Определение понятия: классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Анализ данных литературы и собственных клинических наблюдений, основанных на изучении функционально-морфологического субстрата заболевания, привел нас к следующему пониманию данного патологического процесса: “грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – патологическое состояние, сопровождающееся системным поражением мышечного субстрата диафрагмы и других мышечно-содержащих органов, и которое характеризуется желудочным пролапсом в средостение, приводящим к травматизации интимно прилегающих вагосолярных структур с последующим реперкуссивным вовлечением в патологический процесс различных отделов вегетативной нервной системы, обуславливающих многообразие клинических проявлений заболевания”.

Эти принципы были положены в основу следующей классификации заболевания (Я.Г.Колкин, 1981).

I. По рентгеноморфологическому виду:

1) скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

2) параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагм;

3) смешанные (комбинированные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

П. По характеру течения:

1) неосложненные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

2) осложненные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Особенности клинического течения грыж пищеводного отверстия диафрагмы Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы скользящего типа

Данная патология является наиболее часто встречающимся вариантом грыж пищеводного отверстия, буквально затмевающих по распространенности редко наблюдаемые параэзофагеальные грыжи. Вместе с тем, именно скользящие грыжи отличаются исключительным многообразием и сложностью клинической картины, отражающей нарушения со стороны различных органов и систем.

Наиболее манифестирующим симптомом при хиатусной грыже является абдоминальная боль. Чаще локализуется в эпигастральной области, она имеет самый различный характер и разностороннюю иррадиацию. Обычно наблюдались постоянные боли длительностью от нескольких дней до нескольких месяцев, иногда исчезающие, чтобы вскоре возобновиться опять. Иногда боль смещается ближе к пупку, нередко иррадиируя в спину и подреберье. Периодически обостряясь в виде кратковременных приступов, она принимает опоясывающий характер, причем, иррадиация может быть сильнее, чем очаговая боль. Последняя – диффузная, глубокая, резко усиливающаяся в периоды обострений, иногда сопровождается обморочными состояниями. Боль имеет самый разнообразный оттенок: сверлящий, жгучий, острый, тупой. Лежание на спине и стояние на ногах усиливают боль. Больной инстинктивно ищет положение, уменьшающее боль, чаще “застывая” на левом боку. Болевой приступ, как правило, резко окрашен эмоционально, сопровождается вазомоторными реакциями, страхом смерти. Нередко приступ болей сопровождается рвотой, вначале пищей, а затем слизью и желчью. Иногда рвотные массы и испражнения больного содержат примесь крови. Рвота сменяется тошнотой и резким усилением обычно имеющейся отрыжки. Этому может сопутствовать падение температуры, учащение мочеиспускания, похолодание конечностей. Пульс слабый частый, легко сжимаемый. Приступ может оборваться так же внезапно, как и начался. Чаще всего, однако, после некоторого перерыва он повторяется и начинается длинная цепь рецидивов, иногда постепенно ослабевающих. После приступов – разбитость, депрессия, слабость.

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ

СКОЛЬЗЯЩЕЙ ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ (собственные наблюдения)

NN/ПП	Клинические симптомы	Проценты
I. Абдомино-диспепсические
1.	Боль в животе	80
2.	Тошнота	22
3.	Отрыжка	41
4.	Изжога	37
5.	Рвота	22
6.	Запор	17
7.	Икота	1
8.	Понос	1
9.	Дисфагия	12
П. Пищеводно-желудочное кровотечение
Ш. Гематологические (гипохромная анемия)
IY. Кардиологические:
1.	Боль в области сердца	29
2.	Нарушение ритма сердца	9
Y. Респираторные
1.	Кашель	5
2.	Приступы удушья	4
3.	Одышка, чувство “нехватки воздуха”	17
4.	Кровохарканье	4
	YI. Дизурические:
1.	Недержание мочи	0,3
2.	Учащенное мочеиспускание	5
YП. Неврологические:
1.	Головная боль	19
2.	Головокружение	14
3.	Обморочное состояние	2
4.	Парастезии различной локализации	12
5.	Боль в глазах, чувство “пелены перед глазами”	7
6.	Кризовые состояния	10
YШ. Бессимтомное течение		1

Клиническую картину со стороны желудочно-кишечного тракта дополняют симптомы нарушения его моторики.

Чаще имеет место отрыжка воздухом, реже кислым или горьким содержимым, причем, после отрыжки больные отмечают уменьшение болевых ощущений. Изжога обычно возникает после еды или в горизонтальном положении больного. Более постоянным было чувство “жжения за грудиной”, нередко переходящее в изжогу или в типичную загрудинную боль. Относительно стабильным симптомом оказалась дисфагия, которую мы наблюдали у 152 больных. В этих случаях дисфагия имеет сравнительно доброкачественный характер, наблюдается много лет, не усиливаясь в своей интенсивности. Дисфагия при хиатусной грыже обычно возникает в конце приема пищи, чем отличается от дисфагии “с первым куском” при раке пищевода.

Особое место в клинической картине грыжи пищеводного отверстия занимают кровотечения из желудочно-кишечного тракта, которые могут быть единственным, но весьма частым признаком данного патологического процесса. Иногда эти пациенты поступали в клинику с диагнозом “кровотечение неясной этиологии”. При обследовании этих лиц оказывалось, что клинико-рентгенологически и эндоскопически у них отсутствуют какие-либо изменения со стороны легких и трахеобронхиального дерева. Больные нередко отмечают ощущение “чего-то подкатывающегося к горлу”, поперхивание и затем привкус крови во рту. При эзофагоскопии в просвете нередко совершенно неизмененной слизистой пищевода мы иногда наблюдали следы крови, при этом далеко не всегда обнаруживая сам источник кровотечения.

По мнению ряда авторов (Б.С.Розанов с соавт., 1974; Е. Tsimoyiannis с соавт., 1993) основной причиной пищеводно-желудочных кровотечений при хиатусной грыже является рефлюкс-эзофагит, обуславливающий кровоточащие эрозии, пептические язвы пищевода, а также диапедезное просачивание крови через стенку сосудов патологически измененной слизистой.

С проблемой пищеводно-желудочных кровотечений тесно переплетается анемический синдром, нередко наблюдаемый при хиатусной грыже. Не исключают нарушения у этих больных выработки антианемического фактора, вследствие расстройства кровоснабжения в сдавленной в грыжевых воротах фундальной части желудка или возникающих при этом возможных повреждений его вагусной иннервации.

О сердечно-сосудистых нарушенияхпри хиатусной грыже немало сообщалось в литературе.

Проведя электрокардиографическое исследование в этой группе пациентов, у некоторых из них мы могли констатировать отсутствие каких-либо отклонений. У ряда больных на ЭКГ, снятых в динамике, в частности, при обострении заболевания, отмечалось смещение интервала S – Т ниже изоэлектрической линии и инверсия зубца Т.

Многие из этих пациентов лечились у терапевтов по поводу “стенокардии” или “инфаркта миокарда” и лишь постоянное отсутствие соответствующих изменений на многократно производимых электрокардиограммах приводило к дальнейшим поискам причин сердечных нарушений, иногда с обнаружением хиатусной грыжи.