209

Глава 25 повреждения грудной клетки и ее органов

Цель: - изучить классификацию повреждений грудной клетки;

• изучить особенности клинической картины повреждений грудной клетки;

• изучить особенности диагностики повреждений грудной клетки;

• знать тактику оказания хирургической помощи при повреждениях грудной клетки.

Контрольные вопросы:

1. Общая характеристика травм грудной клетки.

2. Классификация травм грудной клетки.

3. Особенности клинических проявлений при травмах грудной клетки.

4. Диагностическая программа при травмах грудной клетки:

• клинико-лабораторная диагностика;

• рентгенологическая диагностика;

• эндоскопическая диагностика;

5. Принципы лечения и тактика при травмах грудной клетки.

6. Показания к хирургическому лечению, методы операций и способы дренирования при травмах грудной клетки.

7. Профилактика осложнений при травме грудной клетки.

8. Пути улучшения результатов лечения больных с травмой грудной клетки.

Практические навыки:

1. Уметь собрать анамнез и сформулировать диагноз.

2. Назначить план обследования.

3. Назначить консервативное лечение.

4. Знать принципы хирургического лечения при повреждениях грудной клетки.

Формы контроля:

1. Контроль знаний при осмотре и опросе пострадавших.

2. Обсуждение курируемых пострадавших.

3. Решение ситуационных задач.

4. Тестовый контроль.

Этиология и патогенез. Анатомо-физиологические особенности строения грудной клетки создают условия для тяжелейших рас­стройств дыхания и кровообращения при различных ее повреждени­ях. В основе патогенеза названных нарушений лежат сдавление легких и средостения воздухом или кровью, шокогенная плевропульмональная зона, анемия, патологические механизмы дыхания. Трав­мы груди очень часто осложняются шоком, который усугубляют гипоксия и гиперкапния.

Классификация травм груди приведена на рисунках 25.1 и 25.2.

Классификация травм груди (Е.Л. Вагнер, 1981).

Рис. 25.1. Классификация закрытых ранений груди.

Рис. 25.2. Классификация проникающих ранений груди.

Закрытые травмы груди

Закрытые травмы груди образуют большую группу механических повреждений, наблюдающихся у 2,5% хирургических больных. Все закрытые травмы груди разделяются на три основных вида: производствен­ные, транспортные и бытовые. Массивный грубый механизм травмирующего воздействия, присущий всем закрытым повреждениям груди, в первую оче­редь, приводит к нарушению целостности костного каркаса грудной клетки. К основным факторам, опре­деляющим характер и исход закрытых травм груди, относятся повреждения внутригрудных органов, пере­ломы костного каркаса груди, сопутствующие повреж­дения в других областях тела. Закрытые травмы груди подразделяются на две группы: без повреждений внутренних органов и с повреждениями.

Ушиб легочной ткани возникает обычно в результа­те прямого воздействия повреждающего фактора на ограниченный участок грудной стенки. При этом у части пострадавших, в особенности у лиц молодого возраста, происходит кратковременная деформация ребер без их перелома, в результате чего механичес­кая непрерывность легочной ткани, как правило, не нарушается. Тем не менее в кортикальном слое, а иногда и глубже, происходит повреждение сосудов, сопровождающееся точечным, а при большей силе удара — и массивными кровоизлияниями, разрывами межальвеолярных перегородок и др. На поверхности легкого иногда наблюдаются мелкие надрывы висце­ральной плевры, через которые в плевральную по­лость изливается кровь и попадает воздух (гемо- и пневмоторакс). Нередко повреждение легких при ушибе сопровождается ателектазами преимуществен­но обтурационной природы. Такие травматические ателектазы могут возникать в ближайшие часы после повреждения, захватывая иногда долю и даже все легкое. В области ушиба легочной ткани иногда развивается пневмония, а гематома нагнаивается, в результате чего образуется абсцесс.

Весьма существенный интерес представляет иногда наблюдающиеся при сдавлении груди разрывы круп­ных бронхов. Это происходит в результате резкого повышения давления в воздухоносных путях, а также возможно механическое раздавливание крупных бронхов о позвоночник. Так или иначе, в результате разрыва крупного бронха сразу после травмы развива­ется эмфизема средостения, а если одновременно бы­ла нарушена целостность плевры, то и пневмоторакс, нередко с клапанным механизмом.

Клиническая картина при закрытых повреждениях легких зависит главным образом от трех факторов: тяжелых повреждений грудной стенки, в результате чего нарушается механизм легочной вентиляции; вы­раженности гемо- и пневмоторакса; степени и распро­страненности повреждения самой легочной ткани или бронхов.

Главной жалобой пострадавших обычно являются боли в области ушиба, усиливающиеся при глубоком дыхании и движении. Основной несомненный признак повреждения легочной ткани — кровохарканье, а в более редких случаях — легочное кровотечение. От­мечаются серьезные нарушения общего состояния (одышка, цианоз, тахикардия, гипотония), обычно являющиеся результатом массивного и, прежде всего, клапанного пневмоторакса, или же кровотечение в плевральную полость.

При осмотре области ушиба, как правило, видны ссадины, подкожные кровоизлияния или же раны грудной стенки, не проникающие в плевральную по­лость. У больных с наличием перелома ребра и пнев­мотораксом пальпаторно находят местную эмфизему.

При сдавлении грудной клетки, сопровождающемся повреждением легочной ткани, клиническая картина более тяжелая. Пострадавшие жалуются на сильные боли в области травмы, затрудненное дыхание, поло­жение тела вертикальное, одышку. Иногда на рассто­янии слышны хрипы, зависящие от скопления жид­кости в верхних дыхательных путях, которую больной не может откашлять. При этом на губах видна кро­вянистая пена. Пострадавшие, как правило, синюшны, видно множество петехиальных кровоизлияний на шее, лице и под конъюнктивой глаз. Артериальное давление снижено, пульс учащен. При физикальном исследовании прежде всего обращают на себя вни­мание множественные разнокалиберные влажные хрипы в обоих легких, признаки гемо- и пневмоторакса.

Диагностика. При рентгенологическом обследова­нии легкие выглядят как бы пятнистыми из-за множе­ственных затемнений с неясными контурами, зави­сящие от чередующихся очагов кровоизлияний, ате­лектаза и эмфиземы. На снимках видны переломы ребер, гемо- и пневмоторакс.

При разрыве бронха сразу после травмы в клиниче­ской картине доминируют явления бурно нарастаю­щей эмфиземы средостения, распространяющиеся на подкожную и межмышечную клетчатку шеи, головы и всей верхней половины туловища, или клапанного пневмоторакса.

Наиболее ценные сведения для установления диаг­ноза разрыва крупных бронхов как в раннем, так и в позднем периоде дает бронхоскопия, позволяющая точно установить характер и локализацию повреж­дения.

Лечение при ограниченных ушибах легочной ткани, как правило, бывает консервативным. В более легких случаях достаточно больному назначить покой в те­чение нескольких дней, обезболивающие средства и антибиотики для предупреждения пневмонии. Для ле­чения сопутствующих переломов ребер целесообразно проводить блокаду места перелома или паравертебральную. С целью предупреждения травматических ателектазов и устранения уже имеющихся необходимы бронхоскопии.

При наличии гемо- и пневмоторакса проводят плев­ральные пункции, а при необходимости — и дре­нирование плевральной полости с активной аспира­цией.

При закрытой травме, связанной с разрывом круп­ных бронхов, лечение в первые часы должно быть направлено на купирование напряженной медиастинальной эмфиземы и клапанного пневмоторакса, представляющих непосредственную угрозу жизни пострадавшего. Следует немедленно дренировать плевральную полость и обеспечить постоянную аспирацию из нее. Во многих случаях после дрени­рования плевральной полости эмфизема средостения посте­пенно уменьшается. В противном случае необходима шейная медиастиностомия в области яремной ямки с введением дренажной трубки в претрахеальное прост­ранство за грудину.

После подтверждения диагноза разрыва бронха предпринимается заднебоковая торакотомия, обеспе­чивающая наилучший доступ к поврежденному брон­ху. Дефект последнего ушивается, лучше атравматической иглой.

При полном отрыве бронха после экономного осве­жения краев накладывают круговой шов. Плевраль­ная полость дренируется, и в дальнейшем больной ведется как после частичной резекции легкого.

При своевременной и правильно оказанной помощи прогноз для больного благоприятный.

Лечение при закрытых повреждениях мягких тка­ней грудной стенки обычно не представляет трудно­стей. Лишь иногда обнаруживаются обширные отслаи­вающиеся гематомы на боковых поверхностях гру­ди — при наезде колеса автомобиля "вскользь" или сдавлении тупыми предметами, во время которого сила воздействовала по касательной. На месте отслаивания кожи от подлежащих тканей скапливает­ся кровь, ясно определяется зыбление. Кожа над отслаивающими гематомами часто бывает осадненной. При пункции обычно получают темную кровь, кото­рую удалить полностью не удается, так как игла закупоривается сгустками и раздавленными отрыв­ками подкожной клетчатки. При отслаивающих гема­томах показано их опорожнение с помощью троакара большого диаметра либо через небольшой разрез с дренированием. Прогноз благоприятный.