Врожденная глаукома

При врожденной глаукоме у ребенка при сборе анамне­за у матери необходимо выяснить, насколько беспокоен ребенок, хорошо ли спит, берет грудь, часто срыгивает пищу. Необходимо выяснить воздействие тератогенных факторов (вирусные заболевания, травмы, ионизирую­щая радиация, гипер- и гиповитаминозы, врожденно-на­следственные факторы) на организм матери в течение беременности. У ребенка определяется острота зрения в соответствии с возрастом*. Проводится обследование ме­тодом бокового освещения, проходящего света, пальпаторно определяется внутриглазное давление. Необходимо знать, что при внимательном исследовании состояния глаз у новорожденных даже без специальных офтальмо­логических приспособлений можно безошибочно поста­вить диагноз в 90 % случаях. С помощью миллиметровой линейки, приложенной в нужном направлении к краям орбиты, измеряется величина роговой оболочки (9 мм — у новорожденных, 10 мм — у детей одного года и 11 мм — у детей старше 3 лет). Далее выявляются ранние признаки врожденной глаукомы. К ним относятся:

а) светобоязнь, блефароспазм;

б) беспокойное поведение ребенка;

в) небольшое помутнение (матовость, отечность роговицы);

г) глубокая передняя камера (свыше 2 мм);

д) расширенный зрачок. Свыше 2 мм с замедленной реакцией его на свет.

Основным признаком врожденной глаукомы является сочетание одного из перечисленных выше признаков с повышенным внутриглазным давлением.

Диагноз ставят исходя из происхождения, формы, динамики процесса.

* Копаева В.Г.. Глазные болезни. М., 2002., с.84.

стадии процесса, степени компенсации. К более поздним признакам врожденной глаукомы относятся:

а) расширение и извитость передних цилиарных сосу­дов в области склеры ("голова медузы", "голова кобры", симптом эмиссария);

б) растяжение всего переднего отрезка глаза;

в) выраженный отек и помутнение роговицы;

г) дрожание радужной оболочки (иридодонез);

д) преобладание явлений атрофии диска зрительного нерва над глаукоматозной экскавацией:

е) появление осевой миопии.

Дифференциальная диагностика врожденной глаукомы осуществляется от мегалокорнеа — большой роговицы (отсутствуют остальные симптомы заболевания) и паренхиматозного кератита. При последнем имеются характерные изменения роговицы* при отсутствии остальных признаков заболевания.

Тактические мероприятия при врожденной глаукоме

1. В предупреждении слепоты от врожденной глаукомы основная роль принадлежит раннему выявлению и хирургическому лечению заболевания у детей уже на первом году жизни. Поэтому на ранние признаки врожденной глаукомы должен обращать внимание педиатр любого профиля.

2. При установлении диагноза врожденной глаукомы оказывается первая врачебная помощь в виде немедленного назначения консервативной терапии (холиномиметики, симпатомиметики, бета-адреноблокаторы и простогландины .с. 540 учебника Глазные болезни.)

3. В течение первого месяца после диагностики проводится хирургическое лечение. При начальных стадиях проводят гониотомию или гониопунктуру, а на более поздних стадиях применяют комбинированные операции (трепаноциклогониотомия с диатермокоагуляцией, проникающая гониодиатермия, циклодиатермия, циклодиализ). При глаукоме, осложненной ангиоматозом, применяется ириденклсйзис или циклодиатермокоагуляции. При глаукоме, осложненной нейрофиброматозом, показана иридэктомия.

4. Независимо от исхода операции в течение длительного времени осуществляется терапия миотиками.

5. Все больные глаукомой подлежат постоянной диспансеризации. Обследование их проводят не реже одного раза в три месяца. После операции, кроме миотиков, применяют средства, улучшающие трофику глаза (стр.540), проводят общеукрепляющее лечение.

Для того, чтобы определить, насколько успешно освоили тему, решите задачу: необходимо поставить диагноз ребенку 2 месяцев, у которого с рождения мать заметила увеличение размеров глазного яблока, помутнение роговой оболочки. На третьем месяце беременности мать болела краснухой. При обследовании ребенка имеется небольшая светобоязнь в правом глазу, глазное яблоко увеличено, диаметр роговой оболочки 12 мм, глубина передней камеры 4 мм, ширина лимба 2,5 мм, ширина зрачка 4 мм. Имеется иридодонез. На глазном дне — частичная атрофия и краевая экскавация диска зрительного нерва. Имеется реакция слежения. Внутри-­ глазное давление составляет 27 мм рт. ст. Диагноз: глаукома врожденная, внутриутробная, простая развитая, не-­ компенсированная, о динамике процесса судят при наблюдении. Если с течением времени параметры глаза и функции не изменяются, то глаукома стабильная, если изменяются — то прогрессирующая. Тактика. Больному показана операция: проникающая гониотомия на фоне лечения миотиками с применением мочегонных средств и витаминов.

ПЛАН-СХЕМА "ПЕРВИЧНАЯ, ДЕТСКАЯ, ЮНОШЕСКАЯ ГЛАУКОМЫ"

Этап работы	Учебный элемент		Методика определения
Сбор анамнеза и синтез информации	Жалобы Условия и режим зрительной работы. Наследственный анализ
Осмотр глаза	Исследование форменного зрения Исследование остроты зрения. Осмотр методом бокового освещенияОфтальмоскопия, тонометрия, ВГД. Пальпаторное исследование ВГД			Определение остроты зрения. Пальпаторное исследование ВГД
Исследование угла передней камеры	Гониоскопия. Упрощенная методика определения ширины угла			Определение ширины угла по Вургафту
Выделение ведущих признаков и построение нозологической гипотезы	Открытоугольная глаукома Закрытоугольная глаукома Острый приступ глаукомы
Дифференциальный диагноз	Открытоугольная с закрытоугольной глаукомой. Острый приступ глаукомы с иридоциклитом. Открытоугольная глаукома с катарактой
Клинический диагноз	Форма глаукомы Стадия глаукомы Состояние внутриглазного давления Динамика зрительных функций
Тактика	Анамнез. Осмотр переднего отдела глаза. Офтальмоскопия. Тонометрия. Пробы на глаукому
Лечение глаукомы	Согласно методичке.	Выписание рецептов на миотики
Диспансеризация больных	Согласно методичке

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА