усиле­нию и проведению влажных хрипов, то последние приобре­тают усиленный — резкий характер и выслушиваются настолько ясными, что создаётся впечатление, как будто они возникают под самым ухом. Такие особо звучные, громкие, ясные хри­пы называют звонкими или созвучными, консонирующици хри­пами.

• в бронхах, окружённых безвоздушными, уплотнён­ными участками лёгочной ткани (долевая пневмония в стадии опсченсния, очаговая пневмония в случае слияния отдельных долевых очагов в большой фокус инфильтрации, или в случае исключительно благоприятного расположения более мелких очагов — 2—3 см в поперечнике — у периферии лёгкого);

• в патологических полостях или по соседству с ними (полость абсцесса лёгкого, расположенная ближе к периферии лёгкого и окружённая инфильтрированной тканью; усиление звучности объясняется здесь также явлением резонанса со сторо­ны самой полости).

Таким образом, исходя из условий своего возникновения, консонирующис хрипы в большинстве случаев выслушиваются > на (]юне бронхиального дыхания, то есть эти хрипы являются прямым указанием на уплотнение лёгочной ткани или на нали­чие полостей в лёгких. Отсюда можно сделать логический вывод < о том, что диагностическое значение коисонирующих хрипов j аналогично значению патологического бронхиального дыхания. | С практической же точки зрения в некоторых случаях консони- j рующис хрипы являются даже более ценным признаком, чем ! бронхиальное дыхание, поскольку последнее, несмотря на нали­чие полости или уплотнения лёгочной ткани, нередко бывает I неопределённым (слабым, неясным).

Необходимо отметить, что если влажные хрипы образуются ' в больших полостях (диаметр более 5 см) с гладкими стенками, Г создающими благоприятные условия для резонанса, то хрипы, , помимо звучности, приобретают металлический оттенок. [ Эта разновидность влажных хрипов носит название метал- г лических хрипов, которые выслушиваются на фоне амфориче-|| ского дыхания и им соответствует металлический перкуторный г! звук.

По сравнению с сухими хрипами, влажные хрипы имеют бо- [ лее серьёзное диагностическое и прогностическое значение. Так, || например, разбросанные на всём протяжении обоих лёгких раз- | нокалнберные (мелко-среднепузырчатые, а также крупнопузыр- | чатые) хрипы свойственны грозному патологическому состоя- | нию — отёку лёгких. Крупнопузырчатые хрипы, появляющиеся в

местах, где нет крупных бронхов, обычно свидетельствуют о на­личии полости. Разлитые, исключительно мслкоопузырчатыс хрипы характерны для довольно опасного заболевания — брон- хиолита, особенно когда эта болезнь развивается у детей и лиц пожилого возраста.

Крепитация

В отличии от мелкопузырчатых влажных хрипов, которые образуются в мелких бронхах, крепитация возникает исключи­тельно в самих альвеолах в результате разъединения (разобщения) инспираторной струёй воздуха альвеолярных сте­нок, приходящих при выдохе во взаимное соприкосновение.

В нормальных условиях соприкосновению и склеиванию стенок альвеол препятствует наличие эластичности лёгочной ткани и слой сурфактанта на внутренней поверхности альвеол. Иное положение складывается в случае воспаления паренхимы лёгких, когда стенки альвеол становятся набухшими, покрыва­ются изнутри тонким слоем жидкости — клейким экссудатом, в связи с чем альвеолы, спадаясь на выдохе, склеиваются. На вы­соте вдоха стенки их разлипаются, что сопровождается своеоб­разным акустическим феноменом, напоминающим треск (лат. crcpitalio — треск), получаемый при потирании над ухом пряди волос.

Крепитации наблюдается при гинерсмнчсских состоя­ниях лёгочной ткани:

• в начальные периоды острых воспалений лёгких (до уп­лотнения лёгочной ткани) — долевая, очаговая пневмония; кре­питация в начальной стадии долевой пневмонии имеет особый громкий характер и носит название начальной крепитации, — crcpitalio indux;

• в начальной стадии отёка лёгких, когда застойная жид­кость только начинает накапливаться и лишь слегка смачивает стенки альвеол;

• при свежих геморрагических инфарктах лёгких, особенно по их псри<|)срии, где начинает развёртываться воспалительная реакция.

in

Крепитация, которая возникает вслсдствин инфильтра­ции лёгочной ткани, наблюдается в следующих случаях:

• в разрешительном (конечном) периоде долевой пневмо­нии, когда в лёгочную ткань вновь начинает поступать воздух; крепитация в этом периоде называется разрешительной крепита­цией — crepitatio rcdux; в отличии от начальной крепитации, которая возникает на короткое время (часы), разрешающая кре­питация нередко наблюдается после кризиса долгое время (дни), особенно у лиц с ослабленной эластической способностью лёгоч­ной ткани;

• при более поздних стадиях туберкулёзной инфильтрации лёгких, когда появление крепитации свидетельствует о начи­нающемся распаде инфильтрата.

Преходящая крепитация, исчезающая после нескольких глу­боких вдохов, наблюдается над ателекгазированными (спав­шимися) участками лёгких у ослабленных, долго находящихся в постели больных, особенно пожилого возраста. Такая же пре­ходящая крепитация может быть и при компрессионном ате­лектазе.

Отличительными признаками крепитации от мелкопу­зырчатых, особенно субкрепитирующих хрипов, которые возникают в мельчайших бронхах (бронхиолах), являются сле­дующие:

• крепитация выслушивается только на высоте вдоха, когда вдыхаемый воздух, пройдя все предшествующие разветвления дыхательных путей, поступает в альвеолы и разъединяет слип­шиеся их стенки, а мелкопузырчатые субкрепитирующие хрипы прослушиваются или на протяжении всего вдоха, или при вдохе и в начальный период вьщоха;

• крепитация имеет постоянный состав и однородный ха­рактер звуков и проявляется как короткая звуковая «вспышка» или «взрыв»,' не изменяющийся в процессе глубокого дыхания или кашля, а хрипы меняют свой характер или исчезают совсем после откашливания.

Таким образом, отличие крепитации от мелкопузырчатых хрипов имеет важное диагностическое значение, поскольку стой­кая крепитация указывет на наличие воспаления лёгких, а мел­копузырчатые хрипы — на застой в лёгких или наличие воспа- j литсльного процесса только в бронхах.

Шум трения плевры

Соприкосновение париетального и висцерального листков плевры и их взаимное скольжение при дыхании у здоровых лиц происходит' бесшумно, поскольку' в нормальных условиях плевра слегка увлажнена, эластична и имеет гладкую поверхность.

Как только плевральные листки теряют обычную гладкость и становятся шероховатыми, неровными или чрезмерно сухими появляется своеобразный побочный дыхательный шум, обуслов­ленный трением висцеральной плевры о париетальную, который можно сравнить с хрустом под ногами снега в морозный день или скрипом подошвы новой кожаной обуви. Этот шум носит название «шума трения плевры» (affrictio pleurae).

Патологические изменения плевры, при которых выслу­шивается шум трения плевры, наблюдаются:

• при воспалительных процессах плевры, сопровождаю­щихся ртложением на её поверхности фибринозных плёнок (сухой плеврит);

• при токсическом поражении плевры (в период терминаль­ной стадии хронической почечной недостаточности);

• при чрезмерной сухости плевральных листков, в резуль­тате быстрой дегидратации организма (неукротимая диаррея, массивная кровопотеря);

• при высыпании на плевральных листках туберкулёзных бугорков или раковых узелков.

В зависимости от характера и степени неровности плевраль­ных листков, шум трения плевры имеет различную интенсив­ность: от мягкого, нежного шелеста шёлковой ткани до грубого, громкого шума, ощущаемого рукой, прикладываемой к соответ­ствующему месту грудной клетки.

Шумы трення плевры характеризуются следующими свойствами:

• прерывистость, т. е. они выслушиваются как бы следуя друг за другом;

• локализованное», ограниченность распространения по сравнению с хрипами;

• хорошая прослушиваемость как на вдохе, так при выдохе;

• нередко шум трения плевры, обусловленный сухостью плевры, сопровождается болевыми ощущениями в грудной клетке.

Лучше всего шум трения плевры выслушивается в более подвижных, нижне-боковых отделах лёгких и гораздо труднее в малоподвижных верхушках лёгких, которые при дыхании рас­ширяются не столько в вертикальном, сколько в передне-заднем направлении.

Шум трения плевры иногда выслушивается нетипичным, на­поминающим то крепитацию или мелкопузырчатые хрипы, то сухие сонорные хрипы.

Отличительным признаком шума плевры от крепитации и хрипов являются:

1. при более сильном надавливании стетоскопом на груд­ную клетку происходит значительное усиление шума тре­ния плевры, поскольку создаются условия для большего сближе­ния листков плевры (характер и интенсивность хрипов не меня­ется);

2. после откашливания шум трения плевры не изменяется и не исчезает, хрипы же или видоизменяются, или совсем исчеза­ют на некоторое время;

3. шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, крепитация — только на высоте вдоха;

4. при выполнеии приема А. П. Егорова — попеременное втягивание и выпячивание живота в условиях кратковременной задержки дыхания (после выдоха рот необходимо закрыть и за­жать нос) шум трения плевры вследствие смещения диафрагмы и скольжения плевральных листков выслушивается ухом, а хрипы и крепитация не прослушиваются ввиду отсутствия движения воздуха по бронхам. Из сказанного понятно, что использование этого приЁма особенно ценно в тех случаях, когда шум трения плевры и хрипы прослушиваются одновременно.

Продолжительность существования шума трения плевры весьма различна. Так, например, при ревматизме шум трения плевры прослушивается на протяжении нескольких часов, затем исчезает и может вновь появиться через некоторое время. С дру­гой стороны, встречаются весьма длительные шумы трения плевры, которые могут существовать в течении нескольких не- дсль и даже месяцев. У отдельных больных после перенесённого плеврита в результате грубых рубцовых изменений плевры н неровной поверхности её листков шум трения может прослуши­ваться на протяжении многих лсг.

Необходимо отметить, что в диагностическом плане шум трения плевры в большинстве случаев служит указанием на на­личие сухого плеврита. При данной форме плеврита этот акусти­ческий феномен может отсутствовать лишь как исключение, в случаях полного сращения плевральных листков друг с другом. При выпотном плеврите в начальный период накопления экссу­дата и образования фибринозных наслоений на листках плевры, появляется шум трения плевры, который исчезает по понятным причинам по мере накопления значительного количества экссу­дата в плевральной полости. С началом рассасывания выпота, когда плевральные листки начинают сближаться, шум трения плевры снова появляется.

При локализации воспалительного процесса в плевре, сопри­касающейся с сердцем, возникает шум, который носит название плевро-перикардиального или псевдо-псрикардиального шума трения. Особенность этих шумов состоит в том, что они выслу­шиваются не только во время дыхания, но совпадают также с сокращением серди j.

Р отличие от внутрисердечных шумов плевро-пери- кардиальный шум отчётливее выслушивается на высоте глубоко­го вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к сердцу.

Бронхофопия

Колебание голосовых связок при произношении речи вызы­вает образование колебательных движений воздушной среды. Эти звуковые колебания передаются в надсвязочное (головной резонатор — ротовая полость, носоглотка, гайморовая полость), так и подсвязочное пространство (грудной резонатор ■— трахея, бронхи).

Достигая стенок резонаторов, звуковые волны усиливаются и затем передаются через толщу окружающих тканей,: несколько убывая по интенсивности, на пери<|>срию, удавливаясь здесь как пальпацией (на чём собственно основано определение голосового дрожания), так и аускультацией.

1Примечание: орган слуха — ухо лучше улавливает переход ясного легочно­го звука в1упой, поэтому рекомендуемый в некоторых учебниках и пособиях привм для определения активной подвижности легочного края кверху, согласно которого необходимо перкутировать от тупого звука к ясному не находит как пол­ного физиологического подтверждения, так и логического объяснения.