Часть III

Аускультация

Аускультация (лат. auscullatio — выслушивание) — метод исследования, основанный на выслушивании звуков, возникаю­щих самостоятельно во внутренних органах и связанных с их деятельностью. К таким звуковым явлениям относятся дыха­тельные шумы, сердечные тоны и шумы кишечной перистальти­ки. Необходимо подчеркнуть, что аускультация является менее субъективным методом, чем перкуссия, при которой у двух ис­следующих лиц, даже при использовании одного и того же спо­соба, выявляются нередко различные результаты. Это связано с тем, что перкуссия рассматривает звуковые явления в органах, которые возникают искусственно от воздействия со стороны ис­следователя путём нанесения перкуторного удара, аускультация же имеет своей целью выявигь и изучить звуковые ([юномены, возникающие в органах без нашего воздействия, самостоятельно, как выражение протекающих в органах жизненных процессов в норме или при патологии.

Виды аусупьтации

Различают непосредственную аускультацию (прямую), ко­гда выслушивание осуществляется путём прикладывания уха врача к телу больного, и посредственную (непрямую, опосредо­ванную), проводимую с помощю специальных приборов —, сте­тоскопа, фонендоскопа.

Указанные виды аускультации имеют свои существенные преимущества и недостатки, а именно:

• несомненным преимуществом при непосредственной ау­скультации является то, что звук воспринимается более ясно, почти в неизменённом виде, в каком он проводится к периферии тела. Поэтому в сомнительных случаях, при выслушивании ухом и стетоскопом, предпочтение необходимо отдавать данным непо­средственного выслушивания. Кроме того, ушная раковина вос­принимает звук с относительно большого участка, по сравнению с нижним отверстием стетоскопа, что позволяет при прямом вы­слушивании быстро получить информацию с большой поверхно­сти (лёгкие) у слабых и лежачих больных, которым трудно оста­ваться в сидячем положении долго;

• к существенным недостаткам выслушивания ухом с одной стороны относится то, что невозможно выслушивать места, весьма важные в диагностическом отношении, какими являются надключичные ямки, подмышечные впадины, с другой стороны нет возможности строгой локализации аускультативных явлений, что особенно важно при выслушивании сердца. Кроме того, пря­мая аускультация строго воспрещается по гигиеническим сооб­ражениям у больных тифом, рожистым воспалением кожных покровов, так как может служить промежуточным путём перено­са инфекции;

• преимущество посредственной аускультации заключается в том, что при выслушивании стетоскопом можно строго локали­зовать звуковые явления во всех местах (стетоскоп или фонендо­скоп можно легко дезинфицировать). Кроме того, использование бинаурального фонендоскопа улучшает слышимость звуковых явлений, так как этот прибор с одной стороны усиливает звук, а с другой стороны позволяет одновременно выслушивать обоими ушами, что способствует уменьшению посторонних звуков;

• недостатком посредственной аускультации является то, что приборы (стетоскоп, фонендоскоп), усиливая или фильтруя звук по частоте, искажают его вследствие резонанса.

В настоящее время для опосредованной аускультации ис­пользуется сочетанный прибор — бинауральный стетофонендо- скоп, состоящий из стетоскопа Филатова и фоноскопа Баулса.

Техника выслушивания

Для того, чтобы воспринимаемые при аускультации звуки можно было лете сравнивать между собой, надо пользоваться одним и тем же прибором. При использовании приборов с мяг­кими трубками необходимо, чтобы величина вкладываемых в уши олив слуховых трубок вполне соответствовала прос­вету наружных слуховых проходов, а также следить за тем, чтобы слуховые трубки не закупоривались (ушной серой, гря­зью).

При выслушинешии сперва вставляют в уши слуховые труб­ки, а затем плотно приставляют к телу больного стетоскоп или фонендоскоп (отверстия в них открываются и закрываются при помощи особого клапана, регулируемого рычажком или поворо­том в ту или иную сторону вокруг продольной оси прибора). Сте­тоскоп необходимо устанавливать перпендикулярно к поверхно­сти исследуемой области, чтобы он плотно и ровно прилегал ik ней всей окружностью звуковой воронки, не образуя щели, через которую в трубку могут проникать звуки извне. В таком положе­нии исследующий крепко держит звуковую воронку стетоскопа большим и указательным пальцами правой руки, левой рукой исследующий придерживает туловище исследуемого, чтобы оно не отклонялось в противоположную сторону. В момент выслу­шивания стетоскоп не должен двигаться по коже больного, чтобы не получилось трения, которое способствует возникновению ис­кусственного звука, весьма напоминающего шум трения плевры. Кроме того, необходимо следить за тем, чтобы резиновые трубки прибора во избежание трения не переплетались и не соприкаса­лись ни межоу собой, ни с окружающими предметами (одеждой, лицом исследующего).

Общая методика выслушивания

При аускультации необходимо соблюдать следующие ус­ловия:

• полное обнажение тела на месте выслушивания, так как одежда мешает проводимости звуков и при движении сама явля­ется источником дополнительных звуков;

• положение исследуемого и исследующего должно быть удобно для того и другого. Лёгкие лучше выслушивать при вертикальном положении больного, сердце необходимо выслушивать как при вертикальном, так и при горизонтальном положении, до и после физической нагрузки, в положении на том или другом боку (если позволяет состояние здоровья па­циента);

• правильное дыхание при выслушивании грудной клетки. При выслушивании лёгких оно должно быть спокойное, доволь­но глубокое, обычного темпа или более редкое, ио никак не уча­щённое. За глубоким вдохом должен следовать спокойный выдох и некоторый промежуток времени, после чего следует опять вдох достаточной глубины. Иногда больного следует научить

¥

как правильно дышать, регулируя дыхание исследуемого так, чтобы каждый вдох начинался как бы по сигналу — вслед за прикосновением пальца исследующего, после того как он надле­жащим образом установит стетоскоп и приготовится выслуши­вать. При неправильном, напряжённом дыхании возникают по­сторонние звуки, напоминающие прерывистое дыхание, сухие хрипы и т. д.

Научное обоснование метода аускультации принадлежит французскому врачу Рене Лаеинеку (1781—1826 г. г.). В 1816 году он впервые применил у постели сердечной больной импро­визированный стетоскоп из свернутой в трубку бумажной тетра­ди. Первоначальный бумажный стетоскоп из проклеенной бума­ги вскоре был заменён Лаеннеком деревянной цилиндри­ческой трубкой. Приступив после этого к систематичес­ким наблюдениям по выслушиванию различных больных, Лаен- нек через два года — в 1818 году представил доклад на тему «Изучение посредственного выслушивания заболева­ний лёгких и сердца», в котором дал исчерпывающие сведения по условиям и способу аускультации, описал классификацию дыхательных шумов и хрипов, объяснив причину их происхож­дения.

В 1825 голу появились работы отечественных авторов, по­свящённые этому методу. Пионером введения аускультации в России был П. А. Чаруковский (1790—1842 г. г.), который в своей «Семиотике» (1825 г.) дал первое у нас описание откры­тия Лаеннека и впервые ввел метод выслушивания в кли­нику. Развитие аускультации связано с усовершенствованием приборов — стетоскопа (П. Пиорри, Ф. Г. Яновский), изоб­ретение бинаурального стетоскопа (Н. Ф. Филатов), фонеццоеко- па (Бауле) и изучением физических основ аускультации (Й. Шкода, А. А. Остроумов, В. П. Образцов, М. Г. Кур- лов и др.).

Аускультация лёгких

Аускультация лёгких, как метод исследования даёт возмож­ность обнаружить звуковые явления, возникающие в этом органе при дыхании как в норме, так и при патологии, оценить их ха­рактер, силу, локализацию и отношение к органам дыхания. Ди­агностическая значительность аускультативных признаков до-

вольно резко возрастает лишь в случаях чёткого понимания их механизма возникновения.

Аускультация лёгких должна производиться но { определённому плану с соблюдением некоторых услоний.

1. Выслушивание лёгких можно выполнять в любом положе­нии больного, в зависимости от состояния его здоровья. При вы­слушивании больного стоя необходимо помнить о том, что глубо­кое дыхание может вызвать у него головокружение или обморок вследствие гипервентиляции. Поэтому больного необходимо все­гда поддерживать свободной рукой с противоположной сто­роны. Наиболее оптимальное положение больного при выс­лушивании лёгких, когда он сидит на табурете с положен­ными на колени руками. Лежачих тяжелобольных желательно выслушивать на боку, если позволяет их состояние. Если такой возможности нет, фонендоскоп необходимо подвести под боль­ного.

2. Стетоскоп или фонендоскоп необходимо прикладывать к строго симметричным точкам правой и левой половины грудной клетки (сравнительная аускультация). Начинают аускультацию лёгких следуя правилу: сначала выслушивают лёгкие справа, а затем слева или на здоровой половине грудной клетки, а затем на поражённой стороне.

3. Аускультацию лёгких лучше проводить при носовом ды­хании больного. Дыхание должно быть по возможности глубо­ким, равномерным, не слишком частым и не очень медленным (24—26 дыханий в 1 мин.). Если проходимость носа затруднена, то выслушивать необходимо при ротовом дыхании, попросив больного слегка приоткрыть рот и не производить при этом фор­сированных дыхательных движений.

4. Выслушивание лёгких целесообразнее осуществлять в два приёма:

а) сначала производят ориентировочное выслушивание, для чего аускультируют фронтальную сторону (переднюю поверх­ность грудной клетки) больного, приставляя стетоскоп попере­менно с обеих сторон в надключичную, подключичную область, постепенно смещаясь вниз и в сторону. Необходимо соблюдать, чтобы стетоскоп прикладывался в межреберные промежутки, а не на рёбра и в те же места, что и палец-плессиметр при псркус-

У1

сии. Затем в той же последовательности выслушивают лёгкие на] боковых поверхностях и наконец, сзади. Доя лучшего выслушн-1 вания боковых отделов лёгких больному предлагают поднять и заложить руки на или за голову. Тщательно выслушивают лёгкие} в обеих подмышечных впадинах, затем идут вниз, останавлива-1 ясь в 6—7 межреберных промежутках по аксиллярной линии.! При аускультации лёгких сзади, с целью увеличения выслуши-1 ваемой поверхности мсжлопаточного пространства больному рекомендуют скрестить руки на груди. Выслушивание задней! поверхности груди начинают с надлопаточной ямки, затем спус-] каясь вниз в область гилюсов, аускультируя в мсжлопаточном I' пространстве на высоте середины лопаток и, наконец, заканчи-f вают обследование выслушиванием нижних отделов лёгких — в, 9—10 межреберье по лопаточной линии. Ориентировочное вы­слушивание даёт ценную ин<|юрмацию о состоянии лёгких в це­лом и выявляет какие-либо отклонения от нормы, если таковые имеются;

б) после окончания ориентировочной (сравнительной) ау-, скультации останавливаются на подмеченных этим предвари-] тельным выслушиванием или предполагаемых, судя по жалобам ! больного, участках с патологическими изменениями и детально! изучают их.

При аускультации лёгких необходимо твёрдо придерживать­ся следующего правила: сначала надо определить тип дыхания, дать заключение о его изменениях, а только затем выявлять на- fc лично дополнительных (побочных) дыхательных шумов и, нако­нец, выслушать голос больного (бронхо<|юния).

Основные дыхательные шумы

К основным дыхательным шумам при аускультации лёгких , относится везикулярное (альвеолярное) дыхание и ларинго- трахеальное (физиологическое-бронхиальное) дыхание.

Везикулярное дыхание

При аускультации лёгких у здорового взрослого человека над i; большей частью поверхности лёгочной ткани выслушиваются в, обе фазы дыхательного акта собственно-лёгочные шумы. Так как основным местом образования этих собственно-лёгочных шу-г

мов являются альвеолы (лёгочные пузырьки или везикулы), то шумы и получили название «везикулярное или альвеолярное ды­хание».

Основным механизмом образования везикулярного дыхания является колебание эластичных элементов стенок альвеол. В фа­зу вдоха происходит внезапное напряжение и колебание стенок альвеол в момент заполнения их воздухом. Суммация огромного количества звуков при растяжении стенок альвеол даёт начало дыхательному шуму, который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха . Этот шум напоминает звук, который образует­ся при произношении мягко буквы «в» или «ф» в момент вдыха­ния воздуха или при всасывании жидкости губами из блюдечка. Во время фазы выдоха дыхательный шум выслушивается только в первой его трети, то есть в момент внезапного перехода лёгких к энергичному сжатию, когда колебания стенок альвеол ещё имеют амплитуду и частоту, способствующую возникновению звука, лежащего в зоне восприятия нашим органом слуха — ухом. В последующие две трети фазы выдоха дыхательный шум не выслушивается, так как происходит падение напряжения сте­нок альвеол и колебательные движения их эластических элемен­тов быстро гаснут.

Таким обратом, везикулярное дыхание характеризуется следующими параметрами:

1. Мягкий, продолжительный и громкий шум вдоха и корот­кий, менее определённый и тихий шум выдоха, выслушиваемый лишь в первый момент выдоха.

2. Продолжительность улавливаемого ухом шума выдоха со­ставляет 1/5 — 2/5 шума вдоха (обычно 1/3 его), причём шум вдоха переходит в шум выдоха почти без перерыва.

У здорового человека на всём протяжении лёгких выслуши­вается везикулярное дыхание, которое практически одинаковое на симметричных участках. Однако необходимо подчеркнуть, что сила (громкость) везикулярного дыхания в некоторых мес­тах выслушивания может существенно отличаться по интенсив­ности, что зависит от массы и размера лёгких, толщины грудных покровов и т. д. Более выраженное везикулярное дыхание про­слушивается на передней поверхности грудной клетки (меньшая величина мышечной прослойки, больший размах грудной клетки кпереди при дыхании) и яснее всего — под ключицами. Сравни­тельно слабо выслушивается везикулярное дыхание в области верхушек лёгких, как спереди над ключицами, так и особенно сзади в надлопаточных ямках (небольшие по объёму участки лёгочной ткани и малая расширяемость её при дыхании), и, на­конец, наиболее слабо — на лопатках. Необходимо также учиты­вать, что в норме над верхушкой правого лёгкого, особенно сза­ди, выдох по сравнению с левой прослушивается резче и более продолжительным вследствие более горизонтально расположен­ного правого верхушечного бронха и более обильного крово­снабжения верхушки правого лёгкого.

Изменение везикулярного дыхания

Необходимо различать изменения везикулярного дыхания, наблюдаемые при физиологических и патологических состояни­ях, а также давать качественную и количественную оценку этим изменениям (усиление, ослабление).

Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается:

1. У взрослых лиц астенического типа сложения (тонкая грудная клетка с минимальной мышечной массой).

2. У детей в возрасте до 12-ти лет вследствие того, что у них грудная клетка тоньше и более эластична. Этот подвид везику­лярного дыхания носит название «пуэрилыюе дыхание» (от лат. puer — мальчик, ребенок, дитя).

3. При тяжёлой физической работе, после бега; дыхательные движения при этом становятся более глубокими и частыми.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания отмечается:

1. У полных людей с большим жировым или мышечным слоем на грудной клетке.

2. У ослабленных больных при поверхностном дыхании.

Необходимо отметить, что физиологические изменения

везикулярного дыхания (усиление, ослабление) всегда про­исходят одновременно в правой и левой половине грудной клетки.

Патологическое усиление везикулярного дыхании может быть ныражено в виде:

а) везикулярного дыхания с удлиненным выдохом и б) жёст­кого везикулярного дыхания.

Непосредственной причиной везикулярного дыхания с удлинённым выдохом является сужение мельчайших брон­хов, вследствие чего затрудняется прохождение выдыхаемого воздуха.

В соответствии с этим удлиняется время перехода то состоя­ния напряжения стенок альвеол в их спадение при выдохе и тем самым увеличивается продолжительность колебания эластиче­ских элементов. Таким образом, шум выдоха начинает нарастать в своей продолжительности, а также интенсивности и становится или равным шуму на протяжении вдоха, или даже длиннее его, то есть шум выдоха становится более сильным, а поэтому более различимым.

Патологическое везикулярное дыхание с удлинённым выдохом выслушивается:

1. При патологических процессах, которые вызывают набу­хание слизистой оболочки бронхов или ведут к инфильтрации бронхиальных стенок (бронхиолиты), или сопровождаются спа­стическим их сокращением (бронхиальная астма).

2. При заболеваниях лёгочной паренхимы, сопровождаю­щихся ослаблением эластической способности лёгких (эмфизема, особенно осложнённая бронхитом, очаговая пневмония).

Жёсткое везикулярное дыхание, в отличие от везикулярного дыхания с удлинённым выдохом, характеризуется не только ин­тенсивным, усиленным шумом на фазе выдоха, но и резким, громким, удлинённым шумом на вдохе, т. е. носит черты пу- эрильного дыхания, свойственного, как физиологического явле­ния, детскому возрасту. Жёсткое дыхание имеет, следовательно, те же характерные особенности, что и пуэрильное дыхание, и это придаёт жёсткому дыханию тот грубый характер, которым! оно качественно и количественно отличается от нормального везику­лярного дыхания.

Достаточно близкое представление о характере жёсткого Ды­хания можно получить, если сквозь стиснутые зубы производить вдох и выдох.

Происхождение жёсткого дыхания связано с сужением про­света бронхов и изменения рельефа их слизистой, что может возникнуть либо на почве воспалительных процессов слизистой оболочки бронхов (бронхиты), либо на почве цирротических из­менений самой лёгочной ткани (очаговый и диффузный пнев­москлероз, пневмокониоз и др.), а также в окружности неразре- шившихся пневмонических фокусов или после их разре­шения, пока лёгочная ткань остаётся ещё инфильтрованной. Указанные патологические изменения, главным образом, со стороны бронхов приводят к усилению везикулярного дыхания на вдохе и выдохе, поскольку в суженных участ­ках бронхов скорость течения воздуха увеличивается, продол­жительность заполнения и эвакуации воздуха из просвета альве­ол удлиняется и это способствует увеличению амплитуды, частоты и времени колебания эластических элементов стенок альвеол.

Патологическое ослабленное везикулярное дыхание характе­ризуется укороченным, приглушённым шумом на фазе вдоха н отсутствием шума на выдохе.

Причины, способствующие возникновению ослабленного ве­зикулярного дыхания, заключаются или в уменьшении объёма воздушной струи, достигающей альвеол, или в препятствиях, заглушающих нормальное проведение везикулярного дыхания к уху исследователя.

/. Уменьшение доступа воздуха в альвеолы

1. Препятствии, затрудняющие прохождение воздуха через гортань:

• стеноз гортани, трахеи или сдавление их опухолями из­вне;

• паралич голосовых связок.

2. Препятствия со стороны бронхов:

• стеноз бронхов;

• закупорка бронхов фибринозными сгустками, инородны­ми телами.

2. Ограничение самих дыхательных движений |

1. Чисто механического порядка:

¹ — общие отёки, высокое стояние диафрагмы (большой ас­цит, резкий метеоризм);