Часть II

Перкуссия

Перкуссия (лат. pcrcussio—выстукивание) — это объектив­ный метод физической диагностики, основанный на выстукива­нии определённых участков тела для того, чтобы получить зву­ковой феномен — перкуторный звук (тон) и оценить его физические свойства.

При нанесении перкуторного удара возникают колебатель­ные движения в подлежащих органах и тканях, которые распро­страняются внутрь тела и затем отражаются во внешнюю сре­ду — воздух в виде звуковых волн, воспринимаемых нашим органом слуха в виде того или иного звука.

Физическая характеристика перкуторного звука определяется амплитудой, частотой, продолжительностью колебательных движений, находящихся в зависимости от строения подлежащих органов, особенностей проводящих сред, а также от силы и спо­соба перкуссии, от состояния и свойств грудной и брюшной стенки на данном участке. Необходимо подчеркнуть, что основ­ное влияние на качество перкуторного звука оказывает та или иная степень содержания воздуха, плотного вещества и жидко­сти в органах. При перкуссии различных органов возникает 3 вида перкуторных звуков:

1. Лёгочный; 2. Тимпанический; 3. Тупой.

Лёгочный звук встречается над нормальными, неизменён­ными лёгкими — воздухосодержащим органом. Этот перкутор­ный звук ясный, громкий, низкий, продолжительный. В физиче­ском смысле он приближается к шуму, так как состоит из различных тонов неодинаковой высоты, силы и продолжитель­ности,

При перкуссии тонкостенных полых органов (желудок, ки­шечник, гортань, трахея), которые по анатомическому строе­нию представляют собой более или менее значительную воздухо- или газосодсржашую полость, выстукивается ещё более силь­ный и продолжительный, чем лёгочный звук. Такой перкутор­ный звук весьма напоминает звук при ударе по барабану, поэто-

му он получил название барабанного тимлдннческого (пер. с греч. тимпан — барабан). Барабанный — тимпаничсский звук с физической точки зрения приближается к тону, насыщенному рядом гармоничных ему обертонов, то придаёт этому звуку музыкальный характер. Лёгочный звук в отличие от тимпаниче- ского не музыкален, так как состоит из многочисленных разно­родных тонов, а присутствующие обертоны в лёгочном звуке значительно преобладают над основным тоном и совершенно его заглушают. Исходя из этого лёгочному звуку дано название нетимпанического (немузыкального). Характерные свойства тимпанического звука (громкий, продолжительнее и ниже, чем лёгочный звук, музыкальный) обусловлены его происхождением, а именно тем, что более или менее значительные по объёму по­лости воздухо-или газосодержащих органов представляют со­бой естественные объёмистые резонаторы, которые хорошо от­ражают и усиливают звук.

Над безвоздушными органами (печень, селезёнка) или поло­стными органами, содержащими жидкость при перкуссии вы­стукивается тихий, тупой, короткий, высокий перкуторный звук. Подобный звук появляется над мышечной массой бедра, поэтому такой перкуторный звук получил название бедренного звука.

Создателем метода перкуссии является венский врач Дуен- бруггер, который в 1761 году изложил в своём сочинении: «Новое изобретение, состоящее из перкуссии человеческой грудной клетки, как признака (способа) распознавания болезней, скрытых в грудной полости» технику и методику этого способа исследования. Пионером введения перкуссии в России был .вид­ный терапевт Московского университета Г. И. Сокольский*,) им была предложена пальцевая — бимануальная перкуссия (1835), позднее усовершенствованная Герхардтом и ныне широко ис­пользуемая в клинической практике под названием пальце­пальцевой перкуссии.

Виды и способы перкуссии

1. В зависимости от способа выполнения:

1. Непосредственная перкуссия, которая производится путём постукивания грудной клетки концами пальцев, сложенных в виде пирамиды (способ Ауенбруггера), одним или двумя паль­цами по определённой исследуемой области тела. Недостатком

этих способов является трудность получения интенсивного звука. Наибольшее распространение при непосредственной перкуссии получил способ В. П. Образцова, при котором перкуссия выпол­няется ударом указательного пальца правой руки при соскальзы­вании его со среднего пальца — метод соскальзывающей пер­куссии, метод щелчка.

2. Посредственная перкуссия позволяет получить более громкий колоритный перкуторный звук.

Посредственная перкуссия делится иа: а) инструментальную (молоточко-плессиметровая перкуссия по способу Барри, па- лочко-плессимстровая перкуссия по Гсйбнеру), которая прак­тически не применяется в настоящее время; б) бимануальную (дигитальную) перкуссию (способ Г. И. Сокольского, который использовал один или два пальца левой руки в качестве плесси­метра, а верхушки 2—3-х сложенных вместе пальцев правой руки — для перкуторных ударов, способ Герхардта — пальце­пальцевая перкуссия средними пальцами той или другой руки: левым в качестве пальца-плессиметра, правым — для нанесе­ния перкуторных ударов, способ Плеша — средний палец левой руки согнутый под прямым углом в первом межфаланговом сус­таве в качестве плессиметра, средний налец правой руки в ка­честве молоточка для нанесения перкуторных ударов). Все пере­численные способы перкуссии в настоящее время имеют только исторический интерес, за исключением способов Герхардта, Образцова и Плеша, которые широко используются сегодня в практической медицине при обследовании больных.

2. В зависимости от силы иаиессини перкуторного удара:

1. Поверхностная перкуссия производится ударами средней силы, для того, чтобы получить информацию о физических свойствах тканей, расположенных на глубине 2—4 см от по­верхности тела. С помощью поверхностной перкуссии молено определить топографию (месторасположение) органа — топо­графическая перкуссия, а также отграничить один орган от дру­гого — отграничительная перкуссия.

2. Глубокая перкуссия выполняется более сильными удара­ми, вызывающими колебания тканей предлежащих органов на глубину более 4 см, обычно до 6 см. Этот вид перкуссии имеет своей целью выявление более глубоко расположенных болез-

нснпмх очагов. Для получения представления об истинных (анатомических) границах более глубоко залегающих орга­нов (сердце, печень, селезёнка) используют глубо- ко-пальпаторную перкуссию по Эбштейну. При этом виде перкуссии необходимо избегать отрывистых ударов, задерживая палец-молоточек на пальце-плессиметре в момент удара на неко­торое время, т. е. перкутировать и одновременно как бы ощупы­вать с целью улавливания степени резистентности перкутируемо­го органа.

3. Минимальная (тишайшая, пороговая, предельная) пер­куссия по способу Гольдшейдера выполняется очень слабыми ударами, вызывающими колебания тканей на глубину около 1 см. При этом виде перкуссии удары наносятся пальцем по пальцу в виде лёгких как бы дотрагиваний до тела исследуемого; возникающий при этом звук лежит в зоне «порога восприятия» нашим органом слуха. В этом случае легко воспринимается на слух разница между почти полным отсутствием звука над без­воздушными органами и моментом появления очень слабого звука над воздухоносными органами. Минимальная перкуссия должна выполняться в условиях полной тишины, перкуторные удары направляют сагиттально, больной должен ровно и спокой­но дышать или задержать дыхание при полном выдохе. Для то­го, чтобы звуковые колебания при этом виде перкуссии прони­кали вглубь и нераспространялись значительно в стороны, необходимо использовать способ Плеша, при котором палец- плессиметр приставляют к перкутируемому участку в согнутом состоянии под прямым углом в первом межфаланговом сочлене­нии, а концевая фаланга удерживается лишь с лёгким давлени­ем. Необходимо подчеркнуть, что при этом виде перкуссии луч­ше перкутировать от воздухоносного органа к безвоздушному, например: при определении ширины сосудистого пучка, перку­тируя над лёгкими исследователь улавливает чуть слышимый звук, но лишь только перкуторные удары начинают вызывать колебания сосудов, лёгочный звук исчезает.

3. В зависимости от поставленной цели:

1. Топографическая перкуссия — установить топогра­фию (месторасположение, размер, границы) органов, раз­граничить те или иные перкутируемые анатомические образо­вания;

2. Сравнительная перкуссия ставит своей задачей сравне­ние анатомически одинаково расположенных перкутируемых объектов.

Перкуссия является одним из простых, легко выполняемых и доступных методов физического исследования, позволяющий получить необходимую информацию о состоянии органов у постели больного. Игнорирование данного метода исследо­вания ведёт, к возникновению диагностических ошибок. Всё это диктует необходимость для каждого студента, вступаю­щего в клинику, подробного ознакомления с перкуссией и овла­дения ею. Непременным условием для овладения перкуссией является многодневный труд — постоянные упражнения по ос­воению техники, различных способов и видов этого метода ис­следования.

Сравнительная перкуссия лёгких

Перкуссия лёгких начинается со сравнительной перкуссии, названной так потому, что она выполняется с обеих сторон грудной клетки на строго симметричных участках. При таком виде перкуссии можно быстро получить представление о состоя­нии лёгких, памятую о том, что на симметричных участках грудной клетки с обеих сторон у здорового человека возникает практически одинаковый звук.

Условии при вынолненнн перкуссии:

1. Перкуссию лёгких лучше производить в вертикальном (стоя или сидя) положении, но это всецело зависит от состояния больного;

2. Больной должен, по мере возможности ровно и спокойно дышать;

3. Руки больного должны быть опущены, так же как слегка опущена голова и установлена прямо, т. е. сагиттально.

Вид перкуссии:

В зависимости от силы нанесения перкуторного удара при сравнительной перкуссии используется поверхностная и глу­бокая пальпаторная перкуссия для того, чтобы иметь представ­ление о состоянии не только поверхностных, но и глубоких уча­стках лёгких с обеих сторон.

Приступая к сравнительной перкуссии лёгких необходимо соблюдать непременные условия: а) при интактных (здоровых) лёгких необходимо перкутировать поочерёдно правое, а затем левое лёгкое, при поражении лёгких с той или другой сторо­ны, — перкутировать вначале со здоровой стороны, переходя на поражённую сторону грудной клетки; б) палец-плессиметр на каждом данном уровне должен располагаться строго симмет­рично в отношении противоположной стороны.

Вначале перкутируют верхушки лёгких в надключичных ямках. Палец-плессиметр помещают тотчас выше ключицы над серединой её расстояния и параллельно ей. Наносят 2 иногда (реже) 3 удара средней силы, применяя вначале поверхностную перкуссию с той и другой стороны, а затем глубокую — пальпа- торную. Необходимо отметить, что перкуторный звук над клю­чицей справа у здорового чрловека по продолжительности не­сколько отлrtчается от такового звука слева вследствие того, что справа выражена толщина мышц и более низкое стояние правой верхушки лёгкого. Справа перкуторный звук короче, чем слева, но он сохраняет все присущие лёгочному звуку остальные фи­зические параметры, поэтому практически можно считать, что в надключичных ямках с обеих сторон у здорового человека оди­наковый ясный лёгочный звук.

Затем переходят к сравнительной перкуссии под ключица­ми, в 1-ом межрёберье. Плессиметр ставят в 1-ом межрёберье по парастернальной линии параллельно ходу рёбер. Во втором межреберном промежутке палец-плессиметр располагают парал­лельно ходу рёбер между парастернальной и сосковой линиями, а в третьем — по сосковой лилии также параллельно ходу рё­бер. Звук слева во Н и 111 межреберьях несколько* короче, чем справа, вследствие близости сердца. Необходимо подчеркнуть, что палец-плессиметр следует переставлять приподнимая его каждый раз, а не сдвигать вместе с кожей; поскольку эго может способствовать искусственному изменению качества перкуторно­го звука. Сравнительная перкуссия спереди должна заканчивать­ся на уровне III межреберья, поскольку в IV и далее межреберьях характер звука слева резко изменяется от подлежащего здесь сердца. Далее производится сравнительная перкуссия в ямках Моренгейма, где палец-плессиметр прикладывают вертикально.

Затем переходят к перкуссии боковых отделов грудной клет­ки. Для лучшего доступа при перкуссии боковых отделов боль­ного просят удерживать руки на голове.

В начале палец-ппессиметр ставят вертикально по средней аксиллярной линии тотчас же в подмышечной впадине, т. е. строго перпендикулярно вершине подмышечной впадины.

Затем в IV и V межреберьях, где палец-плессиметр ставят параллельно ходу рёбер по средней аксиллярной линии. В норме лёгочные звуки по аксиллярным линиям отличаются межпу со­бой, вследствие близости предлежащих органов. Справа звук короче из-за близкого расположения печени.

В VI и ниже межрёберных промежутках сравнитель­ная перкуссия не проводится, т. к. качество перкуторного зву­ка с обеих сторон резко отличается, вследствие расположения справа печени, а слева — желудка, селезёнки (пространство Траубе).

После этого переходят к сравнительной перкуссии задней поверхности фудной клетки. Для удобства проведения сравни­тельной перкуссии сзади, больному предлагают сложить кресто­образно руки на груди, что способствует увеличению межлопа- точных пространств, некоторому расширению межрйберных промежутков и более ровной поверхности спины, вследствие чего увеличивается ясность перкуторного звука.

Вначале перкутируют в надлопаточных областях, где палец-плессиметр ставят перпендикулярно к наклону плеч, помещая его на середине свободного края трапециевидной мышцы.

В межлопаточном пространстве палец-плессиметр ставят параллельно позвоночнику на середине расстояния между внутренним краем лопатки (на уровне середины) н позвоноч­ником.

Под лопатками палец-плессиметр ставят по лопаточной ли­нии, тотчас ниже угла лопатки, параллельно ходу рёбер.

Наконец на лопатках палец-плессиметр ставят ниже sp. scapulae посредине лопатки в вертикальном или горизонтальном направлении.

Перкуторные удары при сравнительной перкуссии сзади должны быть намного сильнее, чем спереди, вслед­ствие более выраженной толщины мышц fu подкожно-жирового слоя. /

«Гамма звучности» — выявление распределения звучности '

Сравнительная перкуссия дополняется диагностическим приёмом — определением «гаммы звучности». У здорового человека в пределах границ лёгких постоянно отмечается свое­образное распределение громкости лёгочного звука, которое зависит от количественного содержания воздуха в лёгких, а также толщины мышечного слоя, костной ткани грудной клетки.

Ступенеобразное уменьшение громкости лёгочного звука, обнаруживаемого при перкуссии лёгких в норме с обеих сторон на передней и задней грудной стенке, называется «гаммой звуч­ности».. ,

Распределение звучности спереди: самый ясный перкутор­ный звук во II межреберье, далее в I, менее ясный над ключи­цей и самый тихий звук в моренгеймовской ямке. Сзади: самый ясный звук под лопаткой, менее ясный в мсжлопаточном про­странстве, затем над лопаткой и самый тихий — на лопатке.

Перкутируют сначала одно лёгкое спереди и сзади, а затем другое лёгкое. Палец-плессиметр располагают также, как и при сравнительной перкуссии. Установление распределения звучно­сти осуществляется поверхностной и глубокой пальпаторной перкуссией.

Вначале определяют «гамму звучности» спереди: перкути­руют во II межреберье, а затем в I, далее над ключицей и нако­нец, в моренгеймовской ямке, оценивая каждый раз получае­мый перкуторный звук с предыдущим.

После выявления распределения звучности спереди, перехо­дят к перкуссии сзади, где вначале производят перкуссию под лопаткой, далее в мсжлопаточном пространстве на уровне середины лопатки, затем под лопаткой и, наконец, на самой лог патке.

Определение «гаммы звучности» позволяет обнаружит^ очаговые патологические изменения в лёгких. Например, нару­шение распределения звучности спереди, заключающееся в том, что перкуторный звук во II межреберье менее ясный, чем в I по­зволит заподозрить наличие уплотнений при острой очаговой пневмонии, туберкулёзном инфильтрате, злокачественных забо­леваниях лёгких (первичный очаг или метастатические узлы), лимфогрануломатозе, эхинококковой кисте и др. С другой сторо-

ны появление более или менее выраженного прояснения перку­торного звука, нарушающее нормальное — ступенеобразное рас­пределение звучности может указывать на наличие викарной эмфиземы лёгких или полости (абсцесс лёгких, туберкулёзная каверна).

Изменение лёгочного звука при патологических состояниях

Выявляемый с помощью сравнительной перкуссии в преде­лах нормальных лёгких лёгочный звук в условиях патологии может изменяться в сторону уменьшения его ясности — от не­значительного укорочения, приглушения (притупления) до полной тупости (абсолютно тупой звук — бедренный звук), так и в сторону усиления своей звучности, переходя в тимпаничсский звук.

Указанные изменения перкуторного звука при патологии могут быть следствием внутрилёгочных причин (изменения в плевре или других соседних с лёгкими органах).

Изменение лёгочного звука в зависимости от поражения самой лёгочной ткани

Абсолютно тупой звук выявляется при долевой пневмонии в стадии «опеченения», при которой инфильтрация захватывает целиком одну из долей.

Притупление перкуторного звука наблюдается при уплотне­нии лёгочной ткани, потере воздушности, когда содержащийся в ней воздух вытесняется в результате инфильтрации (острая пневмония, абсцесс лёгких — стадия формирования до его вскрытия и образования полости), инфаркта лёгкого, роста тка­ней при новообразованиях, эхинококковой кисты, соединитель­ной ткани (карнификация лёгких), а также вследствие сдавления паренхимы лёгких с последующим вытеснением содержащегося в них воздуха (компрессионный ателектаз) или всасывания из альвеол воздуха при закупорке приводящих бронхов (обтурациоиный ателектаз). При этом необходимо указать, что для выявления перкуссией уплотнения (безвоздушный) участок лёгочной ткани должен иметь размер не менее 4—5 см в диамет­ре и расположен на глубине не более б—7 см от поверхности тела.

Тимпанический звук наблюдается над полостями в лёгких (абсцесс и гангрена лёгких, туберкулёзная каверна, бронхоэкта- зы), при лёгочном пневмотораксе (прорыв абсцесса, каверны в полость плевры). В случае уменьшения напряжения лёгочной ткани, обусловленное потерей лёгкими эластичности в результа­те чего развивается повышенная воздушность лёгочной ткани— эмфизема лёгких, выявляемый перкуторный звук напоминает звук при нанесении удара по коробку. Поэтому звук, опреде­ляемый при перкуссии эмфизематозно изменённых лёгких, получил название коробочного звука, как одного из разновидно­стей тимпанического звука.

Изменение нормального лёгочного звука от внелёгочных причин

Тупой звук наблюдается при оттеснении лёгких от грудной клетки безвоздушной средой — жидкостью (гидроторакс, гема- торакс) или при наличии плотной ткани — толстые плевральные шварты, новообразования плевры (мезотелиома, раковые мета­стазы в плевру), при поражении соседних с лёгкими органов: сердца — аневризма аорты, средостения — опухоли средостения, печени эхинококк верхней поверхности печени, выпячивающий­ся в полость грудной клетки.

При скоплении экссудата в полости плевры над самым верхом выпота определяется укорочение перкуторного звука, на уровне верхних слоёв — притупление и над самыми нижни­ми отделами перкуторно выявляется абсолютно тупой звук.

Тимпанический звук определяется при пневмотораксе вне- лёгочного происхождения (травма грудной клетки, рак пищевода или желудка изъявившийся в полость плевры), при выерком стоянии диафрагмы, хиатальной грыже, больших дивертикулах пищевода в период их опорожнения.

Топографическом перкуссия лёгких

Топографическая перкуссия используется с целью опре­деления: 1) верхних границ лёгких, или высоты стояния верхушек лёгких, а также их ширины (ширины перешейка п^лей Кренига);

2. нижних границ лёгких и их активной подвижности.

При перкуссии верхушек лёгких необходимо соблюдать следующие условии:

1. спокойное положение исследуемого сидя с упором рук о колени, причём голова должна быть слегка наклонена вперёд н установлена прямо, ибо всякий поворот головы вызывает на­пряжение мускулатуры, дающее укорочение звука на противопо­ложной стороне;

2. больной должен дышать по возможности ровно, не произ­водя глубоких вдохов.

Перкуссию лёгочных верхушек начинают с определения их высоты стояния спереди — над ключицами, а затем сзади — над гребнем лопатки. Для этого ставят палец-плессиметр в над­ключичной ямке над серединой ключицы, параллельно послед­ней и постоянно продвигаются кверху, по направлению к на­ружному краю грудинно-ключично-сосцевцдной мышцы, используя поверхностную перкуссию, до появления притупления перкуторного звука. У здоровых лиц высота стояния верхушек лёгких над ключицами с обеих сторон равна 3—4 см.

Для определения уровня верхушек сзади палец-плессиметр помещают у верхне-наружного края лопатки и продвигаются от него по направлению к седьмому шейному позвонку, располагая плессиметр перпендикулярно наклону плеч. Сила удара и соот­ветствующая ей степень прижатия плессиметра должна быть несколько больше при перкуссии верхушек сзади, чем спереди.

В норме высота стояния верхушек лёгких сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Высокое стояние верхушек лёгких наблюдается, в основном, при выраженной эмфиземе: общей — тотальной или парциаль­ной — верхних отделов лёгких. Более низкое выстояние верху­шек, особенно с одной стороны, указывает на патологическое изменение верхушки, вследствие сё сморщивания (склероз, фиброз, цирроз верхней доли лёгкого).

Перкуссия лёгочных верхушек дополняется определением ширины перешейка полей Крснига.

Так называемое поле Кренига представляет собой зону (площадь) ясного лёгочного звука над верхушками лёгких, в про­екции его на поверхность тела.

Площадь этого верхушечного лёгочного звука подразделя­ется свободным краем трапециевидной мышцы на два отдела —

передний и задний звуковые пояса. Спереди основание звукового пояса располагается от внутреннего края ключицы до соединения наружной и средней её 1/3. Основание заднего звукового пояс;} простирается от остистого отростка I грудного позвонка до места соединения наружной и средней 1/3 ости лопатки. Суживаясь по направлению кверху, оба звуковых пояса у места своего соеди­нения (свободный край трапециевидной мышцы) образуют на нём полосу ясного звука, получившую название перешейка.

Определение величины перешейка Кренига и составляет ме­тод, дополняющий обычное исследование верхушек лёгких; перкуссию производят по верхушке среднего пальца, причём перкутировать лучше по ребру пальца. Палец-плессиметр уста­навливают сагиттально посередине свободного края трапецие­видной мышцы и двигаются отсюда по этому краю поверхност­ной перкуссией сначала в направлении кнаружи (книзу), а затем кнутри (кверху), останавливаясь на первом притуплении перку­торного звука. Отмечают наружную и внутреннюю границы про­екции лёгочного звука по середине пальца-плессиметра, рас­стояние между которыми и составляет ширину перешейка Кренига.

Размер последнего в норме для лиц среднего возраста на обеих сторонах составляет: у мужчин —5,5 см (от 3,5 до 8,0 см), у женщин —5 см (от 3,5 до 6,5 см).

При эмфиземе лёгких размеры перешейка увеличены. Не­одинаковая величина перешейков, а также уменьшение их раз­меров ниЖе 3,5 см, как правило, свидетельствует о патологиче­ском состоянии той и (или) другой верхушки, даже при отсутствии в ней аускультативных изменений.

Таким образом, детальное исследование расположения вер­хушек лёгких методом перкуссии позволяет врачу установить наличие патологического процесса в ткани лёгкого и его послед­ствий — фиброз, эмфизема и др.

Нижние границы лёгких

Определение нижних границ начинают справа. Для этой цели используют поверхностную перкуссию и начинают высту­кивать сверху, спускаясь вниз по межреберьям соответственно по окологрудинной, сосковой, передней, средней и задней аксил- лярной, лопаточной и околопозвоночной линиям. Палец-

плессиметр ставят вдоль рёбер, параллельно искомой границе лёгкого, продвигаясь каждый раз примерно на половину плесси­метра вниз от подключичной области, особенно при прибли­жении к искомой нижней границе лёгкого. Останавливаются на первом явном приглушении, то есть на месте перехода ясного лёгочного звука в более тупой (печёночный). Для большей точ­ности полученный результат проверяют несколько раз, начиная перкутировать всё ближе и ближе к искомому нижнему краю лёгкого, выбирая при этом такую силу перкуторного удара, которая наиболее отчётливо оттеняла бы характер звучности двух смежных органов (лёгкие, печень). Таким образом, пер­куссия проводится как по рёбрам, так и по межреберьям до появ­ления тупого звука. Отметки искомой границы ставятся на уров­не середины пальца-плессиметра.

Нижние границы левого лёгкого принято определять по тем же вертикальным линиям, по которым устанавли­вают границы правого лёгкого, за исключением двух ли­ний — парастернальной и сосковой, где имеется выемка для сердца.

В таблице I приведены данные о расположении ниж­них границ лёгких у здоровых лиц нормостенического телосло­жения.

Как видно из таблицы I границы по всем линиям, в основ­ном, отмечают в области расположения соответствующих рёбер; границу же по околопозвоиочной линии указывают в области остистого отростка соответствующего позвонка, поскольку прощупать рёбра около позвоночника из-за мощных мышц спи­ны невозможно.

Вышеприведённые нормативы расположения нижних гра­ниц лёгких могут меняться как при физиологических, так и при

'Габлици 1

Вертикальная линия (перкуссии)	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	Пятое межреберье	—
Срединно-ключичная линия	VI ребро	—
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	на уровне остистого отростка XI грудного по­
	звонка

патологических условиях, а также в зависимости от конститу­циональных особенностей телосложения исследуемого. Из фи­зиологических моментов, вызывающих изменение границ, необ­ходимо указать на приподнимание нижних границ лёгких у женщин в последние месяцы беременности. Кроме того, у резко выраженных астеников нижние границы лёгких могу г бьггь на одно ребро ниже, а у гиперстеников — на одно ребро выше.

Опускаются нижние границы легких в следствие:

1. увеличения объёма лёгких (расширение лёгких — эмфи­зема, острое вздутие лёгких);

2. более низкого, нежели обычно, стояния диафрагмы (при резком опущении органов брюшной полости и понижении внут- рибрюшного давления).

Поднимаются нижние границы лёгких при следующих патологических состояниях:

1. уменьшение лёгких при их сморщивании в результате хронических воспалительных процессов в лёгочной ткани н плевре (чаще всего наблюдается на одной стороне);

2. оттеснение лёгочной ткани вверх в результате заполнения плевральной полости жидкостью (гидроторакс) или газом (пневмоторакс);

3. поднятие купола диафрагмы из-за возрастания внутри- брюшного давления или отдавливание диафрагмы вверх тем или иным органом, жидкостью (при переполнеии брюшной полости газами, жидкостью, при сильном вздутии желудка и кишечника, при гепато-и спленомегалии, при больших опухолях в брюшной полости и др.).

Подвижность пижпих лёгочных краёв

После исследования месторасположения нижних лёгочных краёв при спокойном дыхании определяют их подвижность при максимальном вдохе и выдохе, используя поверхностную Пер­куссию. При сильных дыхательных экскурсиях грудной клетки нижние края лёгких значительно смещаготся во время глубокого вдоха книзу, а во время глубокого выдоха — кверху. Это дыха­тельное перемещение лёгочных краёв носит название активной подвижности лёгких.

3 Заказ Nv 8

Исследование активной подвижности лёгких обычно прово­дится по всем линиям, но практически можно ограничиться тремя линиями справа (срединно-ключичная, средняя подмы­шечная и лопаточная линии) и двумя линиями слева (средняя подмышечная и лопаточная линии), где экскурсия лёгочного края наибольшая.

Палец-плессиметр устанавливают на соответствующей линии параллельно лёгочному краю и вначале определяют нижнюю границу по данной линии при спокойном дыхании пациента. Делают отметку на уровне середины пальца-плессиметра на мес­те перехода ясного лёгочного звука в тупой (первая отметка). Не отнимая пальца-плессиметра, больного просят максимально глубоко вдохнуть и задержать дыхание. В этот момент перкути­руют вниз до появления снова тупого звука, где также ставится отметка на уровне середины пальца-плессиметра (вторая отмет­ка). Расстояние (в см) мсгеду полученными первой и второй от­метками характеризует активную подвижность лёгочного края книзу. Для определения активной подвижности края лёгкого кверху палец-плессиметр устанавливают на 3—4 ребра выше первой отметки (граница лёгкого по данной линии при спокой­ном дыхании больного). После этого больного просят сделать вначале вдох, а затем максимальный выдох и задержать дыха­ние. Во время максимального выдоха перкутируют сверху вниз¹до появления перехода ясного лёгочного звука в тупой, делают третью отметку. Расстояние от помеченной третьей отметки до границы лёгкого при спокойном дыхании (первая отметка) слу­жит показателем подвижности лёгочного края кверху. Рас­стояние между отметками, сделанными в момент максималь­ного вдоха и максимального выдоха при задержке дыхания» от­ражает общую (суммарную) активную подвижность ниж­него лёгочного края (максимальную экскурсию нижнего края лёгкого).

В таблице 2 приведены физиологические колебания ак­тивной подвижности нижнего края лёгких у здорового че­ловека.

Нормативы истинной поднижности иижиих криён лёгких

Топографическая линия	Подвижность нижнего края легкого (см)
	правого		левого
	вверх |	вниз | общая	вверх	| вниз	| общая
Срединно-ключичная	2-31	2-3 4-6	—	—	—
Средняя подмышечная	3-4	3-4 6-8	3-4	3-4	6-8
Лопаточная	2-3	2-3 4-6	2-3	2-3	4-6

Уменьшение активной подвижности нижних лёгочных краёв наблюдается при:

1. сморщивании лёгочной ткани (склероз, фиброз);

2. потере лёгочной тканью эластичности (эмфизема);

3. воспалительной инфильтрации или застойном полнокро­вии лёгких;

4. наличием спаек между плевральными листками.

Полное прекращение подвижности нижних краев легких является следствием:

1. заполнения плевральной полости жидкостью или газом;

2. полного заращения плевры;

3. неподвижности (паралича) диафрагмы.

Отсутствие подвижности лёгочного края на каком-либо ог­раниченном участке обычно зависит от плевральных сращений.

Кроме активной подвижности лёгких существует так назы­ваемая пассивная, которая наблюдается при переменах положе­ния тела больного, а именно при переходе из горизонтального положения в вертикальное или наоборот. В положении на спине передний нижний край лёгких опускается на 1—2 см против своего положения стоя. Более заметное опущение лёгочных краёв происходит в боковом положении больного, когда край неподжатого сверху лёгкого смещается книзу на 3—4 см при спокойном дыхании, а при максимальном вдохе перемещается вниз ещё больше — до 5—6 см. Всё это надо иметь ввиду при оценке результатов перкуссии у слабых и дежа чих больных.

Перкуссия сердца

Перкуссия даёт возможность определить границы относи­тельной и абсолютной тупости сердца, его размеры, а также ши­рину сосудистого пучка.

Перкуссию сердца производят в вертикальном положении больного (стоя или сидя) или горизонтальном (в зависимости от состояния здоровья пациента) положении, но при этом необхо­димо учитывать, что в лежачем положении поперечные размеры сердца увеличиваются (примерно на 1,5—2 см), а верхняя гра­ница определяется несколько выше.

Определение границ относительной тупости сердца

Вначале определяют границы относительной тупости сердца. С этой целью используют метод глубокой — пальпаторной пер­куссии.

Для определения верхней границы сердца ставят палец- плессиметр в первом межреберье горизонтально между левой парастсрнальиой и стернальной линиями и перкутируют бли­же к медиальному (грудинному) краю плессиметра. Затем идут вниз от I межреберья, переставляя палец-плессиметр на 1/2 его величины и останавливаются при появлении относительного притупления перкуторного звука. Для большей точности полу­ченного результата необходимо проперкутировать вторично. Искомую границу отмечают по середине пальца-плессиметра, а не по верхнему или нижнему его краю, как рекомендуют в неко­торых учебниках и пособиях. Верхняя граница относительной тупости сердца в норме расположена у левого края грудины на верхнем или нижнем (чаще) крае III ребра.

При определении правой границы относительной тупости сердца необходимо вначале найти верхний край печени, т. с. верхнюю границу относительной тупости печени, соответствую­щей стоянию диафрагмы, на которой лежит сердце.

а) С этой целью ставят палец-плессиметр в I межреберье па­раллельно ходу рёбер по средне-ключичной линии справа и идут сверху вниз используя глубоко-пальпаторную перкуссию. Оста­навливаются при появлении отчётливого притупления перкутор­ного звука, что соответствует верхнему краю печени.

б) Затем ставят палец-плессиметр на I ребро выше ранее найденной границы верхнего края печени, располагая его па­раллельно грудине. Используя глубоко-пальпаторную перкус­сию, начинают перкутировать от средней аксиллярной линии по направлению к правому краю грудины, каждый раз переставляя палец-плессиметр на 1/2 его величины. Перкуторные удары целесообразно наносить но по средней, а по концевой фаланге пальца-плессиметра. Останавливаются при появлении пртуплс!- ния перкуторного звука, что соответствует правой границе отно­сительной тупости сердца, которая расположена в норме на 1— 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Необходимо опреде­лить правую границу сердца в положении выдоха больного.

Если в силу тех или иных обстоятельств возникает' зат­руднение в определении правой границы сердца укачанным способом, то рекомендуется прибегнуть к минимальной пер­куссии.

С целью более точного определения левой границы относи­тельной тупости сердца используют так называемую сагитталь­ную перкуссию, при которой необходимо перкутировать в строго перпендикулярном направлении к передней поверхности сердца, а не к боковой поверхности грудной клетки, чтобы не захватить бокового профиля сердца. Эта разновидность перкуссии была разработана М. Г. Курловым и обозначена им как метод ОРТО- ПЕРКУССИИ. Автор при выполнении этого метода применял в качестве плессиметра деревянную треугольной <|юрмы призму. С этой же целью можно использовать палец, прикладывая его строго перпендикулярно передней поверхности самого сердца или устанавливая его по способу Плеша.

а) Левую границу относительной тупости сердца определяют в том же межреберье, где расположен верхушечный толчок. Если верхушечный толчок определить не удаётся, то перкуссию необ­ходимо проводить в V межреберье или на том же уровне, что и перкуссия правой границы, т. с. на уровне стояния диафрагмы.

б) Перкуссию начинают от средней или передней аксилляр­ной линии (в зависимости от увеличения размеров сердца, рас­положения верхушечного толчка), перкутируя здесь менее силь­ными ударами. Останавливаются при появлении ' явного притупления перкуторного звука и проверяют более [ точное месторасположение левой границы относительной тупости серд­ца вторично.

Левая граница относительной тупости сердца в норме соот­ветствует верхушечному толчку, т.е. находится в V межреберье на 1—1,5 см внутрь от средне-ключичной линии.

Определение конфигурации сердца

Определение конфигурации сердца имеет важное диагности­ческое значение для выявления в патологических условиях, со­провождающихся расширением отделов сердца различных её видов (митральной или аортальной). После определения границ относительной тупости сердца, далее дополняют промежутки намечающегося овала сердца, перкутируя слева и справа по диа­гонали между найденными уже границами.

1. Вначале определяют перкуторно границы сосудистого пучка во втором межреберье справа и слева, используя мини- мальную (тишайшую) перкуссию. При исчезновении перкуторно­го звука делают отметку по середине пальца-плессиметра. Левая и правая границы тупости сосудистого пучка в норме расположе­на по краям фудины. Размер поперечника сосудистого пучка составляет 5—6 см.

2. Затем определяют границы относительной тупости сердца в третьсм-чствёртом межреберьях справа и в пятом, четвёртом и третьем межреберьях слева. Для этого перемещают палец- плессиметр параллельно границам относительной тупости и обо­значают точками на коже наметившегося пртупления. Соединив эти точки, отмечают контуры относительной тупости сердца.

Конфшурация (силуэт) сердца может быть нормальной, а при некоторых заболеваниях сердца — «митральной», «аорталь­ной» или «треугольной», так называемой «трапециевидной» формы.

При нормальной (неизменённой) конфигурации сердца пра­вая граница относительной тупости начинается с верхней полой вены в первом-втором межреберье и направляется вертикально вниз вдоль правого края грудины или на 0,5 см кнаружи от него до верхнего края III ребра. Далее она, образуя тупой угол, в виде плоской дуги, выпуклой кнаружи идёт соответственно кон­туру правого предсердия до крайней правой точки относительной тупости сердца в IV межреберье. В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и левым желудочком имеется тупой угол. ’

При митральных пороках сердца (недостаточность митраль­ного клапана, далеко зашедшие стадии митрального стеноза) формируется «митральная» конфигурация сердца. В этом слу­чае сердце принимает шарообразную форму и угол между его силуэтом и сосудистым пучком исчезает, т. е. наблюдается сглаживание «талии» сердца за счёт резкого увеличения левого предсердия и правых отделов сердца.

«Аортальную» конфигурацию сердце принимает при Аор­тальных пороках (аортальный стеноз, недостаточность полу­лунных клапанов аорты, далеко зашедших стадиях гипертониче­ской болезни). В таких случаях отмечается значительное расширение границ сердца влево за счёт изолированного уве­личения левого желудочка и в результате этого выявляется чёт­кая «талия» сердца в связи с изменением угла между верхней частью левого сердечного контура, который образован сосуди­стым пучком и ушком левого предсердия и нижней частью его (образован левым желудочком). При нормальной конфигура­ции сердца этот угол тупой, а при «аортальной» — он становится почти прямым в результате чего сердце принимает вид «сапога» или «садящей утки».

При скоплении большого количества жидкости в перикарде (гидроперикард, экссудативный перикардит) сердце приобретает' «треугольную» форму («трапециевидная» конфигурация). В этом случае границы относительной тупости сердца принимают треугольную форму с широким основанием внизу и постепенным сужением кверху по направлению к сосудистому пучку, по виду напоминающую крышу с дымовой трубой.

Определение границ абсолютной тупости сердца

Абсолютная тупость локализуется в той части передней стен­ки сердца, которая не прикрыта лёгкими, прилегает непосред­ственно к грудной клетке и образуется правым желудочном. При перкуссии в данной области выявляется абсолютно тупой перку­торный звук. Границы абсолютной тупости сердца определяют поверхностной перкуссией, придерживаясь тех же направлений и той же установки пальца-плессиметра, как и при перкуссии границ относительной тупости.

Перкуссию границ абсолютной тупости так же, как и границ относительной тупости целесообразно выполнять в дна-три приёма: первый раз — ориентировочно, а затем по возможно­сти точнее намечают место появления абсолютно тупого! звука.

У женщин с чрезмерно развитыми грудными железами пер­куссия сердца весьма затруднительна, особенно при ©пределе-

71

ч

нии левой границы сердца. В таких случаях рекомендуют боль­ной приподнять своей правой рукой левую грудь кверху и кнут- ри, после чего определяют левую границу сердца.

С целью определения верхней границы абсолютной тупости сердца плессиметр помещают тотчас ниже ключицы и идут вниз до появления абсолютно тупого звука. В норме верхняя граница абсолютно тупого звука расположена на IV ребре, чаще всего на нижнем его крае.

Перкуссию правой границы начинают от сосковой или пра­вой парастернальной линии, продвигаясь влево над верхней гра­ницей печени. Правая граница абсолютной тупости сердца рас­положена в норме по левому краю грудины.

Для определения левой границы абсолютной тупости сердца перкуссию проводят от средней или передней аксиллярной линии на уровне верхушечного толчка. В норме левая граница абсо­лютной тупости почти совпадает с левой границей относитель­ной тупости сердца.

Определение размеров сердца

Определение перкуторных границ сердца позволяет иметь представление о размерах этого органа в целом и отдельных его полостей.

Различные патологические состояния сердечной мышцы (воспалительные, дегенеративные, склеротические) способствуют снижению в той или иной степени сократительной способности сердца и его дилятации (расширению), что приводит к увеличе­нию размеров этого органа. Кроме того, различного рода пора­жения клапанного аппарата сердца, приводящие к нарушению гемодинамики, также с течением времени приводят к ослабле­нию пропульсивной деятельности сердца и дилятации заинтере­сованных его отделов вследствие дегенеративных изменений миокарда на фоне предшествующей его гипертрофии.

Необходимо отметить, что гипертрофия, а вслед за ней диля- тацня преимущественно может касаться левого или правого же­лудочка, что обычно является следствием повышенного сопро­тивления кровотоку соответственно со стороны большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, острый и хрониче­ский гломерулонефрит, болезнь Иценко-Кушинга, феохромо- цитома и другие симптоматические артериальные гипертензии) или малого круга (хронические исспецифическис заболевания лёгких, слипчивый плеврит и др.). Таким образом, имеется це- дый ряд заболеваний, при которых наблюдается частичная или полная дилятация сердца, обуславливающая увеличение юго перкуторных границ. Необходимо также подчеркнуть, что уве­личение размеров сердца связано не только с дилятацией pro полостей, но может наблюдаться при патологическом состоянии перикарда (при экссудативном перикардите — скопление воспа­лительной жидкости в полости перикарда или застойной жид­кости-в полости сердечной сумки — гидроперикард — при на­рушении кровообращения).

Уже только одно вышесказанное подводит нас к представле­нию о том, что насколько велико значение перкуссии при ис­следовании сердца, в частности в определении его размеров.

Предлагаемые ранее схемы измерения сердца в настоящее время не нашли широкого распространения, обычно на практике ограничиваются определения длинника сердца и его попе­речника.

Для измерения сердца пользуются полученными при пер­куссии границами и контурами сердца. С этой целью необ­ходимо наметить положение следующих опознавательных пунк­тов:

1. Правая граница относительной тупости сердца.

2. Правый сердсчно-сосудйстый угол.

3. Левая граница относительной тупости сердца.

4. Верхушка сердца.

5. Средняя линия тела.

Длинник сердца определяют следующим образом: измеряют сантиметровой лентой расстояние от наиболее выстоящсй точки верхушки сердца до вершины правого сердечно­сосудистого угла. Для определения правого сердечно,«сосудис­того угла М. Г. Курлов предлагает поместить плессиметр вер­тикально на найденную правую границу относительной тупости сердца и постепенно подниматься по этой границе кверху, ис­пользуя тишайшую перкуссию. Обычно на уровне III мсркреберья отмечается исчезновение перкуторного звука, что соответствует вершине правого сердечно-сосудистого угла. Если определение этого угла встречает затруднения, то за исходную точку для длинника справа принимают место пересечения правой границы сердца с нижним краем III ребра. Поперечник сердца определя­ют следующим образом: вначале измеряют расстояние от пра­вой границы относительной тупости до передне-срединной линии (правый поперечник). В норме его размер составляет 3—4 см, затем определяют расстояние от левой границы тупости сердца до передней срединной линии (левый поперечник). Размер его в норме —8—9 см. Сумма этих величин и обозначается как попе­речник сердца, в норме он равен 11—13 см.

Для облегчения запоминания нормальных размеров сердца соответственно росту пациента Я. В. Плавинский предло­жил простой способ: величина роста делится на 10 и вычитает­ся 3 см для длинкика и 4 см для поперечника (например, па­циент имеет рост 170 см, должные величины для длинника: (170 : 10) — 3 = 14,0 (см); для поперечника: (170 : 10) — 4 = = 13,0 (см)..

Изменение границ относительной, абсолютной тупости сердца и размеров сосудистого пучка

Увеличение границ относительной тупости сердца, а также его размеров происходит преимущественно при дилятации серд­ца в целом или отдельных его полостей. Необходимо отметить, что дилятации сердца (увеличению его объёма) может предшест­вовать гипертрофия миокарда, либо дилятации возникает без предшествующей гипертрофии. Таким образом, одна лишь ги­пертрофия сердечной мышцы не может обусловить увеличение границ относительной тупости сердца, определяемой методом перкуссии.

1. Увеличение границ сердечной тупости:

а) влево и вниз указывает на гипертрофию и дилятацию ле­вого желудочка (аортальная недостаточность и — или аор­тальный стеноз, митральная недостаточность, гипертоническая болезнь и др.), но может наблюдаться и при значительном рас­ширении правого желудочка, который оттесняет левый желудо­чек влево и кзади;

б) увеличение границ вправо обусловлено расширением пра­вого предсердия и правого желудочка, поскольку расширение того и другого отделов правого сердца обычно развивается в комбинации друг с другом (митральная недостаточность и — или митральный стеноз, недостаточность клапанов лёгочной ар­терии, при заболеваниях, сопровождающихся гипертензией в

малом круге кровообращения, недостаточность трёхстворчатого клапана);

в) увеличение границ вверх характерно для расширения ле} вого предсердия (митральный стеноз), но может встречаться и при значительной степени расширения правого желудочка (за счёт растяжения конуса лёгочного ствола);

г) увеличение границ относительной тупости сердца влево и вправо наблюдается при диффузном поражении миокарда (миокардит, миокардиосклероз, кардиомиона гни);

д) увеличение границ во все стороны возможно при одно­временном расширении левого и правого желудочка, левого предсердия (сочетанные и комбинированные пороки сердца), а также в случае скопления жидкости в полости перикарда (экссудативный перикард, гидроперикард — скопление застой­ной жидкости в сердечной сумке при выраженных степенях на­рушения кровообращения), когда границы относительной и аб­солютной тупости сливаются и она приобретает форму усечён­ного треугольника. При выраженной кардиомегалии (увели­чение размеров сердца), когда очень резко смещаются во все стороны границы сердца, оно именуется «бычьим», однако этот термин используется очень редко из-за деонтологических сооб­ражений.

ж) увеличение границ относительной тупости сердца могут быть вызваны внесердсчными причинами (патологический про­цесс, локализующийся в непосредственной близости к сердцу — опухоль средостения, опухоль лёгкого при наличии обтурацион- ного ателектаза, осумкованный плеврит, прилежащий к сердцу, а также при высоком стоянии диафрагмы (гиперстенический тип сложения, метеоризм, беременность), когда сердце принимает горизонтальное положение, что ведёт к увеличению его попереч­ных размеров.

2. Уменьшение границ относительной тупости сердца на­блюдается при низком стоянии диафрагмы и в результате этого оно принимает почти отвесное (вертикальное) положение в грудной клетке (астенический тип сложения, эмфизема лёг­ких, энтероптоз). В редких случаях уменьшение границ относи­тельной тупости, сопровождающееся и малыми размерами серд­ца (длинник и поперечник сердца нйже должных величин) ука­зывает на недоразвитие этого органа (висячее или капельное сердце).

у

3. Увеличение границ (соответственно площади) абсолют­ной тупости сердца:

а) в физиологических условиях (при глубоком выдохе, высо­ком стоянии диафрагмы, наклонении верхней части туло­вища вперёд) обусловлено отодвиганием кнаружи передних краёв лёгких, прикрывающих с обеих сторон сердце, что приво­дит к обнажению большей части передней поверхности этого органа;

б) в патологических условиях площадь абсолютной тупости сердца увеличивается при рубцевании, сморщивании (пневмо- склероз) или воспалительном уплотнении передних краёв лёг­ких, а также при смещении сердца кпереди (опухоль средосте­ния), при высоком стоянии диафрагмы, обусловленное большой опухолью или кистой в брюшной полости;

в) увеличение площади абсолютной тупости сердца зависит также от изменений в самом сердце, что в основном связано с увеличением размеров правого желудочка.

4. Уменьшение размеров абсолютной тупости сердца может наблюдаться:

а) в физиологических условиях при глубоком вдохе, низком стоянии диафрагмы;

б) при патологических экстракардиальных изменениях:

• синдром повышенной воздушности лёгочной ткани (эмфизема лёгких, бронхиальная астма в период приступа);

• пневмоторакс, когда растянутый газом плевральный си­нус прикрывает переднюю поверхность сердца;

• накопление воздуха в полости перикарда (пнев- моперикард);

• подкожная эмфизема в области сердца.

5. Смещение границ абсолютной и относительной тупости сердца при неизменённых его размерах возможно:

а) при одностороннем скоплении свободной жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс); границы сердца в этом случае смещаются в противоположную поражению сторону;

б) при уменьшении объёма лёгкого (обтурациониый ателек­таз, пневмофиброз), однако в этом случае границы сердца сме­щаются в сторону поражения.

6. Увеличение размеров сосудистого пучка наблюдается:

а) при расширении (аневризме) восходящей и нисходящей, части аорты; в первом случае притупление перкуторного звука определяется справа от грудины во II межреберье, а во втором случае — слева от грудины во II межреберье;

б) при расширении лёгочной артерии; в данном случае оп­ределяется увеличение перкуторной тупости во II межреберье слева от грудины и ниже этого уровня;

в) в результате развития опухоли средостения.

Перкуссия печени

Печень расположена непосредственно под диафрагмой, при этом 3/4 этого массивного органа, составляющие правую долю, залегают под правым куполом диафрагмы, и меньшая левая доля (1/4 органа) заходит влево до середины левого купола диафраг- мы. Этот орган, заполняя правое подреберье, почти всю над­чревную область и, частично, левое подреберье, фактически прикрыт костным скелетом грудной клетки, и только незначи­тельный участок передней поверхности печени в собственной эпигастральной обласги прилежит непосредственно к брюшной стенке,лщикрывая часть желудка и двенадцатиперстной кишки.

(ЗадачиГиеркуссшГ£>Т) Установить верхние и нижние грани- цы печенигй О предо лшъ размеры печени^

Техника перкуссии

Перкуссия печени проводится с учётом следующих условии:

1. положение больного лёжа на спине с целью максимально­го расслабления мышц живота (если они напряжены, необхо­димо слегка привести ноги к туловищу);

2. больной должен спокойно дышать;

3. перкуссию печени желательно производить утром натощак (с незаполненным пищей желудком).

Вначале опрсделяют^верхнюю границу печени по правой сосковой линии, для чего используют глубокую нальпаторную дср^ссщо, начиная псркутирсдааз^^гш межреберья. Первый раз определяют г^анищ^^ориентировочно_г уточняя результаты перкуссии во второй, а.ссл^ ну^кжз, и в третий .раз, особенно это касается лиц, начинающих осваивать данный метод обследова­ния. Верхняя граница относительной ^пости печени (так назы-

ваемая глубокая верхняя граница) в норме определяется на

• ребре по сосковой линии.

ЕГнекоторых случаях определение верхней глубокой границы л печени весьма затруднительно вследствие особенностей формы dffCo/l ^и размеров грудной клетки, высоты стояния правого купола WtvQ&M диафрагмы, а также из-за того, что верхний край печени очень глубоко скрыт под лёгкими. В таких случаях определяют по-- верх постной перкуссией верхнюю границу р nO/ngl ной тупости, что на практике не встречает особых затруднений, поскольку при этом перкуссия сводится к установлению нижней кдд/ранидь! правого лёгкого- Драницу находят по контрасту между ясным лёгочным звуком и тупым звуком от печени и отмечают ' дочкой на коже по середине пальца-плессиметра.

С _Норме.верхняя граница абсолютной (поверхностной) тупо-

jgt УУ^сфести печени находится на VI ребре (нижний край VI или верхний од'кран VII ребра) по сосковой линии.

WQ* Отметив полученную верхнюю границу затем определяют : I'ffpc&rtffy дижтою границу печени, перкутируя снизу вверх, применяя ми­нимальную перкуссию по трём направлениям! р 1. По сосковой линии от уровня пупка!

2. По передней средней линии, также от уровня пупка.

| Ции^имих^ 3. Непосредственно у самого края левой рёберной дуги, на­чиная перкутировать на уровне VIII—IX рёбер.

В отдельных случаях (при сильном метеоризме, резком за­стое в желудке) определение нижней границы весьма затрудни­тельно, но в подавляющем большинстве случаев, перкутируя по указанным направлениям, хорошо улавливается место перехода тимпанита кишечника в тупой звук на уровне залегания нижнего края печени.

Определив верхние и нижние границы печени, приступают ^ jK измерению её размеров:

Г По'сосковой линии определяется первый размер от верх­ней глубокой границы до нижней границы абсолютной тупости печени. Первый размер д норме равен 12 см.

Если верхнюю глубокую границу установить затруднитель­но, то определяем верхнюю абсолютную (поверхностную) гра­ницу. В данном случае первый размер в норме равен Ю_см.

,2 . Вто^й~ра^1^ер"у^навливаётся по передней срединной линии от основания мечевидного отростка до нижней границы абсолютной тупости печени. В норме он равен 9 см.

Определить верхнюю границу печени для измерения второго размера можно и другим способом, а именно: восстановить перпендикуляр из точки верхней границы печени по сосковой линии на среднюю линию; место пересечения перпендикуляром средней линии тела и будет искомой точкой верхней границы печени.

3. Третий размер определяется по левой рёберной дуге от верхней границы абсолютной тупости печени (основание мече­видного отростка) до нижней границы абсолютной тупости. В норме этот размер равен 8 см.

Указанные размёрьГТГ виде ряда цифрою—9—8~cjj) легко запомнить. Эти размеры, определяемые в положении лёжа, со­ответствуют в среднем для лиц среднего возраста мужского и женского пола.

Первый и второй размеры (соответственно устанавливаемые по оосковой и средней^-линии) характеризуют величину правой доли печени, а по левой рёберной дуге — левой доли. Следова­тельно, получаемые цифры даюг не только более-менее точное представление о размерах печени в целом, но и указывают на то, какая доля печени главным образом увсличина.

Размеры печени у здорового человека зависят от роста, его конституционального типа, формы и величины грудной клетки и т.д. Так, например, у лиц высокого роста необходимо вносить поправку +1 см на каждые 5 см роста для правых средних раз­меров печени. Такая же поправка, но с минусовым значением (—1 см) должна быть внесена для лиц низкого роста. При на­личии слишком узкой или широкой талии необходимо! также вносить коррективы в средние величины размеров печени +1 см. Подобные поправки касаются и размеров печени по от­ношению к величине окружности грудной клетки, а именно: от­нимать у лиц с широкой грудной клеткой и прибавляют !при уз­кой груди по 1 см.

Таким образом, прежде чем приступить к оценке найденных размеров печени, следует предварительно вычислить, исход>1 из указанных цифр средних размеров печени (10—9—8 см), ожи­даемые (должные) размеры её у конкретного субъекта, принимая в расчёт его рост, окружность грудной клетки и ширину (обхват) талии.

Для исчисления градаций роста можно пользоваться сле­дующими показателями (А. А. Ковалевский, 1956):

Малый рост — до 150 см;

Средний рост — до 160—170 см;

Высокий рост — от 171 см и выше.

Окружность грудной клетки измеряется сантиметровой лен­той при спокойном дыхании на уровне подмышек. Сзади лента проходит под нижним углом лопаток, а спереди — полевому краю сосков у мужчин йГйб верхнему краю 5-х рёбер у женщин. Необходимо соблюдать следующее правило: при накладываний ленты исследуемый должен поднять руки, а непосредственно при измерении опустить их вниз..

В норме окружность грудной клетки при спокойном дыхании должна приблизительно равняться 1/2 роста исследуемого.

По ширине грудной клетки исследуемых лиц можно условно разделить на три группы:

Узкогрудые — окружность груди менее 1/2 роста;

Среднсгрудые — окружность груди превышает 1/2 роста до

9. см;

Широкогрудые — окружность груди превышает 1/2 роста на

9. см и более.

Окружность (обхват) талии в норме у мужчин составляет 1/2 роста — 5 см, у женщин = 1/2 роста.

Изменение положения печени и её размеров

Опущение верхней границы неченн наблюдается:

• при патологических процессах в лёгких, вызывающих низкое стояние диафрагмы (резко выраженная эмфизема лёгких, правосторонние выпотные плевриты, пневмоторакс, гидрото­ракс);

• при опущении печени, обусловленном общим энтеро­птозом^

• при оттеснении печени от диафрагмы скопившимся под ней газом (газовый поддиафрагмальный абсцесс) или в ре­зультате вклинивая между диафрагмой и печенью толстой кишки.

Поднятие верхней границы неченн имеет место:

• при ^высоком стоянии диафрагмы (выраженный ме­теоризм, большой асцит, последний период беременности, сморщивание правого лёгкого, паралич правой половины диа­

фрагмы — в этих случаях нижний край печени также смещается кверху);

• при заболеваниях печени, локализующихся бли­же к верхней её поверхности (эхинококковая киста, абсцесс в области" выпуклой поверхности печени — необходимо отметить, что в этих случаях нижний край печени более или менее смеща­ется книзу).

Общее увеличение размеров печени

Равномерное увеличение всей массы печени в целом наблю­дается вследствие патологических процессов диффузного харак­тера этого органа.

Острые н иодострыс увеличении печени связаны:

• С поражением печени при острых и подострых индукци­онных заболеваниях (инфекционный (вирусный) гепатит, гепа­тит при брюшном и возвратном тифе, малярии, бруцеллёзе, сеп­сисе, болезнь Васильева—Вейля);

• с острым перерождением печени при отравлениях (токсическая дистрофия печени при отравлении хлороформом, толуолом, мышьяком, фосфором, экстрактом мужского папорот­ника, грибным ядом);

• с резким застойным увеличением печени в связи с разви­тием острой правожелудочковой недостаточности (тромбоэм­болия лёгочной артерии);

• с набуханием печени при внезапно возникшем препятст­вии к оттоку желчи в кишечник (холестаз, обусловленный заку­поркой камнем общего желчного протока при калькулёзном хо­лецистите);

• с развитием абсцесса.

Хронические увеличении печени могут наблюдаться: ;

• при цирротичсских изменениях печени (застойный — сердечный цирроз печени, первичный и вторичный билиарный цирроз печени, алкогольный, аутоиммунный, лекарственный цирроз печени);

• при различных (|юрмах хронических гепатитов;

• при дегенеративных изменениях печени (амилоидоз пече­ни при хронических нагноительных процессах в лёгких, хрони­ческом остеомиелите, жировое перерождение печени в связи с алкоголизмом, авитаминозом);

• при болезнях органов кроветворения (острые и хрониче­ские лейкозы);

• при первичном раке печени.

Неравномерное увеличение размеров печени

Увеличение в виде изолированного патологического процес­са одной из долей печени или в форме распространённого про­цесса, но отдельными очагами (узлами), в результате чего по­верхность печени становится бугристой, а край её неровным, отмечается:

• при новообразованиях печени (саркома, метастазы рака в печень);

• при альвеолярном эхинококке.печени (например, однока­мерный эхинококк при локализации его в одной из долей).

Уменьшение размеров печени встречается:

• при выраженном метеоризме;

• при общем уменьшении массы печени (поздняя стадия цирроза с выраженной атрофией печёночных клеток, острая ат­рофия печени);

• при выраженной эмфиземе лёгких (главным образом уменьшена абсолютная тупость);

• при увеличении внутрибрюшного давления, вызывающем смещение кверху нижнего края печени.

Полное исчсзноиснис печёночной тупости наблюдается:

• при пневмоперитоните (перфорация желудка или кишеч­ника);

• при выраженной степени опущения печени («блуждающая печень»);

• в поздней стадии острой атрофии печени.

Перкуссия селезёнки

Селезёнка, расположена в заднем отделе „левого, подрс- берья под левой стороной купола . диафрагмы между IX и XI рёбрами. Продольная , ось селезёнки расположена косо, сзади и сверху по направлению вперёд и вниз, следуя параллель­но X ребру.

Перкуссию селезёнки проводят в правом полубоковом «диагональному положении больного поСали:- исследуемый ло­жится на спину, затем поворачивает туловище вправо до 45°, стараясь по возможности меньше при этом смещать таз. Больно­му рекомендуют заложить свою левую руку за голову, левую HOiy согнуть, т. е. привести её несколько к туловищу, а правую ищу разогнуть. Подобная ' позиция больного облегчает перкус­сию селезёнки, поскольку в правом полубоковом положении воздушный пузырь желудка, смещаясь в верхние отделы свода, оказывается «под селезёнкой». Кроме того, в положении по Сали достигается большее расхождение межрёберных промежутков, меньше выражены дыхательные экскурсии левого лёгкого, обычно затрудняющие определение селезёночной тупости сверху.

Для определения верхней границььседезёночной тупосш^с- обходимо использовать глубокую пальпаторную_ц1еркусси10. Помещая палец-плессиметр параллельно ходу~рёбер на уровне

• ребра по средней аксиллярной линии, двигаясь вниз, останав- ливаясь в месте перехода лёгочного звука в притуплённый от верхнего отдела селезёнки. Для получения необходимой точно­сти результаты перкуссии проверяют повторно.

Нижнюю границу селезёнки определяют также глубокой пальпагориой перкуссией, ставя палец-плессиметр параллельно хбду рёбер под ХГГ ребрс^у свободного его конца и двигаясь косо кверху по направлению к средней аксиллярной линии.

Затем необходимо определить задне-верхнюю границу ccjjc- зёнки. Дня удобства выполнения перкуссии больного следует повернуть на правый бок. Палец-плессиметр ставят у самого по­звоночника и параллельно ему ниже найденной верхней границы селезёнки (приблизительно на ширину пальца-плессиметра) и двигаются по направлению от позвоночника глубокой пальпа- торной перкуссией. Чаще всего место перехода ясного лёгочно­го звука в явное притупление от селезёнки обнаруживается по лопаточной линии. .

Положение переднего края селезёнки определяют следую­щим образом: сначала необходимо соединить линией найденную верхнюю границу селезёнки с пупком, а затем поставить палец- плессиметр нюкс найденной линии и, используя тишайшую (минимальную) перкуссию, двигаться от пупка к рёберной дуге.

Начало исчезновения звучности соответствует положению пе­реднего края селезёнки.

Все найденные границы отмечают по середине пальца- плессиметра, а затем определяют перкуторные размеры селе­зёнки. В норме длинник (расстояние от задне-верхней границы до переднего края селезёнюО.-РавснЛ2—15 см. ццфина или поперечник (расстояние от верхней до нижней границы орга­на)— 5—8_gMi. Размеры селезёнки обозначают при записи в виде дробив например: ^ см. В случае увеличения селезёнки размер её края, выходящий за рёберную дугу, обозначают в виде коэф­фициента, например: <з-2| см.

Изменение размеров селезёнки

Острые увеличении селезёнки могут быть связаны со следующими патологическими процессами:

• гиперплазия пульпы селезёнки (инфекционные заболева­ния — брюшной и сыпной тиф, бруцеллёз, малярия, сепсис);

• инфаркт, абсцесс селезёнки.

Хронические увеличения селезёнки отмечаются:

• при наличии гепато-лиеиального синдрома (цирроз пече­ни, бронзовый диабет);

• при заболеваниях системы крови (лейкоз, гемолитическая анемия, лимфогрануломатоз, болезнь Верльгофа, эритрсмия):

• при перерождении селезёнки (амилоидоз);

• при паразитарных поражениях селезёнки (эхинококкоз, лейшманиоз);

• при тромбозе селезёночной вены, тромбозе воротной вены печени.

Перкуссия живота

При перкуссии живота спереди всюду над областью желудка и кишечника, благодаря наличию в них газа и напряжению их стенок, в норме определяется тимпанический звук. При па­тологических процессах со стороны органов брюшной полости можно получить существенные данные при перкуссии живота, а именно:

1. Явные нарушения обычного характера тимпанического звука (повышение или понижение тимпанита);

• выраженный метеоризм, сопровождающийся повышени­ем тимпанита, но если при сильном метеоризме наблюдается значительное напряжение брюшной стенки живота, тимпанит исчезает;

• разлитой перитонит, сопровождающийся понижением тимпанита в результате пареза: мускулатуры и атонии стенок ки­шечника;

• высокий тимпанит отмечается над сдавленными и оттес­нёнными кверху кишечными петлями при асците.

2. Появление в пределах живота вместо тимпанического при­туплённого или тупого перкуторного звука наблюдается в сле­дующих случаях:

• наличие в полости живота больших опухолей, особенно прилежащих к передней брюшной стенке;

• ограниченные перитониты;

• опухоли, гематомы передней брюшной стенки;

• внутрибрюшные кровотечения (не менее 1 литра) — тромбоз брыжеечных сосудов, травматический разрыв печени, селезёнки, разрыв трубы при внематочной беременности;

• переполненный мочевой пузырь (аденома простаты, за­купорка мочеиспускательного канала камнем, опухоль мочевого пузыря, атония мочевого пузыря при мозговых инсультах, трав­ме черепа, опухолях головного мозга) — тупой звук в нижней части живота в надлобковой области в виде выпуклого кверху овала, достигающего иногда уровня пупка в зависимости от пе­реполнения пузыря мочой;

• у беременных женщин или при наличии кисты яичника;!

• асцит различного происхождения (сердечный— застойный; почечный — нефрит, нефропатии; портальный— цирроз печени, тромбоз воротной вены и сё ветвей, облитсри- рующий эндофлебит печёночных вен; перитонеальный — острые и хронические перитониты, _ч полисерозиты специфической или нсспсцифичсской природы, злокачественные новообразования органов брюшной полости, застой лимфы на почве закупорки крупных лимфатических путей).

Для определения свободной жидкости в брюшной полости и сё уровня необходимо сначала перкутировать в горизонтальном положении пациента на спине, направляя палец-плессиметр от пупка в стороны (боковые фланки) и вниз. При наличии жидко­сти в брюшной полости отмечается переход тимпанического звука в притуплённый или тупой, располагающийся на одинако­вом уровне с той и другой стороны.

Если теперь палец-плессиметр поместить на тот или иной бок ниже найденной границы жидкости (в зону явного ту­пого звука) и попросить больного повернуться на противопо­ложный бок, то можно установить, что на боку, обращённом кверху тупой звук исчезает, уступив место тимпаниту. Это про­исходит в результате перемещения жидкости вниз. В половине же живота, обращённой книзу, напротив, граница тупого звука сместится выше за счёт увеличения объёма перемещённой жид­кости.

Затем больному предлагают принять вертикальное по­ложение. При наличии жидкости в брюшной полости, пос­ледняя опускаясь в полость таза будет способствовать появ­лению в нижних отделах живота тупого звука с верхней границей по горизонтальной линии. Необходимо заметить, что притупление звука в вертикальном положении больного обнару­живается при накоплении жидкости у взрослых не менее 1,3 литров.

При значительном количестве жидкости зона тимпанита от­мечается только в эпигастральной области, на остальных местах живота выявляется тупой звук, почти не меняющий своих границ при перемене положения тела.

Выявление жидкости в брюшной полости может быть достигнуто путём определения ундуляции (лат. ундула — вол­на). С этой целью наносят короткий перкуторный удар по боковой стенке живота пациента, ладонью другой руки, помещённой на противоположную боковую стенку живота, определяют волну, вызванную сотрясением при нанесении удара. Чтобы при этой пробе не передавалось сотрясение, вызванное постукиванием по стороне живота через переднюю брюшную стенку и не искажало ощущение, определяемого рукой к про­тивоположной стороне, помощник при этом диагностическом приеме должен сдавить живот по средней линии ребром руки, так чтобы перкуторный толчок могла бы перенести лишь сво­бодная жидкость в животе. Определение ундуляции лучше про­водить в вертикальном положении пациента, но это зависит от состояния его здоровья.