УДК 616.071.4/.6(072)

А. И. Бушманов пальпация перкуссия

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Новосибирск, 1997

Аннотация

А. И. Бушманов. «Пальпация, перкуссия, аускультация» (Под ред. проф. Ю. А. Храмова). Новосибирск, 1996.

Пособие представляет собой краткое изложение трех важнейших методов исследования больных — пальпация, перкуссия и аускультация.

Потребность в издании данного пособия диктуется тем, что в учебниках по пропедевтике внутренних болезней изложены различные методические и технические подходы, которых при­держивается та или иная терапевтическая школа. В процессе обучения студентов этому разделу диагностики внутренних бо­лезней мы следуем рекомендациям и концепциям, которые бы­ли разработаны основателем Сибирской школы терапевтов — М. Г. Курловым. Найти эти сведения можно в книге А. А. Ко­валевского «Перкуссия и аускультация», изданной в Томском университете в 1956 году, но она недоступна подавляющему большинству студентов и врачей, так как является в настоящее время библиографической редкостью.

Пособие предназначается для врачей м студентов.

Приносим извинения за качество издания, допущенные опе­чатки и ошибки при редактировании.

Часть I

Пальпации

Пальпация (лат. palpatio — ощупывание) — один из важ­нейших клинических методов исследования, основанный на так­тильном и термическом ощущении, а также на стереометриче­ском и мышечном чувстве с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их чувствительности и выявления некоторых функциональных из­менений в организме.

Различают поверхностную (собственно осязательную), глу­бокую и полостную пальпацию.

Дли исследовавши при помощи поверхностной пальпа­ции служит:

• чувство осязания, то есть тактильные ощущения (от при­косновения), при помощи которых определяется характер по­верхности (гладкая, шероховатая, скользкая, липкая);

• термическое ощущение, дающее возможность опреде­лить температуру кожи, а также степень ей влажности, поскольт ку испарение создаёт ощущение охлаждения (холодный, лип! кий пот).

При исследовании с помощью глубокой пальпации слу­жит:

• мышечное чувство, то есть ощущение напряжения собст­венных мышц, испытываемое и подсознательно измеряемое вра­чом при пальпации органов больного. Мышечным чувством оп­ределяется консистенция (степень сопротивления давл чшю), то есть мягкость, упругость, твердость, податливость.

• стереометрическое чувство (ощущение пространства), связанное с движением, производимыми при пальпации иссле­дуемого органа в различных направлениях. Пространственным чувством совместно с мышечным определяется форма, положе­ние, пассивная и активная сменяемость органов и взаимоотно­шение между ними, а также более грубо выраженная неровность их поверхности.

При пальпации необходимо принимать во внимание и вызы­ваемые ощупыванием ощущения больного, характер которых он описывает, причём боль и неприятные ощущения у больного мо­гут проявляться стонами, мимикой и другими рефлекторными движениями. Подобным образом мржно установить симптомы изменённой чувствительности — болевые точки, участки или целые области.

Пальпация — метод старый, известный ещё врачам древно­сти: о ней упоминается в сочинениях Гиппократа, где встречают­ся указания на ощупывание печени и селезёнки. Для обнаруже­ния некоторых физиологических (функциональных) явлений во внутренних органах, пальпацией стали пользоваться приблизи­тельно в середине XIX века. Например, изучение голосового дрожания, верхушечного толчка — прочно вошло в клинику со времён Лаэннека, Шкоды, Пиорри. Систематическое изучение брюшной полости методом пальпации начало осуществляться с конца XIX века после опубликования работ Гленара, В. П. Об­разцова и его ученика Н. Д. Стражеско.

Несмотря на кажущуюся простоту использования метода пальпации, он в действительности требует большого опыта и умения. Одни врачи систематически упражняясь, приобретают значительное искусство ощупывания, напротив, другие, недоста­точно старательно занимаясь этим способом исследования, де­лают грубейшие ошибки, будучи не в состоянии даже нащупать достаточно крупную и неглубоко лежащую опухоль, обнаружить полюс почки и т.д.

Значительную трудность представляет толкование данных, получаемых с помощью пальпации, особенно при ощупывании внутренних органов, скрытых наружными покровами, иногда довольно толстыми. Ощупывая пальцами какое-либо тело, на­пример, в брюшной полости исследующий должен, пользуясь своими знаниями топографической анатомии, призвать на по­мощь, кроме того, логическое мышление, то есть следовать принципу старых клиницистов — «пальпируя, думать и, думая, пальпировать». Таким образом, ни один другой метод не чреват столь серьёзными ошибками, как метод пальпации, но вместе с тем именно он часто даёт решающие, диагностически значимые результаты.

Условны, которые необходимо соблюдать при пальпации:

• пальпацию проводят в тёплом помещении, руки иссле­дующего должны быть достаточно тёплыми, ногти коротко ост­риженными. Если пальпации вызывает болезненность, её следует проводить с особой осторожностью;

• положение больного должно быть таким, при котором об­легчается доступ к тем или иным пальпируемым внутренним органам. В зависимости от того какие органы ощупываются, по­ложение больного может быть: лежачее, на боку, стоячее, колен­но-локтевое. При ощупывании какого-либо органа или образова­ния через промежуточную среду, например, через брюшную стенку, осязательное ощущение возникает только в том случае, если плотность пальпируемого тела больше плотности среды. Одним из основных моментов, затрудняющих ощупывание внут­ренних органов, является напряжение мышечного слоя. С целью ликвидации этого напряжения необходимо предложить больному изменить положение туловища и конечностей. Так, например, для расслабления мышц брюшной стенки больной, находящийся в положении лёжа на спине, должен согнуть ноги в тазобедрен­ных и коленных суставах. Пальпацию органов брюшной полоски лучше осуществлять в положении больного лёжа на твёрдом ос­новании — кушетке. В случае необходимости пальпируют боль­ного в тёплой ванне, поскольку в этих условиях мышцы хорошо расслабляются;

• положение врача должно быть удобным, так как это обес­печивает свободу движений; особенно важно, чтобы удобно рас­полагалась пальпирующая рука, так как в противном случае она быстро устаёт и осязательное восприятие притупляется. Целесо­образнее всего, чтобы врач сидел справа от постели больного лицом к нему (это даёт возможность наблюдать болевую реак­цию по мимике), так. чтобы его таз находился на уровне таза больного;

• использование дыхательных движений больного, чтобы рука врача могла проникать вглубь при пальпации орга-

ГГ,

нов брюшной полости, при этом нужно пользоваться не только моментом выдоха, но и моментом вдоха, который тоже должен быть использован для диагностических зак­лючений. Дышать больной должен глубоко, желательно через рот, пользуясь так называемым брюшным типом ды­хания.

Способы пальпации

Различают поверхностную и глубокую пальпацию.

Поверхностная пальпация осуществляется всей ладонью, свободно положенной плашмя, без надавливания. Этот способ используется для начального ориентировочного исследования соответствующей области и является предварительным этапом пальпации.

Глубокая пальпация является основным видом этого метода исследования. Она выполняется пальцами с применением су­щественного ими давления, причём рука должна сохранять более или менее пассивное положение.

В настоящее время используется метод глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости по Образцову—Стражеско. При проведении пальпации этим методом кончики пальцев должны проникать вглубь постепенно, во время наступающего при каждом выдохе расслабления мышц брюшного пресса, и по достижении достаточной глубины скользят в направлении попе­речной оси исследуемого органа, причем скользящие движения производятся не на коже, а вместе с кожей. Прощупываемый орган или тело придавливается к задней стенке брюшной по­лости.

Необходимо также различать разновидности глубокой пальпации:

1. проникающую пальпацию, при которой кончиком одного пальца проникают глубоко на каком-нибудь ограниченном уча­стке тела для определения болевых точек;

2. бимануальную пальпацию, когда ощупывают обеими ру­ками, причём левой рукой исследуемый орган приближают на­встречу правой. Эта пальпация позволяет в какой-то мере охва­тить обеими руками исследуемое тело — почку, опухоль в брюшной полости и т.д.;

3) толчкообразную (баллотирующую) пальпацию, при кото­рой тремя-четырьмя пальцами, прижатыми друг к другу, произ­водят несколько коротких и сильных толчкообразных нажимаю­щих движений. Этот способ пальпации незаменим для обнаружения в брюшной полости жидкости и используется также при ощупывании почек.

Полостная пальпация осуществляется дигитальным способом (пальцами), например для ощупывания стенок прямой кишки, а через них — предстательную железу, матку и т.д.

Пальпация внешних покровов, костно-мышечной системы, лимфатических узлов, щитовидной железы

При ощупывании кожи определяется её упругость, влаж­ность, температура.

Упругость (тургор, эластичность) кожи зависит от состояния её коллоидов, степени кровенаполнения и содержания в ней жид­кости. У здорового человека кожа упруга и кожная складка тот­час расправляется. При старении, различных хронических забо­леваниях, состояниях, сопровождающихся длительной потерей жидкости (изнуряющие поносы, непрерывная рвота и т.д.) упру­гость кожи резко понижается. Кожу в таких случаях легко взять в складку, мять сё, и она становится морщинистой. Потерей это­го свойства кожи в значительной степени объясняется образова­ние морщин на лице и осунувшийся вид лица после тяжёлой бо­лезни.

Влажность кожи, так же, как и температура тела, определяй стся наощупь. Определение последней позволяет установить на-1 личис жара. Горячая, сухая кожа характерна для лихорадящие больных, например, у лиц с наличием долевой пневмонии в на­чальной стадии заболевания; напротив, при критическом паде-] нии температуры у этих больных отмечается холодная, влажная кожа (холодный, липкий пот).

При ощупывании кожи одновременно производится исслсдон вание подкожной клетчатки. При нормальной выраженности подкожной клетчатки — жирового слоя — его складка, образо­ванная захватом двумя пальцами (между большим и указатель-!

ным пальцем) в области трёхглавой мышцы должна равняться у здорового человека примерно 1,2—1,6 см. При резком уменьше­нии подкожного жирового слоя кожу легко взять в складку, тол­щина которой значительно меньше 1 см. При ожирении толщина складки более 1,6 см, причём сильное отложение жира мешает образованию складки, так как кожа сильно натягивается (даже в том случае, когда сама кожа недостаточно упруга). При пальпа­ции можно определить неравномерное распределение жирового слоя, наличие в нём жировых узлов (липом), которые иногда бывают болезненными, обнаружить опухоли, исходящие из кожи или подкожной клетчатки. Необходимо указать, что методом пальпации можно выявить различные воспалительные инфильт­раты в подкожном слое.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение отёч­ности. Отёки при заболевании внутренних органов обычно начи­наются в подкожной клетчатке как в ткани, наиболее пористой, богатой межгканевыми щелями и имеющей гидрофильные свой­ства. Большие отёки, безусловно, видны невооружённым глазом, но на глаз трудно установить наличие небольшой, только что начинающейся отёчности наружных покровов, так называемой их пастозности. Последняя определяется только при помощи пальпации: при надавливании пальцем остаются ямки, которые постепенно сглаживаются. При выполнении этого приёма необ­ходимо прижимать ткани к плотной поверхности той или иной кости, например, к голени, бедру.

При ощупывании мышц дают оценку развития мышеч­ной системы, что имеет значение для сувдсния о её крепос­ти, тренировки и профессии больного. При длительно теку­щих хронических заболеваниях мышцы постепенно атрофиру­ются, становятся вялыми и тонкими, при этом их сократитель­ная способность уменьшается. Важно обнаружить ограничен­ные атрофии в тех или иных мышцах, что наблюдается при заболеваниях соответствующих нервов, костей и суставов в результате иммобилизации или трофических расстройств, а так­же их паралич, как следствие полного прекращения функции мозга, или парез, как следствие резкого ослабления функции мозга.

При воспалении мышц (миозитах), а также при кровоизлия­ниях в мышцы пальпаторно обнаруживается их болезненность, очаги припухания и уплотнения.

Ощупывание сухожилий позволяет выявить их утолщение в связи с воспалением влагалищ, ограниченные уплотнения по ходу сухожилия в виде узелков (ревматические или ревматоид­ные), причём подобные образования можно также обнаружить и в апоневрозе головы. Сухожильные сумки часто увеличиваются за счёт выпота при их воспалении, что встречается при ревмати­ческих болезнях (ревматизм, ревматоидный полиартрит и др.)

Пальпация костей даёт возможность определить сос­тояние скелета, а именно установить наличие костных деформа­ций в виде искривлений, утолщений, костных опухолей и мозолей, переломов и т. д. При надавливании на плоские кости или эпифизы трубчатых костей можно выявить их значи­тельную болезненность, обусловленную значительной гиперпла­зией костного мозга у больных лейкозом и некоторыми видами анемий.

Очень важно ощупывание суставов, позволяющее установить их увеличение, припухлость, деформацию, уплотнение, болез­ненность, наличие выпота в суставной полости. Глубокую паль­пацию необходимо производить двумя пальцами, охватываю­щими сустав. Этим приёмом можно определить болезненность суставной капсулы и т.д. Бимануально, то есть двумя руками (ладонями), определяется свободная жидкость в суставе (чаще в коленном). С этой целью больного укладывают на кушетку на спину, ноги должны быть в расслабленном состоянии и по воз­можности полностью разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. Врач ладонями обеих рук сжимает сбоку стенки колен­ного сустава и располагает большие пальцы рук на надколенни­ке. Затем коротким энергичным движением исследующий боль­шими пальцами толкает надколенник к передней поверхности суставного конца бедра. Если в полости сустава имеется жид­кость, то пальцы врача ощущают слабый толчок от удара надко­ленника о бедро. Это и есть симптом баллотирования надколен­ника, указывающий на наличие 5 мл и более синовиального выпота в суставе.

Ценные данные для диагностики даёт пальпация лимфатиче­ских узлов. Чтобы ощупать их, необходимо делать скользящие, а для более точного ощупывания — круговые движения одним, двумя или тремя средними пальцами. Лимфатические узлы под­мышечной области наиболее удобно ощупывать тремя средними пальцами, введёнными в ямку возможно глубже кверху, после

чего, прижимая к грудной стсикс концы пальцев, производят ими скользящие движения сверху вниз.

Наиболее значительное увеличение лимфатических узлов на­блюдается при лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосар- коме. Для указанных заболеваний характерна системность и множественность поражения лимфатических узлов: вначале обычно бывают вовлечены лимфатические узлы какой-нибудь одной группы, затем поражаются остальные группы лимфатиче­ских узлов. Между тем, необходимо знать, что причиной увели­чения лимфатических узлов могут быть не только заболевания системы крови, но и другие болезни (туберкулёз, туляремия и др.), включая метастазы рака в них (например, метастазы рака желудка в лимфатический надключичный узел слева, так назы­ваемая Вирховская железа).

При ощупывании лимфатических узлов необходимо опреде­лить их количество, <|юрму, размеры, диаметр, болезненность, плотность, а также свободны они или спаяны между собой.

Увеличенные лимфатические узлы при лейкозах болезненны, никогда не спаиваются с кожей, не нагнаиваются и не образуют свищей в отличие от их поражений другой этиологией (туберкулёз, гнойный лимфаденит и др.). При лимфолейкозе лимфатические узлы эластически-тестоватой консистенции, на­против — при лимфогранулематозе или лимфосаркоме они ка­менистой плотности, спаяны между собой и образуют конгломе­раты, достигающие в некоторых случаях огромной величины — до 15—20 см в диаметре.

У здорового человека пальпируемые лимфатические узлы в различных областях имеют величину горошины, мягко­эластической консистенции, безболезненны, не спаяны с окру­жающей тканыо.

Из эндокринных желёз наиболее доступна пальпация щито­видной железы. Вначале проводят ориентировочную пальпацию, а затем более углублённое ощупывание щитовидной железы. С этой целью исследующий помещает большие пальцы обеих рук за передние края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, а остальными пальцами придерживает шею сбоку и сзади и просит больного сделать глотательные движения. Во время этих движе­ний щитовидная железа вместе с гортанью скользит сверху вниз между пальпирующими большими пальцами. Ориентировочная пальпация даёт представление о плотности щитовидной железы,

ю характере её поверхности и о наличии узлов. Специальный же пальпаторный способ позволяет обнаружить даже небольшие изменения в размерах этого эндокринного органа, а также опре­делить его подвижность при глотании, наличие или отсутствие пульсации, болезненности. Облегчить пальпацию можно путём надавливания на щитовидный хрящ с одной стороны, в результа­те чего доля щитовидной железы смещается в противоположную сторону. Пальпацию перешейка щитовидной железы производят скользящими движениями пальцев в вертикальном направлении сверху вниз над рукояткой грудины.

Пальпация грудной клетки

Пальпация грудной клетки даёт возможность:

• уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки, её размеров, дыхательных движений;

• выявить место и степень болезненности грудной клетки;

• определить её резистентность (эластичность);

• изучить феномен голосового дрожания;

• обнаружить шум трения плевры и плеска жидкости в плевральной полости.

При пальпации грудной клсткн необходимо соблюдать следующие правила:

1. Исследования проводят в тёплом помещении.

2. Руки исследующего должны быть достаточно тёплыми с коротко остриженными ногтями.

3. Ощупывание выполняют ладонными поверхностями паль-* цсв обеих рук, расположенных на симметричных участках груд­ной клетки.

4. При наличии болезненности грудной клетки, пальпацию необходимо проводить с особой осторожностью.

Пальпаторный способ позволяет лучше, чем при осмотре, определить дыхательную экскурсию и отставание одной полови­ны грудной клетки при дыхании.

Для установления эластичности или резистентности грудной клетки производят сдавление её руками спереди назад (в пере^- не-заднем направлении) и в боковом направлении. При сдавли­вании в передне-заднем направлении ладонь правой руки np^i- кладывается в области середины грудины, ладонь левой руки — в межлопаточном пространстве на том же уровне. Для определе­ния резистентности грудной клетки при её сдавлении в боковом направлении руки устанавливают по подмышечным линиям ближе к подмышечным впадинам (на уровне 111 — V рёбер). Пальпаторная оценка состояния межрёберных промежутков проводится путём прикладывания пальцев рук последователь­но в одном из межрёберных промежутков как справа, так и слева.

В норме у лиц молодого возраста при пальпации грудной клетки и межрёберных промежутков отмечается их эластичность, чувство податливости (они как бы пружинят). В старших возра­стных группах эластичность грудной клетки уменьшается и она становится малоподатливой, ригидной, то есть отличается повы­шенной сопротивляемостью при её сдавливании. При патологи­ческих состояниях (например, гидротораксе, значительном уплотнении лёгочной ткани, эмфиземе лёгких, окостене­нии рёберных хрящей) грудная клетка также становится ри­гидной.

Чтобы определить месторасположение и степень болезненно­сти грудной клетки пальпацию проводят сверху вниз вначале на передней, затем на боковой и, наконец, на задней её поверхно­сти. Методично ощупывают кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы, рёбра, грудину, лопатки, позвоночник, межрёберные промежутки.

Выявляемую болезненность грудной клетки пальпаторным способом необходимо отличить по характеру своего происхож­дения, которая может быть поверхностной или глубокой.

Поверхностная болезненность грудной клетки обусловлена поражением поверхностных её тканей — кожи, мышц, нервов и костей, то есть встречается:

• при воспалительных процессах в мягких тканях (необходимо обращать внимание на местные признаю! воспале­ния — покраснение, отёчность, уплотнение, повышение темпера- туры);

• при поражении межрёберных мышц (характерна связь болезненности с дыхательными движениями и локализацией в межреберьях на всём их протяжении);

• при заболевании межрёберных нервов (для невралгии ха­рактерны три болевые точки — у позвоночника, по средней под-

мышечной линии и у края грудины, поскольку в этих участках межреберные нервы близко подходят к поверхности);

• при поражениях рёбер и грудины (при переломе щадящее ощупывание даёт возможность обнаружить не только болезнен­ность в месте перелома, но и ощущение хруста).

Глубокая болезненность грудной клетки обусловлена воспа­лением листков плевры (плевральная боль при сухих плевритах) и имеет ряд особенностей, которые позволяют отличить сё от поверхностной болезненности:

• обычно плевральная боль усиливается при вдохе и отдаёт в подложечную и подрёберные области;

• плевральные боли ослабевают, если сдавить грудную клетку, поскольку этот приём способствует уменьшению сё под­вижности, поверхностная же болезненность при этом будет уси­ливаться;

• в отличие от болей при миозите, невралгии, усиливаю­щихся при сгибании туловища в поражённую сторону, плевраль­ные боли резко увеличиваются при сгибании тела в здоровую сторону, так как этот приём способствует сближению и взаимно­му трению воспалённых листков плевры.

Обычно толщина кожной складки, образующейся от захвата указательным и большим пальцами на симметрично располо­женных участках грудной клетки, одинакова. При значительном выпоте в плевральную полость, кожа на стороне поражения в нижней половине груди становится отёчной, а стало быть тол­щина её складки намного больше, чем на здоровой стороне (признак Винтриха).

Пальпация грудной клетки используется также для опрсделс- | ния феномена — голосового дрожания. Голосовое дрожание, определяемое на ощупь, представляет собой сотрясение грудной стенки, вызванное передающимися через стенки бронхов к ней колебаний голосовых связок при произношении слов.

Методика определении голосоного дрожании заключается и следующем:

• ладони обеих рук прикладывают на симметричные участ­ки грудной клетки;

• предлагают больному громко, по возможности, низким голосом произносить слова, содержащие большое число гласных и букву «р»: тридцать три, сорок четыре или раз, два, три

(подобные слова дают наибольшую вибрацию голоса и, таким образом, колебания с голосовых связок лучше проводятся по столбу воздуха в трахее и бронхах на грудную стенку);

• голосовое дрожание определяют и оценивают в симмет­ричных участках всей поверхности грудной клетки сверху вниз, а именно: вначале на передней, затем на боковой и, наконец, на задней поверхности грудной клетки.

У здорового человека в симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой, при­чём сильнее оно выражено в верхних частях, нежели в нижних, что объясняется более коротким расстоянием до верхней области голосовой щели. У женщин и детей голосовое дрожание воспро­изводится менее отчётливо, нежели у мужчин, что зависит от особенности их голоса (у мужчин голос низкий, а у женщин и детей — высокий тембр голоса).

Голосовое дрожание в патологических условиях может быть усилено или ослаблено.

Уснленнс голосового дрожании наблюдается:

• при уплотнении лёгочной ткани различного происхожде­ния (долевое воспаление лёгких, инфаркт лёгкого, спадение лёг­кого в результате скопления жидкости или воздуха в плевраль­ной полости и т.д.). Известно, что плотные тела лучше проводят звук, стало быть, если стенки бронхов, через которые дрожание передаётся на грудную стенку, будут окружены плотной (безвоздушной) лёгочной тканыо, то это будет способствовать усилению голосового дрожания;

• при наличии полостей в лёгких или бронхах (напри­мер, туберкулёзная каверна, полость абсцесса, причём, сооб­щающийся бронх должен быть проходимым; крупные брон- хоэктазы). Это объясняется тем, что с одной стороны полость является резонатором (усилителем) вибраций голоса, а с другой стороны вокруг полости обычно имеется реактив­ный воспалительный процесс, ведущий к уплотнению лёгочной ткани.

Ослаблсннс голосового дрожания, вплоть до полного его исчезновении, наблюдается:

• при закрытии (закупорке слизистой пробкой, тканью рас­тущей опухоли и т.д.) бронха;

• при отдалении бронха от стенки грудной клетки (например, при заполнении плевральной полости воздухом или жидкостью, или когда бронхи отдаляются от грудной стенки плотным образованием — опухолью).

Необходимо подчеркнуть, что выявляемое у женщин ослаб­ление голосового дрожания не может использоваться в качестве диагностического теста, поскольку у них оно плохо определяется и в норме. В подобных случаях целесообразнее использовать аускультативный приём — бронхофонию, с помощью которой наиболее достоверно можно судить о наличии ослабления прове­дения звука на грудную клетку. При оценке силы голосового дрожания необходимо учитывать степень развития мышц, под- кожно-жирового слоя, что оказывает существенное влияние на толщину стенки грудной клетки.

Пальпаторным способом также можно определить ощутимые вибрации грудной стенки при наличии низких (басовых) сухих хрипов в бронхах, шум трения плевры при сухих плевритах, кре- питирующий хруст при подкожной эмфиземе.

Пальпация сердца

Пальпация сердца направлена прежде всего на точное опре­деление локализации верхушечного и сердечного толчка, а также выяснения характера пульсации и дрожания грудной стенки в области проекции сердца и крупных сосудов.

Возникновение верхушечного толчка связывают с тем, что в начале систолы сердца (период напряжения, когда клапаны за­крыты) оно переходит из мягкого (расслабленного) состояния, в котором находился миокард во время диастолы, в твёрдое (напряжённое). В это время верхушка сердца перемещается впе­рёд, и опираясь на переднюю стенку грудной клетки, приподни­мает её. В норме тонкий слой лёгочной ткани, отделяющий вер­хушку сердца от грудной стенки, не мешает ощупыванию верхушечного толчка, однако при выраженной эмфиземе лёгких он может не пальпироваться.

С целью определения верхушечного толчка прикладывают ладонь правой руки к груди обследуемого таким образом, чтобы основание кисти располагалось около грудины, а пальцы рук были направлены к передней подмышечной линии между III—VI рёбрами. С целью облегчения пальпации верхушечного толчка у I

женщин, им предлагают отвести правой рукой левую грудную железу вверх и вправо. При обнаружении верхушечного толчка меняют положение пальпирующей руки таким образом, чтобы мякоть концевых фаланг трёх согнутых пальцев находилась в межреберье перпендикулярно ходу рёбер и затем подробно ис­следуют верхушечный толчок, определяя его локализацию, ши­рину, высоту, силу или резистентность.

Локализация верхушечного толчка в вертикальном положе­нии у здорового человека приблизительно соответствует левой границе относительной тупости сердца и обычно находится в V межреберье на 1—1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Локализация верхушечного толчка зависит от положения тела и глубины дыхательных движений. Верхушечный толчок смещает­ся при положении на левом боку на 3—4 см, при положении на правом боку — на 1,5—2 см, а иногда он может исчезать, так как бывает прикрыт ребром. При глубоком вдохе толчок немного опускается, при глубоком же выдохе — поднимается, причём смсщасмость сердца наиболее значительна у худощавых лиц ас­тенического сложения. Следует обратить внимание на то. что если верхушечный толчок при изменении положения тела не смещается, это указывает на наличие плеврокардиальных спаек.

Патологическое смещение верхушечного толчка может быть связано как с заболеваниями сердца, так и с внекардиальнымн причинами.

Смещение верхушечного толчка при заболсваипмх сердца встречается:

• при днлятацни (расширении) и гипертрофии левого желу­дочка (значительная миогенная дилятацня левого желудочка спо­собствует смещению верхушечного толчка не только влево, но и вниз; при этом он может прощупываться в VI—VII мржреберье по передней и даже по средней подмышечной линии):

• при увеличении правого желудочка (влево верхушечный толчок смещается при этом от того, что увеличенный правый желудочек оттесняет левый желудочек; толчок при увеличении правого желудочка, в отличие от того, что происходит при уве­личении левого желудочка, не смещается вниз);

• при увеличении всей массы сердца (вследствие аорталь­ных и митральных пороков сердца, недостаточности трёхствор­чатого клапана, гипертонической болезни);

• при врождённой аномалии (декстрокардия) верхушечный толчок обнаруживается справа в IV—V межреберье немного внутрь от правой сосковой линии, то есть наблюдается обратное (зеркальное) расположение верхушечного толчка.

Смехцсаис верхушечного толчка, которое не снизано с заболеваниями сердца, наблюдается:

• при высоком или низком стоянии диафрагмы (ожирение, беременность, асцит, выраженный метеоризм, эмфизема лёгких, астенический тип телосложения и т.д.);

• при наличии выпота или газа в правой плевральной по­лости верхушечный толчок смещается влево;

• при левостороннем экссудативном плеврите и скоплении жидкости в перикарде верхушечный толчок не прощупывается;

• при сморщивании лёгких и плевроперикардиальных спайках верхушечный толчок смещается в больную сторону (в тех случаях, когда сердце перетягивается вправо и фиксирует-*

I ся спаечным процессом, говорят о приобретённой декстрокардии,

’ при которой в отличие от врождённой верхушечный толчок ло- > кализустся у правого края грудины).

Необходимо помнить, что в норме в 30—35% случаев вср- '•хушечнмй толчок не прощупывается, так как он закрыт ребром.

Ширина верхушечного толчка определяется величиной площади производимого им сотрясения грудной клетки. У здоро­вого человека эта площадь занимает 1,5—2 см² (диаметр 1—2 см). Если площадь верхушечного толчка меньше 1,5 см², то такой толчок называется ограниченным. Он встречается при эм­физеме лёгких, узких межреберьях, а также при низком стоянии, диафрагмы, когда ссрдце прилегает к грудной клетке меньшей| поверхностью, чем в норме. В тех случаях, когда площадь вер­хушечного толчка более 2 см², то его называют разлитым. Наи­более частой причиной разлитого верхушечного толчка является увеличение размеров сердца, особенно левого желудочка (например, при недостаточности митрального и аортального кла­панов, артериальной гипертензии и др.). Ширина верхушечного толчка увеличивается при сморщивании нижнего края левого лёгкого, широких межрёберных промежутках, смещении сердца кпереди большой опухолью средостения и т.д.

Под высотой верхушечного толчка подразумевают вели­чину размаха (амплитуда колебания) стенки грудной клетки, производимой верхушечным толчком. В норме высота верху­шечного толчка приблизительно соответствует 1 см.

Различают высокий и низкий верхушечный толчок. Вы­сота верхушечного толчка зависит от силы сокращения сердца

и, как правило, изменяется в одном направлении с его ши­риной.

При физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотокси­козе, то есть состояниях, когда усиливаются сокращения сердца, соответственно возрастает высота верхушечного толчка. В слу­чаях же, когда сердце оттеснено кзади или при увеличении тол­щины грудной стенки (ожирение, хорошо развитая мускулатура) высота верхушечного толчка уменьшается.

Сила нерхушечного толчка измеряется той величиной дав­ления, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы рук.

Сильный верхушечный толчок (приподнимающийся) наблю­дается при гипертрофии левого желудочка. Необходимо отме­тить, что усиленный верхушечный толчок является единствен­ным прямым физическим признаком гипертрофии левого желудочка, имеющим важное значение в диагностике этого со­стояния. При резкой гипертрофии левого желудочка, сочетаю­щейся с его расширением (эксцентрическая гипертрофия), вер­хушечный толчок приобретает конусообразную форму,* то есть становится куполообразным, что обычно бывает характерно для аортальной недостаточности.

Сила верхушечного толчка не всегда соответствует его ши­рине и высоте. Известны условия, при которых ширина и высота толчка значительно изменяются, а сила не меняется, например, при тонкой грудной стенке верхушечный толчок становится шире и выше, хотя сила его не меняется. Широкий и высокий верху­шечный толчок сам по себе ещё не указывает на сильные сокра­щения сердца: больное сердце может давать распространённый толчок и при ослабленных сокращениях. Однако необходимо заметить, что при* всех прочих равных условиях всё-таки силь­ные сердечные сокращения сопровождаются и более широким высоким верхушечным толчком, а слабые же сокращения, на­против, менее широким и высоким.

Ослабление верхушечного толчка бывает также при ожире­нии, узких межрёберных промежутках, эмфиземе лёгких, выпот­ном перикардите и т. д.

При пальпации верхушечного толчка необходимо определить ещё одно его важное свойство — резистентность, то есть полу­чить представление о плотности самой сердечной мышцы. При гипертрофии левого желудочка плотность его мышцы значитель­но увеличивается, то есть верхушечный толчок становится рези­стентным. Таким образом, для гипертрофии левого желудочка характерен разлитой, высокий, усиленный и резистентный вер­хушечный толчок.

И, наконец, верхушечный; толчок может быть отрицатель­ным, то есть когда вместо движения грудной стенки вперёд сер­дечное сокращение даёт, наоборот, втягивание сё вовнутрь. От­рицательный верхушечный толчок обусловлен обширными сращениями околосердечной сумки с окружающими органами или полным её заращенном.

У здоровых людей сердечный толчок отсутствует. Он воз­никает в результате сокращения всего сердца, главным образом, прилегающим к грудной клетке правым желудочком и представ­ляет собой сотрясение обширной площади грудной клетки, рас­пространяющееся на грудину и в надчревную область. Прощу­пывание выраженного сердечного толчка указывает на наличие значительной гипертрофии правого желудочка.

Другие пульсации, обнаруживаемые при пальпации области сердца и но соседству с ним.

Пульсация в надчревной области может возникать не только в результате деятельности сердца, но и проявляться за счёт пуль­сации брюшной аорты и печени.

Надчревная пульсация, обусловленная сокращением само­го сердца, определяется тотчас под мечевидным отростком и сря- вана обычно или с низким стоянием диафрагмы (например, при эмфиземе лёгких) или с расширением и гипертрофией правого желудочка.

Надчревная пульсация, вызванная аортой, локализуется зна­чительно ниже мечевидного отростка. В этом случае удаётся прощупать аорту и таким образом убедиться в том, что пульси­рует именно она. Аортальная надчревнгш пульсация встречается у истощённых или худощавых больных с расслабленной брюш­ной стенкой, иногда при аневризме (мешкообразном расшире­нии) брюшной аорты. Другим отличительным признаком при надчревной пульсации, обусловленной гипертрофией правого желудочка, от аортальной пульсации служит следующий приём: при глубоком вдохе пульсация, вызванная брюшной аортой, ста­новится менее выраженной, в то время как при первой — она более отчётлива.

Печёночная пульсация, выявляемая при ощупывании пе­чени, может быть истинной или передаточной.

Истинная пульсация в виде так называемого положительного венного пульса наблюдается у больных .пороком сердца — не-; достаточностью трёхстворчатого клапана. Появление подобной пульсации печени при этом пороке связано с тем, что во время систолы сердца происходит обратный ток крови (струя регурги* тации) из правого желудочка в правое предсердие и далее распространяется в нижнюю полую и печёночную вены. Таким образом, с каждым сердечным сокращением происходи! повышенное кровенаполнение печени и сё синхронное на* бухание. Передаточная же пульсация печени возникает в резуль­тате передачи через печень сокращений сердца или пульсацш аорты.

Для дифференциации этих двух форм печёночной пульсации необходимо использовать следующий приём: охватив руками выступающий край печени, определяют, в каком направлении увеличивается печень с каждым сердечным сокращением. Если печень увеличивается во всех направлениях, то это печё­ночная пульсация, то есть движения связаны с ритмическим на­полнением кровью всей печени. В том случае, когда при ощупы­вании печени перемещение её с каждым пульсовым ударом происходит только в одном направлении, то это передаточная пульсация.

В тех случаях, когда невозможно охватить край печени, тс для отличия передаточной пульсации от истинной использую! другой приём. Прикладывают два сближенных между собой пальца (указательный и средний) на выступающую область пе­чени: если оба пальца подскакивают, но при этом не разъедини- ются, то это передаточная пульсация печени; если же они ш только подскакивают, но и несколько разъединяются между со бой, то это истинная печёночная пульсация.

При ощупывании аорты, которая производится на уровне ру коятки грудины с обеих сторон от неё в первом и втором межре берье, а также в ярёмной ямке у здоровых лиц пульсация не оп ределяется. Исключение составляют лишь очень худощавы* субъекты (астеники с широкими межрёбсрными промежутками), у которых нередко можно обнаружить пульсацию аорты справа от грудины во втором межреберье без всяких с её стороны пато­логических изменений.

Обычно пульсация аорты отчётливо прощупывается при её расширении, причём, если расширена восходящая её часть, то пульсация ощущается справа от грудины, а в случае расширения дуги аорты — в области рукоятки грудины. При аневризме аорты или значительном её удлинении можно определить в ярёмной ямке пульсацию аорты, которая носит название загрудинной (рстростсрнальной) пульсации. С целью определения этой пуль­сации опускают указательный палец за рукоятку грудины, пред­варительно предложив больному немного наклонить голову впе­рёд и приподнять кверху плечи. При подобном ощупывании необходимо различать боковые пульсации, обусловленные дви­жениями безымянной и левой сонной артерии и движения сверху вниз, зависящие от аорты.

Большое диагностическое значение для верификации поро­ков сердца имеет обнаружение пальпаторного феномена — сим­птома «кошачьего мурлыканья» — своеобразного сотрясения (дрожания) передней грудной стенки в области сердца, имеюще­го сходство с пальпаторным ощущением, получаемом при при­кладывании руки на спину мурлыкающей кошки. Этот феномен возникает во время прохождения струи крови через значительно суженное клапанное отверстие, что вызывает её турбулентное (вихревое) движение, передающееся через мышцу сердца на 'по­верхность грудной клетки, то есть симптом «кошачьего мурлы­канья» зависит от тех же причин, что и образование шума при стенозах клапанных отверстий (по существу, этот пальпаторный феномен обусловлен высокоамплитудными, низкочастотными составляющими шума).

Для выявления этого симптома необходимо прикладывать пальпирующую руку плашмя на те точки, где принято выслуши­вать клапаны сердца.

«Кошачье мурлыканье» в зависимости его появления or фа­зы сердечной деятельности может быть систолическим или диа­столическим. При стенозе устья аорты этот пальпаторный шено- мсн в виде’ систолического дрожания обнаруживается на основании сердца во втором межреберье справа от грудины. Диастолическое «кошачье мурлыканье», которое определяется при ощупывании верхушки сердца, указывает на наличие мит­рального стеноза.

Пальпация артерий

Ощупывание артерий ^ это один из основных клинических методов оценки их состояния, а также определения свойств пуль­са. Ощупывание артерий производят концами 2—3 пальцев, по­степенно нажимая на артершо до того момента, пока не будет выдавлена из неё кровь, а затем перекатывают пальцы над арте­рией и проводят по ней вдоль. В норме периферические артерии плоские, ровные, довольно эластичные и упругие.

При патологических изменениях артерии при ощупыва­нии становятся:

• плотными из-за сильного напряжения мышечной оболоч­ки (гипертоническая болезнь, артериальные гипертензии), обра­зовании рубцовой ткани (артериосклероз) или из-за отложения в стенке артерий плотных веществ (соли кальция, холестерин);

• извитыми вследствие потери эластичности (в силу тех же причин, которые способствуют уплотнению артерий), поэтому сосуд начинает растягиваться и, становясь более длинным, начи­нает изгибаться, поскольку не может поместиться в своём ложе, на протяжении которого он проходит;

• неравномерно уплотнёнными (чёткообразными), иногда напоминая пальпаторные ощущения как при ощупывании гуси­ного горла (например, при обызвествлении артерий).

Ощупывание артерий даёт представление о пульсе. Под ар­териальным пульсом подразумевают толчкообразные, периоди­ческие колебания стенок периферических артерий, возникающие синхронно с систолой сердца.

Пульс ощупывают обычно на лучевой артерии в нижней чет­верти предплечья, где она расположена непосредственно под кожей между шиловидным отростком лучевой кости и сухожили­ем внутренней лучевой мышцы, то есть в том месте, где она ле­жит поверхностно, сразу под кожей, на плотной кости. В тех слу­чаях, когда невозможно исследовать пульс на лучевой артерии (например, массивные отёки на руках, при отсутствии верхних конечностей), определение его проводят на сонной артерии у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на

уровне верхнего края щитовидного хряща; или на височной ар­терии, на тыльной артерии стопы, задней берцовой артерии.

Вначале определяют пульс на обеих руках и только при от­сутствии разницы в его свойствах переходят к исследованию на одной руке. Чтобы было удобно прощупать пульс на лучевой ар­терии, необходимо большой ралец поместить на тыльной стороне предплечья, а все остальные, пальцы на переднюю поверхность, где проходит артерия. Затем на артерию кладут 2—3 пальца и сдавливают ей с различной силой — как до полного прекращения кровотока в ней, так и до различной степени ослабления его и сжатия сосуда.

Исследование пульса заключается в определении его основ­ных свойств: частоты, напряжения, наполнения, величины, фор­мы (высоты) и ритма.

Частота пульса определяется путём подсчитывания пульсо­вых волн (ударов) за 30 секунд с последующим умножением по­лученной цифры на 2. Если ритм неправильный, необходимо определять частоту пульса в течении I минуты. Нормальная час­тота пульса у взрослых людей колеблется в пределах 60—НО в 1 минуту (у мужчин в среднем 70 в минуту, у женщин — 80 в минуту).

Если частота пульса меньше 60 в минуту, то такой пульс на­зывается редким, при числе пульсовых ударов более 90 в 1 ми­нуту пульс носит название частого.

При оценке частоты пульса необходимо учитывать, что у од­ного и того же субъекта она может изменяться в зависимости от психического состояния (например, волнение при врачебном осмотре), времени принятия пищи, двигательной активности, положения тела, глубины дыхательных экскурсий и т.д. Напри­мер, в горизонтальном положении частота пульсовых ударов на 10 реже, чем в вертикальном положении.

При физиологических нормальных условиях частый пульс наблюдается во время физических и психических нагрузок, а редкий — при отрицательных эмоциях, у тренированных людей (спортсменов), иногда во время сна.

В патологических условиях частый пульс наблюдается при тахикардии, сердечной недостаточности, падении уровня артери­ального давления, анемии, тиреотоксикозе, выраженном болевом синдроме. Редкий пульс как патологическое явление встречается при микссдеме (понижение функции щитовидной железы), нско- торых формах аритмий (синусовая брадикардия, блокада прово­дящей системы сердца). Необходимо помнить о том, что повы-; шение температуры тела на I градус вызывает учащение пульса на 8—10 ударов в 1 минуту.

При частых неритмичных сокращениях сердца (например, при тахисистолической форме мерцательной аритмии) отдельные систолы левого желудочка становятся настолько неэффективны­ми, что изгнание крови в аорту либо совсем не последует, либо её поступает так мало (из-за малого ударного объёма), что пуль-; совая волна не достигнет периферических артерий, то есть про­исходит выпадение пульса. В таких случаях необходимо подсчи­тать число сердечных сокращений и пульсовых волн в течение 1 мин. Выявленная разница между числом сердечных сокраще­ний и пульсовых волн, подсчитанных за 1 мин. именуется дефи­цитом пульса, а сам такой пульс — дефицитным. Например, число сердечных сокращений, сосчитанное у больного за I мин. равняется 120, а число пульсовых волн за этот же промокуток времени — 80; дефицит пульса составляет 40, то есть 40 сокра­щении сердца является неэффективными, поскольку не вызыва­ют должного кровотока в периферических артериях. Чем выше дефицит пульса, тем не экономичней работа сердца, что, в це­лом, неблагоприятно сказывается на кровообращении.

Ритм пульса отражает характер сокращения сердца, в ос­новном, левого желудочка. У здорового человека сокращения сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через почти равные промежутки времени (с разницей не превышающей

0. 15 сек.), то есть пульс ритмичный, регулярный или правиль­ный, причём пульсовые волны по величине также равны между собой (равномерный пульс). При различного рода заболевани­ях сердца, сопровождающихся расстройством ссрдечного ритма регулярность пульса нарушается и он становится аритмичным, нерегулярным, а также при этом часто отмечается различие по величине пульсовых волн (неравномерный пульс). Неравно­мерность пульсовых волн является следствием исправильностн их чередования, например, более раннее возникновение нмпуль-1 са к сокращению сердца приведёт к тому, что диастола окажется I укороченной и в результате этого, при систоле, следующей за I этой укороченной диастолой, будет изгнано крови в артериаль­ную систему меньше, что отразится на величине соответствую­щей пульсовой волны, которая будет слабсс. Характерным паль-<> паторным признаком желудочковой экстрасистолии является ощущение внеочередного, меньшего по наполнению сокращения пульса, после которого очередная пульсовая волна нередко сле­дует через более длительный промежуток (компенсаторная пау­за). Желудочковые экстрасистолы иногда могут проявляться че­рез определённые промежутки времени. Так, например, экстрасистола, возникающая через каждую одну нормальную систолу, даёт начало так называемому бигеминическому пульсу: две пульсовых волны (вторая —!экстрасистолнчсская малая по наполнению) следуют друг за другом через равные промежутки времени, затем наступает более длинная (компенсаторная) пауза и т.д.

Некоторые виды аритмий можно довольно легко выявить при пальпации пульса. Например, при дыхательной аритмии во время глубокого вдоха пульс учащается, а при выдохе — урежа- стся. Причём, в большинстве случаев, при задержке дыхания этот вид аритмии исчезает. При мерцательной аритмии пульс становится абсолютно аритмичным, то есть отдельные его волны следуют друг за другом через разные промежутки времени и они различные по величине. Для этого вида аритмии, в отличие от экстрасистолии, характерен дефицит пульса.

Напряжение пульса зависит от артериального давления. Степень напряжения пульса определяется той силой, которую необходимо оказать на сосуд пальпирующими пальцами для то­го, чтобы полностью прекратить пульсовую волну. Для опреде­ления напряжения пульса третьим пальцем постепенно давят на исследуемую артерию до тех пор, пока не перестанет ощущаться пульсовая волна под вторым пальцем.

По степени напряжения пульса оценивают состояние сосуди­стой системы, поскольку оно обусловливается тонусом артери­альной стенки и боковым давлением кровяной волны (артериальным давлением). Различают твёрдый, напряжённый.¹ пульс (при артериальной гипертензии) и лсгкосжимающийся, мягкий (при падении уровня артериального давления — артери­альной гипотензии).

Под наполнением пульса подразумевают колебание объёма! или просвета (диаметра) артерии. Для определения этого свойст­ва пульса используют следующий приём: вначале ощупывают артерию кончиками пальцев почти без надавливания на неё с целью выяснения индивидуального калибра или диаметра исслс-

дуемого сосуда, а затем определяют толщину его стенки, для чего производят ощупывание сосуда при таком надавливании паль­цами, при котором в сосуде прекращается ток крови. С этой це­лью врач, пальпирующий пульс, средним пальцем надавливает на артерию с такой силой, чтобы ток крови в ней прекратился, а указательным пальцем исследует состояние её стенки. О напол­нении пульса будет свидетельствовать при сдавливании степень уменьшения объёма артерии, при прекращении давления — сте­пень увеличения сё объёма в сравнении с толщиной стенки.

Степень наполнения пульса зависит:

• от ударного объёма крови;

• от перераспределения крови в артериальной системе;

• от общего объёма крови в организме.

Например, наполнение пульса уменьшается в том случае, ес­ли сердце в силу тех или иных причин (сердечная недостаточ­ность, стеноз устья аорты и т.д.) выбрасывает в аорту меньше крови, а кровь скапливается в венах и это способствует тому, что артерии оказываются недостаточно наполненными. К снижению наполнения пульса приводит и перераспределение крови, напри­мер при шоке, когда происходит скапливание крови в сосудах внутренних органов брюшной полости, что приводит к уменьше­нию * наполнения периферических артерий. При значительной кровопотсрс уменьшается общий объём крови в организме, что также способствует малому наполнению периферических сосу­дов. Пульс, малый по наполнению, именуется пустым пульсом. У здоровых людей (при нормальном ударном объёме и достаточ­ном кровенаполнении артерий) прощупывается пульс хорошего наполнения, именуемый в данном случае полным пульсом.

Величина пульса (пульсового толчка) даёт представление об амплитуде колебаний артериальной стенки во время прохож­дения пульсовой волны и устанавливается на основании суммар­ной оценки двух предыдущих его свойств — наполнения и на­пряжения. На величину пульса влияет совместно и в том же направлении изменяющееся пульсовое давление и наполнение артерий, то есть величина пульса зависит от разницы степени напряжения и наполнения артерии в момент систолы и в момент диастолы. Чем больше амплитуда кровяного давления и крове­наполнения артерии, тем больше пульс. Оценка величины пульса даёт представление о полезной работе сердца.

По величине различают пульс большой и малый!.

Большой пульс характеризуется хорошим напряжением и наполнением, малый — недостаточным напряжением и напол­нением. Большой пульс всегда бывает полным, однако пол­ный пульс при низком артериальном давлении, которое сопровождается понижением напряжения, не может быть боль­шим.

Большой пульс наблюдается при повышенной работе серд­ца (например, при недостаточности аортального клапана, тирео­токсикозе, лихорадке), когда значительно увеличивается удар­ный объём крови и частота колебаний давления в сосуде или снижается тонус артериальной стенки.

Малый пульс возникает в случаях уменьшения ударного объёма крови, небольшого колебания артериального давления, что может быть обусловлено препятствием на пути изгнания крови из сердца в сосуды (стеноз устья аорты) или малого диастолического наполнения кровью левого желудочка (например, при митральном стенозе, когда левый желудочек не­достаточно получает кровь из левого предсердия и, стало быть, изгоняет незначительное её количество в аорту).

При значительной кровопотсре, острой сердечной и сосуди­стой недостаточности прощупывается малый, мягкий пульс в виде не отдельных пульсовых волн, а как бы сплошной нитью, протягиваемой под пальпирующим пальцем. Этот пульс носит название нитевидного.

В нормальных условиях пульс ритмичен и величина пульсо­вых волн одинакова, то есть наблюдается так называемый рав­номерный пульс. При некоторых расстройствах сердечного ритма величина пульсовых волн становится различной, и в таких случаях пульс называется неравномерным. Иногда при тяжёлом поражении миокарда (острый миокардит, распространённый ин­фаркт миокарда, некоторые (]юрмы миокардиопатии) определя­ется чередование больших и малых пульсовых волн на фоне ритмичного пульса. Это так называемый перемежающийся или альтернирующий пульс. Механизм возникновения этого вида пульса объясняют чередованием различных по силе сердечных сокращений: одно обычное сокращение, следующее за ним — слабое сокращение и т.д. По-видимому, подобное чередование различных по силе сердечных сокращений связано с нарушением

скорости окислительно-восстановительного процесса в повреж­дённом миокарде.

В редких случаях при заболеваниях перикарда (экссудативный и слипчивый перикардит), лёгких и плевры (эмфизема лёгких, бронхиальная астма, большой плевральный выпот) во время глубоких дыхательных экскурсий пульс слабеет или совсем исчезает к концу вдоха. Появляется так называемый иара/доксаин'иый пульс, возникновение которого обусловлено уменьшением наполнения кровью сердца во время вдоха. Подоб­ный пульс может возникать также от причин экстракардиального характера, а именно: грудная клетка, приподнимающаяся во время вдоха, начинает сдавливать подключичную артерию меж­ду I ребром и ключицей, что способствует исчезновению пульсо­вых волн на лучевой артерии.

Форма пульса определяется характером подъёма и падения внутрнартсриального давления во время прохождения пульсовой волны и зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы сердца.

Подъём пульсовой волны может совершаться очень быстро или довольно медленно, что зависит, главным образом, от скоро­сти и объёма крови, которую левый желудочек выбрасывает в артериальную систему. Падение пульсовой волны может быть также то быстрым, то медленным, что находится в прямой зави­симости от скорости оттока крови из артерии к периферии: быст­рота падения пульсовой волны будет тем выраженной, чем ско­рее и сильнее происходит этот отток.

Пульс, сопровождающийся быстрым подъёмом пульсовой волны и быстрым её падением, носит название скорого или цс- лерною пульса. Скорый пульс наблюдается в наиболее яркой форме при недостаточности клапана аорты. При этом пороке сердца увеличивается ударный объём крови (в левый желудочек поступает кровь не только из левого предсердия, но и из аорты через недостаточно закрытый клапан аорты во время диастолы) и повышается систолическое давление — соответственно этому быстро поднимается высокая пульсовая волна. Вследствие воз­врата крови из аорты в левый желудочек во время диастолы про­исходит быстрое падение пульсовой волны и резкое снижение диастолического давления. Таким образом, при аортальной не­достаточности вследствие высокого пульсового давления пульс помимо скорого становится высоким, подскакивающим

(ощущается в виде удара или скачка). В менее выраженной фор­ме скорый пульс наблюдается при тиреотоксикозе, нервном воз­буждении, анемиях, что обычно связано с понижением сопротив­ления периферических артерий и учащением сердечных сокращений.

В противоположность скорому пульсу различают медлен­ный пульс, который характеризуется медленным подъёмом пульсовой волны и постепенным её спадением. Подобный пульс встречается при сужении устья аорты и при выраженном арте­риосклерозе, а также при повышенном периферическом сопро­тивлении кровотоку. Величина пульсовых волн при аортальном стенозе уменьшается вследствие того, что изгнание крови из ле­вого желудочка значительно затрудняется и это приводит к мед­ленному подъёму давления в аорте. Поэтому пульс при данном пороке становится не только медленным, но и малым.

Необходимо отмстить, что помимо вышеперечисленных свойств артериального пульса могут наблюдаться и другие его изменения. Так, например, в период снижения пульсовой волны может ощущаться новый подъём, как бы в виде второй пульсо­вой волны, которая намного слабее, чем первая основная волна. Подобный двойной пульс называется дикротическим. Ощу­щается дикротичсский пульс как сдвоенный удар (толчок), которому соответствует только одно сердечное сокращение. Вторая (дикротическая) волна пульса возникает в результате обратной волны крови, отражённой замкнутыми клапанами аорты. Степень выраженности дикротической волны зависит от тонуса артериальной стенки. При понижении тонуса пе­риферических артерий (лихорадка, некоторые инфекционные заболевания) в условиях достаточной сократительной функции миокарда дикротическая волна возрастает и улавливается паль­пацией.

В ряде случаев отмечается различие между пульсацией луче­вой артерии на правой и левой руке. Это различие не касается частоты пульса, а только его наполнения и напряжения или вре­мени появления пульсовой волны. Например, если на одной руке пульс прощупывается менее наполненным и напряжённым по сравнению с другой, то следует думать о сужении артерии по пути прохождения пульсовой волны. Подобный пульс на­зывается различным. Ярким примером такого пульса мо­жет служить ослабление пульсации на лучевой артерии при

стенозе левого атриовентрикулярного отверстия в результате сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием.

После изучения пульса h;i лучевой артерии необходимо его исследование на других артериях, а именно: сонных, височных, бедренных, подколенных, тыла стопы и др. Определение пульса на указанных сосудах имеет важное диагностическое значение для выявления их поражения при облитерирующем эндартерии- тс, атеросклерозе, тромбозах артерий.

Исследование пульса па сонных артериях необходимо про­водить поочерёдно и при этом соблюдать осторожность, начиная с незначительного давления на стенку сонной артерии, чтобы не вызвать каротидный рефлекс, который вызывает резкое замедле­ние сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца и зна­чительного падения артериального давления. Появление пульса на сонных артериях является одним из информативных призна­ков эффективности проводимого массажа сердца при осуще­ствлении лёгочно-сердечной реанимации.

Бедренная артерия хорошо прощупывается в паховой об­ласти тотчас ниже пупартовой связки. С целью лучшего сё ис­следования необходимо попросить больного выпрямить бедро и немного повернуть его кнаружи.

Для того, чтобы исследовать пульс на подколенной артерии необходимо повернуть больного на живот и прощупывать этот сосуд в подколенной ямке.

Задняя большеберцовая артерия ощупывается в мыщелко­вом желобке за внутренней лодыжкой, а артерия тыла стопы — на тыльной поверхности стопы в первом мсжплюснсвом про­странстве ближе к его проксимальной части. При подозрении на облнтерирующий эндартериит обычно начинают пальпировать эти две указанные артерии, пульс на которых резко уменьшается вплоть до полного его исчезновения.

Большое дифферснциально-диагностичсскос значение при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы имеет обнаружение характерных различий величины пульса на руках и ногах. Это наблюдается при сужении перешейка (коарктации) аорты, при которой значительно уменьшается величина пульса на ногах, в то время как на артериях рук и сонных артериях ве­личина пульсовых волн остаётся нормальной или даже увели­ченной.

При болезни Такаяси обнаруживается полное исчезновение пульса (акротизм) на крупных сосудах, отходящих от дуги аорты (сонные, подмышечные, плечевые, лучевые артерии) вследствие облитерирующего артериита.

Пальпация органов брюшной полости

Пальпация живота является одним из основных физических методов исследования для диагностики органов брюшной полос­ти. Значение этого метода для современной клиники трудно пе­реоценить несмотря даже на то, что за последнее время появился рад довольно информативных методов исследования, таких как эндоскопия, радиоизотопная диагностика и др.

Разработка и внедрение этого метода принадлежит отечест­венным терапевтам (В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско. В. X Ва­силенко и др.), которые дали научное обоснование этому методу, описали нормальную пальпаторную картину органов брюшной полости иизменение её при патологии"

Необходимо подчеркнуть, что овладение методом пальпации и использование его в целях диагностики, является чрезвычайно важной задачей и требует от вступающего в клинику тщательно­го изучения этого метода и постоянных упражнений. Только уме­лое применение этого метода исследования даёт возможность своевременно выявить патологические изменения со стороны ор­ганов брюшной полости и тем самым позволяет целенаправленно назначить дополнительные методы исследования (рентгеноло­гический, эндоскопический, биопсия и др.) для уточнения харак­тера патологического процесса.

Цель пальпации:

• установить, находятся ли органы брюшной полости 9 нормальном физическом состоянии и нормальных топографиче| ских состояниях;

• обнаружить патологический процесс, нарушающий мор{- фологическое состояние, топографическое состояние и функцию того или иного органа (органов) брюшной полости и составит^» представление о его локализации, природе и характере.

Для реализации этой цели используют два вида пальпа[- ции ^^поверхностную (ориентировочную) и^убокук} пальпаг цию по Образцову и Стражеско.

* • Больной должен спокойно лежать на кушетке или не слишком мягкой постели с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками и неглубоко дышать, пользуясь диафрагмальным дыханием (дышать «животом>р; под головой должна быть не особенно мягкая подушка; мускулатура брюшного пресса, по возможности должна быть расслаблена.

2. Врач сидит с правой стороны кровати лицом к больному на стуле, высота сиденья которого должна быть вровень с крова­тью больного; для удобства при пальпации таз врача должен быть на уровне таза исследуемого; руки врача должны быть тёп­лыми, сухими с коротко остриженными ногтями.

3. Исследование необходимо проводить в тёплом поме­щении; живот больного следует обнажить и осторожно, не при­чиняя боли приступают к исследованию органов брюшной по­лости; необходимо помнить о том, что грубая пальпация и хо­лодными руками вызывает рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, что препятствует ощупыванию брюшной по­лости.

4. Больным со вздутым животом (запор, метеоризм) необхо­димо предварительно назначать слабительные и клизмы для то­го. чтобы освободить кишечник; иногда для полного расслабле­ния мускулатуры брюшного пресса нужно производить исследования в тёплой ванне.

5. Пальпацию органов брюшной полости необходимо прово­дить в двух положениях больного — в вертикальном и горизон­тальном; пальпация в вертикальном положении больного неред­ко позволяет обнаружить грыжи, опухоли, опущения и другие изменения внутренних органов, которые не прощупываются в положении лёжа; в положении стоя наиболее доступна пальпа­ции подложечная область и боковые отделы брюшной полости (левая доля печени, малая кривизна желудка, селезёнка, почки, слепая кишка).

Поверхностная ориентировочная пальпация

Этот вид пальпации живота с учётом сё результатов предва­ряет методическую глубокую пальпацию по методу Образцова— Стражеско.

• получение общего представления о состоянии передней брюшной стенки;

• выявление точек и зоны болезненности;

• оценка мышечного напряжения брюшного пресса;

• обнаружение грыжевых выпячиваний и поверхностных образований.

Техника и методика поверхностной пальпации живота

Исследующий принимает описанное выше положение и при­кладывает плашмя ладонь правой руки на живот больного. Затем слегка согнутыми пальцами, не стремясь проникать внутрь брюшной полости, начинает осторожно ощупывать все области живота, обращая внимание на напряжение брюшного пресса, наличие болезненности и её локализацию.

Согласно методике, пальпацию начинают с левой паховой области (при условии отсутствия жалоб больного на боли в этом участке живота) и затем, тщательно пальпируя в симметричных участках живота слева и справа (бравнительная пальпация^ по­степенно поднимаются вверх к эпигастрию. При наличии у боль­ного жалоб на боли в левой паховой области, последовательность пальпации необходимо измснйть1ОБ1П^0ЛГ1ять её надо с наименее болезненного участка живота.

Во время пальпации надо обращать внимание на состояние jcg^oro noKpoBa^KHjBOTa HJ^o^Qш^p^LклfiTЛlaдJcи, наличие в ней образований (липомы и др.). Определяют напряжение брющ- н6й"^ёнкй~з6н поверхностной и более глубокой болезнен­ности. Мышечное напряжение мышц брюшной стенки наб­людается над органом, поражённом воспалительным процес­сом и особенно если вовлекается в процесс брюшина. При ост­ром воспалении брюшины (перитоните) как разлитом (перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, желч­ного пузыря, аппендикса и др.), так и местном (гнойный аппен­дицит, холецистит, панкреатит и др.), локальное давление, по­мимо мышечной защиты, вызывает сильную боль, которая ещё более усиливается при внезапном прекращении и отнятии паль-. пирующей руки от живота--больного (симптом Щёткина —- Блюмберга).

2 Заказ №8 ^

Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить зна­чительное увеличение органов бршшной полости и наличие больших опухолей. Пбаю^^иентировочшЙ^Жпации присту­пают^- к ^убок^^методичсс^ГТшльпациЯ^до методу Образцо­ва — Стражеско. кот6рая“даёт возможность для наиболее де­тального и всестороннего ознакомления с состоянием органов брюшной полости и их топографией.

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова — Стражеско

Методической этот вид пальпации назван потому, что она производится по установленным следующим правилам и в определённой последовательности. Кроме того, ряд авто­ров именуют ей, топографической пальпацией, подчёркивая тем самым, что при выполнении этого метода исследования необходимо всегда помнить об анатомических соотноше­ниях брюшной полости, о форме, физических свойствах органов, их укрепляющем аппарате и об отклонениях в топографических отношениях в зависимости от конституциональных особенностей больного, состояния питания, расслабления мышц брюшного пресса.

Правила пальпации

1. Положение больного и врача такое же, как при поверхно­стной пальпации.

2. Ощупывание производят правой рукой или так на­зываемой двойной рукой (правая рука ощупывает, а левая рука прикладывается на правую сверху и надавливается на неё) или же используется бимануальная пальпация, при которой ощупывание осуществляется одновременно обеими руками, точнее органы прощупываются между двумя ру­ками.

3. При пальпации одной правой рукой необходимо надавли­вать другой рукой на брюшной пресс в стороне от поля пальпа­ции с целью уменьшения или преодоления в этом месте сопро­тивления брюшной стенки.

ПерпыМ момент — установка рук врача: ладонь правой ру­ки со слегка согнутыми пальцами прикладывается плотно плаш­мя на переднюй^ брюшную стенку больного, причём таким обра­зом, чтобы /пальпирующие пальцы были расположены перпендикулярно к исследуемой части кишки или ближе к краю исследуемого органа.

Второй мрмеит пальпации заключается в сдвигании кожи и образовании кожнбй складки с той целью, чтобы в дальнейшем движения пальпирующей руки не ограничивались натяжением кожи.

Третий момент — погружение руки вглубь живота при каж­дом выдохе, при котором наступает расслабление брюшной стенки (при вдохе давление, оказываемое пальпирующей рукой, несколько уменьшают, чтобы не вызвать напряжения мышц брюшного пресса) и, таким образом, постепенно доходят до зад­ней стенки брюшной полости или подлежащего органа.

Четвёртый момент — скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа, при этом движения пальпирующей руки совершаются вместе с кожей; не­обходимо тщательно следить за тем, чтобы пальпирующие паль­цы придавливали орган к задней стенке и в момент выдоха на­чинали скользить, перекатываясь через исследуемый отрезок кишки или кривизну желудка; за этот промежуток времени необ­ходимо определить^дркализуццпм^-.арганя_>-егг> поя^жность, go- лезненность, консистенцию, размеры, диаметр, состояние по­верхности и дать заключение о наличии или отсутствии патологического процесса^

При пальпации органов брюшной полости важно придер­живаться принципов, изложенных В. П. Образцовым.

Первый принцип — двойная проверка обнаруженных пальпаторных данных, например, чтобы быть уверенным в том, что прощупываемый отрезок кишечника есть подвздошная киш­ка, необходимо найти слепую кишку; для определения большой кривизны желудка данные пальпации проверяют перкуссией и перкуторной пальпацией этого органа.

Второй иринцин заключается в том, что исследование орга­нов брюшной полости должно производиться по строго опреде-

лённому плану, начиная с более доступных для пальпации и ощупывая в последнюю очередь болезненный участок живота. Наиболее рациональна следующая последовательность пальпа­ции: сигмовидная кишка, слепая кишка с червеобразным отрост­ком, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисхо­дящая часть ободочной кишки, желудок с его отделами, поперечная ободочная кишка, печень, селезёнка, 12-ти псрстная кишка, поджелудочная железа, почки.

^л ; 'f ^Сигмовидная кишка

м> 3j

Сигмовидная кишка имеет S-образную форму, расположена косо в левой подвздошной впадине (в направлении сверху вниз и слева направо) и сё ось приблизительно проходит на границе средней и наружной третьей линии, соединяющей пупок с перед­ней верхней остыо подвздошной кости. I

Пальпацию производят сложенными вместе и слегка согну­тыми пальцами, которые располагают перпендикулярно оси сиг­мовидной кишки. Пальпаторныс движения направлены справа сверху и вниз кнаружи. Погрузив пальцы кнутри от предпола­гаемого положения кишки, в течение 3—5 дыхательных движе­ний безболезненно для больного достигают задней стенки брюш­ной полости, после чего, также во время выдоха, производят скользящие движения пальцами поперёк сигмовидной кишки в указанном направлении, то есть кнаружи и книзу.

•"/ В норме сигмовидная кишка у здоровых людей пальпируется в 90—95% случаев, за исключением тучных субъектов и при чрезмерном метеоризме. При глубокой пальпации эту кишку обычно можно обнаружить в нижнепупочной и надлобковой об­ластях. Если сигмовидная кишка не определяется в этом месте, это означает, что она находится в какой-то другой области живо­та, как правило, вследствие длиной брыжейки и чрезмерной под­вижности кишки. У здорового человека сигмовидная кишка без­болезненна и прощупывается на протяжении 20—25 см в виде гладкого, слегка плотноватого, очень вяло и редко псристальти- рующего цилиндра,^хорошо смещаемого в ту или другую сторону в пределах 3—5 смД

? В патологических случаях при пальпации сигмовидной кишки можно определить бугристость, болезненность и утол­щение её стенки. Кишка может быть фиксирована спайками,

при наличии большого количества газа в ней отмечается урчание, плеск и вздутие.]

Слепая кишка

Слепая кишка представляет собой цилиндр, несколько рас­ширяющийся книзу и с закруглённым дном, диаметром 2—3 см. Она расположена в,правой подвздошной области и обычно ле­жит на границе средней и наружной третьей линии, соединяю­щей пупок с передней верхней остыо подвздошной кости (на 5 см от ости ТТбдвздошной кости). Пальпацию слепой кишки проводит по этой линии или параллельно ей. При сё ощупывании обычно находят и некоторую часть восходящей кишки на расстоянии 10—12 см, то есть тот отдел толстой кишки, который в клинике получил название «тифлон» (отсюда наименование воспалитель­ного процесса в этом отделе толстой кишки — тифлит).

В норме слепая кишка пальпируется в 80—85% случаев в ви­де умеренно напряжённого цилиндра, урчащего при надавлива­нии на него. Она безболезненна, пассивная подвижность её в 2— 3 см. В патологических условиях слепая кишка может прощупы­ваться в виде бугристого образования (например, при раке, ту­беркулёзе). При наличии воспаления в кишке, она становится болезненной, теряет подвижность, даёт урчание, распирается газами.

Червеобразный отросток и подвздошная кишка

При пальпации правой подвздошной области можно прощу­пать в 80-85% случаев не всю подвздошную кишку, а только её конечную часть протяжённостью 15-20 см, которая поднимается снизу и слева из малого таза и соединяется с толстой кишкой. Пальпация этого отрезка тонкой кишки производится по направ­лению сверху вниз и слева направо в глубине правой подвздош­ной впадины.

В норме терминальный,отдел подвздошной кишки прощупы­вается в виде мягкого, легко перистальтирующего и пассивно подвижного цилиндра толщиной приблизительно в мизинец, ко­торый при выскальзывании из-под пальцев издаёт довольно громкое урчание.

В патологических условиях подвздошная кишка при про­щупывании может быть спазмированной, плотной, резко болезненной и малоподвижной (например, при болезни Крона).

Прощупывать червеобразный отросток можно только в том случае, если он не закрыт тонкими кишками или слепой кишкой, то есть при ретроцекальном его месторасположении он не досту­пен пальпации. Обнаружить червеобразный отросток намного легче, если предварительно найти слепую кишку и m. psoas, на которой лежит отросток. Для ощупывания этой мышцы больной должен приподнять правую ногу. Червеобразный отросток лучше прощупывается на сокращённом брюшке этой мышцы.

У здоровых людей отросток пальпируется только в 20—25% случаев в виде очень тонкой, толщиной с гусиное перо, безболез­ненной трубочки, которая довольно плотной постоянной конси­стенции, не урчит. Иногда за отросток принимают пальпируемую дупликатуру брыжейки и лимфатический пучок. В этой связи необходимо отметить, что только тогда можно признать пальпи­руемый тяж за отросток, когда, кроме ясно определяемой слепой кишки, прощупывается ещё и примыкающая к ней часть под­вздошной кишки.

При воспалении червеобразного отростка (аппендиците), когда происходит его утолщение, уплотнение и фиксация в ре­зультате спаек, возможность пальпаторного его определения на­много возрастает.

Если отмечается напряжение мышц брюшного пресса при пальпации правой подвздошной области, то для расслабления их необходимо надавить лучевым краем кисти левой руки на об­ласть пупка.

Восходящая и нисходящая часть подвздошной кишки

Ощупывание этих частей толстого кишечника осуществляют с помощью бимануальной пальпации. С этой целью кисть левой руки подкладывают под левую (при пальпации восходящей части), а затем под правую половину поясницы (в том случае, когда ощупывают нисходящую часть ободочной кишки), а согну­тыми в суставах пальцами правой руки оказывают давление на переднюю брюшную стенку в боковых отделах живота до возникновения ощущения соприкосновения с левой рукой и

производят скользящие движения кнаружи перпендикулярно оси кишки, которая расположена вертикально в брюшной полости.

У здоровых людей эти части ободочной кишки пальпируются в виде цилиндра, толщиной 2—2,5 см, умеренной плотности, обладающего пассивной подвижностью, не урчащего, безболез­ненного. Особое внимание при ощупывании необходимо обра­щать на печёночный и селезёночный угол ободочной кишки, где часто локализуются опухоли толстой кишки.

Желудок и его отделы

Ощупывание желудка необходимо производить как в гори­зонтальном, так и вертикальном положении больного, поскольку в положении стоя пальпации становятся доступны те отделы же­лудка (малая кривизна, привратник), которые обычно скрыты под печенью в положении лёжа.

Пальпацию производят четырьмя сложенными и слегка со­гнутыми пальцами правой руки. Вначале смещают кожу живота вверх на выдохе больного, а затем осторожно проникают вглубь живота и доходят до задней стенки брюшной полости, причём следует это делать постепенно, во время выдоха. Желудок или образование (опухоль), находящееся в нём, будучи придавлен­ным к задней брюшной стенке, скользит под пальцами и далее выскальзывает из-под них. В это время исследующий должен' составить представление о (|юрме и величине пальпируемой час­ти желудка. Наиболее часто и лучше таким путём можно прощу­пать большую кривизну и привратник желудка.

Большая кривизна в норме прощупывается в 50—60% случа­ев в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, на 2—3 см выше пупка. Её обычно находят ощупывая подложеч­ную область на разных уровнях.

Для подтверждения того, что прощупывается именно боль-1 шая кривизна, необходимо определить нижнюю границу желудка другими способами (перкуторным способом, определением фе-j иомена — «шум плеска», стетакустической пальпацией) и если положение найденного валика совпадает с положением нижнек границы желудка, то в данном случае можно сделать заключение о том, что пальпируется ни что иное, как большая кривизна.

При опущении желудка (гастроптозе) большая кривизна мо-| жет находиться ниже пупка. В этом случае становится доступной для пальпации и малая кривизна желудка.

^ЗР1

Привратник прощупывается справа от позвоночника, под краем печени. Его направление приблизительно совпадает с бис­сектрисой угла, образованного средней линией тела и восстанов­ленного к ней перпендикуляра, проведённого на 3—4 см выше пупка. Поскольку привратник имеет косое направление снизу слева вверх и вправо, то необходимо пальпаторное движение пальцами проводить в перпендикулярном к нему направлении, то есть слева сверху вниз и вправо.

В норме привратник прощупывается в 20—25% случаев в виде перистальтирующсго (то сокращённого, то расслабленного) тяжа, издающего иногда слабое урчание при проскальзывании из-под пальцев. При спастическом сокращении привратника (пилороспазм) он может длительно оставаться плотным и тем самым симулировать раковую инфильтрацию.

В патологических случаях при ощупывании определяется разлитая или ограниченная болезненность в области желудка и соответствующей части брюшной стенки. Ограниченная болез­ненность иногда определяется в виде болевых точек и часто на­блюдается при язвенной болезни желудка. Болевая чувствитель­ность при пальпации желудка связана с наличием висцеро- сснсорного рефлекса: раздражения, вызываемые болезненными процессами в желудке по центростремительным путям переходят в спинной мозг и оттуда по соответствующим центробежным нервам передаются в виде болевых ощущений в зоны Захарьи­на—Геда (VII—IX грудные сегменты) на кожу, мышцы и парие­тальный слой брюшины. При наличии выраженной болезненно­сти ощупывание желудка может также вызвать сильное сокращение мышц брюшного пресса (мышечная защита) в ре­зультате возникающего висцсромоторного защитного рефлекса. Возникновение этого рефлекса аналогично висцеросснсорному.

Пальпация желудка даёт возможность для обнаружения опу­холей привратника, большой кривизны и передней стенки же­лудка. Для определения опухоли малой кривизны желудка паль­пацию необходимо проводить в вертикальном положении больного.

Поперечная ободочная кишка

Эта кишка подвержена большим вариациям в своём место­расположении. В одних случаях она идёт поперечно от печёноч­ного к¹ селезёночному углу, несколько свисая вниз в центре, в других — она опускается низко, достигая малого таза. Иногда поперечная ободочная кишка направлена по диагонали к высоко расположенному селезёночному углу. Поскольку положение её непостоянно, то прежде чем пальпировать эту часть толстого кишечника необходимо определить нижнюю границу желудка, используя «перкуторную пальпацию» по Образцову. Отступив книзу на 2—3 см от найденной нижней границы желудка, при­ступают к пальпации поперечной ободочной кишки. Исследова­ние производят сложенными и несколько согнутыми четырьмя пальцами правой руки или обеих рук (бимануальная пальпация). Положив правую руку или обе руки с согнутыми пальцами по бокам белой линии ниже предварительно найденной нижней границы желудка, отодвигают кожу живота несколько вверх и начинают постепенно погружать руку (руки), пользуясь расслаб­лением брюшного пресса во время выдоха, до соприкосновения с задней стенкой живота и затем скользят по ней книзу.

Физические свойства прощупываемой кишки зависят от её содержимого: чем плотнее содержимое, тем более плотной паль­пируется кишка. Кишка, переполненная газами, становится мягкой.

В норме поперечная ободочная кишка прощупывается в 60— 70% случаев в виде дугообразного и поперечно идущего цилинд­ра умеренной плотности, толщиной 2—2,5 см, легко смещаемого вверх и вниз, безболезненного и не урчащего.

В патологических условиях при пальпации кишки можно оп­ределить бугристость или твёрдые конгломераты (опухоль), а также сужение кишки, причём выше сужения прощупывается раздутый её участок с наличием перистальтики и громкого урча­ния.

Печень и желчный пузырь

Ощупывание печени, особенно при её заболевании, необхо­димо проводить вначале поверхностной пальпацией, которая позволяет выявить зону болезненности правого подреберья, об­наружить её увеличение. Сильная локальная болезненность от­мечается на передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря при остром холецистите и желчной колике даже при лёг­ком прикосновении пальпирующих пальцев с брюшной стенкой. При наличии хронического холецистита выявляется умеренная болезненность в точке желчного пузыря, которая локализуется на месте пересечения рёберной дуги наружным краем правой пря­мой мышцы живота.

Затем приступают к глубокой пальпации печени по методу Образцова—Стражеско, которая позволяет уточнить её нижнюю границу, очертания края, консистенцию, выявить болезненность и патологические образования.

Пальпацию печени необходимо производить как в верти­кальном положении, так и в горизонтальном положении па­циента.

При пальпации печени в горизонтальном положении больной должен лежать на кушетке со слегка приподнятой на подушке головой, со слегка согнутыми ногами в коленных и тазобедрен­ных суставах, плечи должны быть приведены к туловищу, а руки положены на грудь. Приведённые плечи к туловищу позволяют больному делать вдох не с помощью верхнерёберного дыхания, а за счёт опущения диафрагмы, что обеспечивает наибольшую ды­хательную подвижность печени.

Принцип глубокой пальпации печени по методу Образцова— Стражеско основан на том, что при глубоком вдохе нижний её край опускается навстречу пальпирующим пальцам, натыкается на них и при соскальзывании становится ощутимым, то есть при ощупывании печени активная роль принадлежит сё собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам. Исслс- дующий должен сидеть лицом к больному. Его левая ладонь должна располагаться на пояснице больного справа, а большой палец этой руки должен сдавливать рёберную дугу спереди. Этот приём мешает расширению грудной стенки на вдохе и способст­вует наибольшей дыхательной подвижности печени. Ладонь пра­вой руки со слегка согнутыми пальцами врач прикладывает к животу больного ниже рёберной дуги, по правой срединно­ключичной линии. Необходимо следить за тем, чтобы пальцы правой руки находились на одной линии и располагались парал­лельно нижнему краю печени. Чтобы правильно расположить пальцы пальпирующей руки при ощупывании нижнего края пе­чени необходимо предварительно определить его положение пу­тём перкуссии.

После установления пальпирующих рук, больного просят глубоко дышать и на выдохе постепенно проникают кончиками пальцев глубоко в брюшную полость. Затем больному предлага­

ют сделать глубокий вдох. В это время пальпирующая рука вы­талкивается кверху, а кончики пальцев, распрямляясь в согнутых фалангах, делают небольшое движение вперёд и встречаются с опускающейся при вдохе печенью. Причём край печени вначале упирается в мякоть концевых фаланг пальцев, а затем выскаль­зывает, обходя их. В момент соскальзывания края печени с пальпирующих пальцев можно по осязательным ощущениям получить представление о её состоянии. Печень необходимо пальпировать по всему подрёберыо.

Нормальная печень прощупывается преимущественно в вер­тикальном положении в 88% случаев. Край печени в норме пальпируется на 1—2 см ниже рёберной дуги в конце глубокого вдоха. Пальпация его безболезненна; он несколько заострён, ровный, поверхность гладкая.

Нижний край печени в норме прощупывается, в основном, по продолжению правой средне-ключичной линии; слева от этой линии пальпация затруднена из-за толщи брюшных мышц, а справа она скрыта под рёберной дугой.

В патологических условиях, когда печень увеличивается в размере и становится плотной её можно прощупать по всем ли­ниям.

Болезненность при пальпации печени ощущается при нали­чии её воспалительного поражения с переходом воспаления на капсулу печени или при быстром её растяжении (например, за счёт застоя крови в печени в результате сердечной недостаточно­сти). В частности, тромбоэмболия лёгочной артерии, сопровож­дающаяся острой правожелудочковой недостаточностью, вызы­вает резчайшую боль в печени (печёночная глаукома) вследствие перерастяжения застойной кровью капсулы печени.

Печень здорового человека (в случае, когда она доступна пальпации) имеет мягкую консистенцию. При гепатитах, гепаго- зах, застойной печени она становится плотной. Очень плотной пальпируется печень при циррозе, причём её край становится острым, поверхность мелко-или крупнобугристой. При метаста­зах рака в печень поверхность её напоминает булыжную мосго- вую, становится каменистой плотности.

При наличии асцита весьма трудно или невозможно выпол­нить пальпацию. В этом случае пальпацию производят в верти­кальном или диагональном положении пациента на левом боку. Если в брюшной полости имеются большие скопления жидкости,

то можно воспользоваться гак называемой баллотирующей паль­пацией печени: руку прикладывают на живот ниже рёберной ду­ги и пальцами наносят лёгкие толчки, подвигая руку снизу вверх. Печень при асците как бы находится во взвешенном состоянии, то есть плавает в жидкости и при толчках вначале отходит вглубь, а затем движется вперёд, ударяясь о кончики пальцев (симптом «плавающей льдинки»). При чрезмерном скоплении жидкости в брюшной полости пальпацию печени можно осуще­ствить только после абдоминальной пункции — парацентеза, с помощью которого извлекают эту жидкость из брюшной по­лости.

Желчный пузырь пальпируют в области пересечения наруж­ного края правой прямой мышцы живота с рёберной дугой. Глу­бокая пальпация по методу Образцова — Стражеско в этой об­ласти позволяет исследовать желчный пузырь и окружающую его клетчатку.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, так как он мяг­кой консистенции и почти не выступает из-под края печени. При наличии в нём камней, раке поджелудочной железы, его водянке, желчный пузырь становится доступным пальпации. В случае воспалительной инфильтрации стенки пузыря, скопления камней в нём, он пальпируется в виде овального образования. При сдав­лении общего желчного протока опухолью желчь, накапливаясь в пузыре, значительно растягивает его и в этом случае он прощу­пывается в виде эластичного грушевидного мешка, как правило безболезненного и баллотирующего (совершающего боковые маятникообразные движения). Этот признак обозначается как положительный симптом Курвуазье. Например, при закупорке общего желчного протока камнем, желчный пузырь не растяги­вается, так как его стенка становится плотной в результате раз­вития сопутствующего воспалительного процесса (холецистита), а кроме этого пальпация желчного пузыря становится болезнен­ной и он не баллотирует, то есть желчный пузырь неподвижен вследствие спаек как результат сопутствующего псрипроцссса (пери холецистита).

При заболеваниях желчного пузыря пальпация позволяет выявить определённые точки болезненности, имеющие диагно­стическое значение для верификации обострения воспалительно­го процесса: симптом Ксра (болезненность в точке желчного пу­зыря при вдохе), симптом Лепене (болезненность при

поколачивании области правого подреберья на вдохе), симптом Мерфи (болезненность в точке желчного пузыря при надавливав нщ на неё в сидячем положении пациента. Врач при этом Д0Л| жен находиться сзади больного), симптом Мюсси (френикус- симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудинио-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы с иррадиацией боли в точку желчного пузыря. В этом месте проходит диафрагмальный нерв, который при заболеваниях желчного пузыря и печени раздражается.

Селезёнка

Пальпацию селезёнки предпочтительнее проводить в поло­жении больного на боку, но можно также и в положении лёжа. В первом случае пациент лежит на правом боку, голова его должна быть несколько наклонена вперёд к грудной клетке. С целью максимального расслабления брюшного пресса и некоторого смещения селезёнки кпереди, что способствует лучшему прощу­пыванию этого органа, больного просят согнуть левую руку в локтевом суставе и приложить её к передней поверхности груд­ной клетки, правую ногу вытянуть, а левую согнуть в коленном и тазобедренном суставах. Больному предлагают «дышать живо­том». Исследующий сидит справа от больного лицом к нему. Левая рука врача прикладывается к левой половине груд­ной клетки пациента между VII и X рёбрами по подмышечным линиям и сдавливает грудную клетку для ограничения сё движения при дыхании. Правая рука исследующего со слегка согнутыми в последних фаланговых суставах пальцами распола­гается на передне-боковой поверхности брюшной стецки у левого края рёберной дуги больного, обычно у места соединения с ней X ребра. Затем правая рука врача давит на брюшную стен­ку больного-во время выдоха, в результате чего образуется кар­ман; далее врач предлагает больному сделать глубоки^ вдох, во время которого селезёнка смещается вниз под действием опускающейся диафрагмы и своим передне-нижним краем приближается к пальпирующим пальцам, упирается р них, а потом проскальзывает под ними. Этот приём повторяют не­сколько раз для того, чтобы исследовать весь край сслрёнки, обращая внимание при этом на её размеры, болезненность, кон­систенцию, форму, смещаемость, наличие вырезок на её перед­нем крае.

В нормальных условиях селезёнка не пальпируется. Она ста­новится доступной ощупыванию в основном при её увеличении и крайне редко — при значительном опущении органов брюшной полости (выраженный энтероптоз).

Увеличение селезёнки наблюдается при острых н хрони­ческих инфекционных заболеваниях:

• брюшной и возвратный тиф; вирусный гепатит; сепсис; малярия. '

При заболеваниях кроветворной системы: острые и хро­нические лейкозы; гемолитическая анемия; тромбоцитопеииче- ская пурпура.

При болезнях печени н селезёнки: острый и хронический гепатит; циррозы печени; тромбоз и сдавливание селезёночной вены и др.

При большинстве указанных заболеваний селезёнка при её ощупывании безболезненна, но становится особенно болезненной при инфаркте этого органа, явлениях псриспленита и быстром её увеличении, которое способствует псрерастяжснию её капсулы вследствие застоя крови в ней при тромбозе селезёночной вены.

Изменение плотности (консистенции) селезёнки бывает вы­раженным при хронических инфекционных заболеваниях, цир­розах печени и лейкозах, когда она становится очень плотной; напротив, при острых инфекционных заболеваниях плотность селезёнки цЬ велика, а при сепсисе она особенно мягка, своеоб­разной тестоватой консистенции.

Поверхность селезёнки при доступности её пальпации обыч­но ровная, гладкая. При наличии периспленита, втяжений от пе­ренесённых ранее инфарктов селезёнки отмечается неровност ь её края и поверхности; особенно явно бугристость её поверхности наблюдается при эхинококке, кистах или сифилитических куммах.

Подвижность селезёнки значительна, но при перисплените она резко ограничена. В остальных случаях при резком увеличе­нии селезёнки дыхательная её подвижность отсутствует, однако её обычно все же удаётся смещать рукой при пальпации.

При обнаружении резко увеличенной селезёнки констатиру­ют наличие спленомегалии (большой селезёнки). Нередко при циррозе печени, лейкозах пальпаторным способом устанавлива­ется наличие не только увеличенной селезёнки, но и одновремен­но увеличенной печени. Такой признак носит название гепатос- пленомсгалии (большой печени и селезёнки).

Двенадцатиперстная кишка

Пальпацию двенадцатиперстной кишки проводят на участке живота выше и правее пупка. В норме этот начальный отдел тон­кой кишки, начинающийся непосредственно от желудка не про­щупывается и только в редких случаях можно пропальпировать горизонтальные его части.

При глубокой пальпации двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни важное диагностическое значение имеет определение в зоне расположения язвенного дс(|юкта локальной болезненности, совпадающей с субъективной локализацией боли. При обострении заболевания этот признак наблюда­ется в 80% случаев. Кроме того, в области локализации язвенно­го дефекта нередко можно пальпировать воспалительный ин­фильтрат.

Доступной пальпации двенадцатиперстная кишка становится при хроническом дуодените. В этом случае она прощупывается уплотнённой и болезненной.

Поджелудочная железа

Пальпация поджелудочной железы в норме весьма затрудни­тельна вследствие её глубокого анатомического расположения и мягкой консистенции. При использовании глубокой пальпации по методу Образцова—Стражсско нормальную поджелудочную железу можно прощупать только в 4% случаев и, как правило, у худощавых лиц со сравнительно слабым развитием брюшной стенки.

В связи с этим предпочтительнее использовать три специ­альных приёма прощупывания поджелудочной железы, разрабо­танные Гротгом, которые, как он утверждает, в соответствующем сочетании позволяют пальпировать железу у 75% мужчин и 96% женщин.

В первом положении исследования пациента укладывают на спину. Больному предлагают согнуть ноги в коленных суставах и подложить под поясницу сжатую в кулак правую или левую руку. Обе руки с полусогнутыми пальцами нсслсдующий кладёт на поверхность кожи левого подреберья больного примерно на 3—4 см выше пупка и параллельно топографическому располо­жению поджелудочной железы. После этого складка кожи сме­щается кверху и во время выдоха, когда происходит расслабле­ние брюшных мышц, руки исследующего погружаются вглубь брюшной полости, достигая постепенно задней стенки её, а затем скользят вниз.

При выраженном опущении органов брюшной полости, дряблой брюшной стенке поджелудочная железа может прощу­пываться в виде поперечно расположенного плоского тяжа тол­щиной 1—2 см. Характерной особенностью поджелудочной же­лезы в отличии от кишечника является отсутствие звуковых явлений при пальпации (урчание) и почти полная неподвиж­ность, так как железа не имеет брыжейки. При пальпации необ­ходимо отличать поджелудочную железу от большой кривизны желудка и поперечноободочной кишки.

Во втором положении больной стоит, слегка наклонив верх­нюю половину туловища вперёд и влево (поза «просящего»). Врач становится спереди и справа от пациента и правой рукой стремится проникнуть в область, расположенную посредине ме- жду пупком и левым подреберьем.

В третьем положении больной лежит на правом боку, немно­го согнув колени и отбросив за голову правую руку. Врач стано­вится перед больным и старается правой рукой проникнуть в область между пупком и левым подреберьем, а левой рукой, рас­положенной сзади на левой поясничной области ниже рёберной дуги, фиксирует больного. Особенно хорошие результаты полу­чают при сочетании всех трёх приёмов исследования.

Для лучшего прощупывания хвоста поджелудочной железы необходимо использовать метод Мейо-Робсона. Больной уклады­вается на правый бок с наклоном вперёд около 45°. Левую ногу больной слегка сгибает в коленном суставе и кладёт на правую ног}'. Врач прощупывает пальцами левой руки, а правой рукой фиксирует положение больного. При попытке нащупать подже­лудочную железу пальпирующая рука волнообразными движе­ниями постепенно проникает вглубь в левое подреберье. На пер­вом этапе пальпации врач пытается оттеснить желудок вправо, после чего проникает к позвоночнику. Хвост железы прощупыва-

ется в виде плотного шнура, неподвижного и слегка болез­ненного.

При заболеваниях поджелудочной железы путём пальпации можно получить весьма ценные результаты о сё величине, плот­ности и чувствительности. При ироническом панкреатите и опу­холи поджелудочной железы она прощупывается в виде плотно­го, неровного и болезненного тяжа.

Важное диагностическое значение при заболеваниях подже­лудочной железы имеет обнаружение пальпаторным способом болезненных точек в характерных местах живота. Место их рас­положения зависит от преобладания болезненного процесса в гои или иной части железы. При преимущественной локализации процесса в головке болезненность при прощупывании отмечается в треугольнике Шоффара — так называемой панкреатохолсдохо- вой зоне. При заболевании хвоста поджелудочной железы болез­ненность локализуется в точке Мейо-Робсона (точка соединения наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с середи­ной рёберной дуги).

Почки

Пальпация почек у здоровых лиц доступна лишь в случаях ослабления брюшного пресса при резком похудании, когда почки смещаются несколько вниз. В остальных случаях прощупывание весьма затруднено вследствие их анатомического расположения (почки прилегают к задней брюшной стенке и спереди прикрыты рёберной дугой).

В патологических условиях почки хорошо прощупываются только при их увеличении в 1,5—2 раза (киста почки, новообра­зование или метастазы), при смещении почек опухолью или! блуждающей почке.

Прощупывание почек осуществляется двумя способами. Это бимануальная баллотирующая пальпация по методу Образцова— Стражеско, выполняемая у больного при горизонтальном его положении — лёжа и по методике С. П. Боткина в вертикальном положении пациента.

При пальпации в положении лёжа, больного укладывают на спину, ноги предлагают ему вытянуть, а руки свободно положить на грудь, голова должна находиться на низком изголовье. По-

добное положение способствует расслаблению брюшного пресса, что облегчает прощупывание почек.

Врач садится справа от больного, левую ладонь подкладыва- ст ему под поясницу ниже рёберных дуг таким образом, чтобы кончики пальцев располагались недалеко от позвоночника спра­ва. При пальпации левой почки ладонь левой руки продвигают к левой поясни¹!ной области больного. Правую руку со слегка со­гнутыми пальцами в концевых суставах прикладывают к коже соответствующей стороны живота больного ниже рёберной дуги и перпендикулярно к ней; отступая несколько кнаружи от пря­мых мышц живота. Затем больному предлагают расслабить мышцы живота и дышать «животом» ровно и глубоко. Правая рука врача постепенно погружается на выдохе больного вглубь до задней брюшной полости, а левая рука одновременно оказывает давление на поясничную область по направле­нию к пальцам правой руки. JIocjic того, как сблизятся руки (иногда достигается почти полное соприкосновение их пальцев, особенно у больных с расслабленным брюш­ным прессом) больному предлагают сделать глубокий вдох, и почка, если она опущена или увеличина опускается ещё ниже, достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Как только врач получит ощущение соприкосновения с почкой, он должен слегка придавить её пальцами к задней брюшной стенке и произвести скользящее движение по передней её поверхности, обходя нижний полюс. При этих манипуляциях исследующий должен оценить <|юрму, величину, характер поверхности (гладкая, бугристая), болезненность, консистенцию и смещае- мость. Необходимо помнить о том, что почки в своём ложе фик­сированы не неподвижно. В физиологических условиях при пе­реходе тела из вертикального положения в горизонтальное, а также при дыхательных движениях диафрагмы почки смещают­ся вверх и вниз в пределах 2—3 см. Пассивное движение почек, обусловленное смещением их диафрагмой во время глубокого вдоха и выдоха используется при прощупывании их по методу Образцова—Стражеско.

Бимануальная пальпация (прощупывание двумя руками) по­мимо того, что она облегчает их прощупывание, позволяет также отличить от других органов увеличенную или опущенную почку, так как последнюю можно заставить баллотировать (колебаться). Этот признак можно получить используя методику, предложен- iiyio Гюйоном. Метод Гюйона заключается в следующем: при ощупывании почки правой рукой, пальцами левой руки необхо­димо наносить короткие быстрые удары по поясничной области в углу между рёберной дугой и длинными мышцами спины; паль­цы правой руки в этот момент воспринимают своеобразное ощу­щение колебания почки.

Чтобы убедиться в том, что прощупываемое образование в области расположения почки действительно почка, кото­рую можно спутать с участком толстой кишки, переполнен­ной каловыми массами или опухолями околопочечной клет­чатки (липомы, фибромы), а также с увеличенным желчным пузырём (на месте правой почки), увеличенной или смещён­ной селезёнкой (на месте левой почки) необходимо помнить о ряде характерных признаков. Характерными признаками для почки является её бобовидная конфигурация, гладкая поверхность, пассивная смещаемость, способность баллотиро­вать, появление белка и эритроцитов в моче после её пальпации. Однако диагностическая ценность этих признаков относительно не высока, поскольку, например, при развитии рака почки она может потерять подвижность, вследствие прорастания окру­жающих тканей, поверхность сё будет бугристой, консистенция плотной.

Пальпация почек в положении стоя по методу С. П. Боткина проводится по тем же правилам, что и при предыдущей методи­ке. Врач сидит на стуле, а больной стоит слегка наклонив туло­вище вперёд лицом к врачу и пытается максимально расслабить мышцы брюшного пресса.

Пальпацией по указанной методике лучше установить на­личие нефроптоза (опущение почки), которое может быть трёх степеней: первая, когда пальпируется только нижний по­люс почки; вторая — пальпируется вся почка и третья сте­пень, при которой почка значительно смещается вниз и в сторону, иногда заходя за позвоночник на противоположную сторону.

Пальпаторным способом исследуется также мочевой пу­зырь, который определяется над лобком в виде эластич­ного флюктуирующего образования, но только в случае значи­тельного скопления в нём мочи, при резком переполнении — с верхней границей у пупка. В норме мочевой пузырь прощупать не удаётся.