Подробный протокол исследования

шаг I. ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА

• Пациенту запланировано расширенное оперативное вмешательство, с ожидаемой продолжительностью более двух часов с последующей госпитализацией в отделение реанимации и интенсивной терапии (например, резекционные вмешательства на поджелудочной железе).

• Накануне вмешательства должно быть подписано информированное согласие.

• Оценка когнитивной функции (MoCA 1), оценка делирия, оценка по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), SpO₂, температура тела (периферическая и в слуховом канале) должны быть оценены за 12 часов до операции (накануне).

• Премедикация: Седативные препараты (феназепам) и ингибиторы протонной помпы (омепразол) в соответствии с протоколом.

ШАГ II. АНЕСТЕЗИЯ И ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

• Катетеризация периферической вены, центральной вены, периферической артерии.

• Катетеризация эпидурального пространства.

• Мониторинг инвазивного АД, ЦВД, SpO₂, EtCO₂, концентрации анестетика (MAC), ЭКГ

• Оценка SpO₂ до преоксигенации (80% O₂) при дыхании окружающим воздухом (FiO₂ 0,21).

• SpO₂ и EtCO₂ должны быть оценены после интубации при установке параметров вентиляции, в соответствии с группой рандомизации.

• Преоксигенация выполняется в течение минимум трех минут с FiO₂ 0,8.

• Индукция анестезии/интубация: Интубация трахеи должна проводится под ТВВА (пропофол 1,5–2,5 мг/кг, фентанил (100–200 мкг в/в болюсно во время индукции с последующим болюсным введением 100–200 мкг, мидазолам или диазепам на индукцию, атракуриум 0,6 мг/кг/час).

• Желудочный зонд должен быть установлен после интубации.

• Измерение ВБД после катетеризации мочевого пузыря.

• Поддержание анестезии: после в/в индукции насыщение 5% севофлюраном в течении 5 минут при потоке СГС 5 л/мин, далее севофлюран в концентрации 1,0–2,0 % при потоке СГС 1 л/мин. Фентанил и миорелаксанты в редуцированной дозе по потребности.

Начальные установки аппарата ИВЛ (Penlon):

• Дыхательный объем V_T устанавливается в зависимости от группы рандомизации из расчета на ПМТ/PBW. Минутный объем вентиляции V_E скорректированный по PaCO₂ в соответствии с протоколом путем подбора частоты дыхания (начинать с ЧД 10–16 в минуту, в соответствии с группой рандомизации), ПДКВ 4 см H₂O. Пациент должен быть экстубирован в операционной или в отделении реанимации при соблюдении критериев экстубации.

• Инфузионная и гемодинамическая терапия: поддерживающая инфузия 4–5 мл/кг/ч. При снижении АД_СРЕД < 55 мм рт. ст. инфузия возопрессорных препаратов для повышения АД_СРЕД > 60 мм рт. ст.

• После этого пациент должен быть рандомизирован на группы, представленные ниже.

ШАГ III. РАНДОМИЗАЦИЯ

Пациенты должны быть распределены в одну из трех рандомизированных групп

#	Название группы	Аббревиатура	Условия
1.	Высокий ДО	HVT	Начальное FiO2 должно быть установлена на 30%, чтобы обеспечить SpO2 по меньшей мере 95%, если SpO2 ниже, то FiO2 должно быть увеличено с шагом 5%, чтобы обеспечить SpO2 выше 95%. Дыхательный объем должен быть установлен на значение 10 мл/кг ПМТ (PBW). Начальная частота дыхания должны быть скорректированы для достижения EtCO2 30–40 (35) мм рт. ст., начиная с 12/мин. Цель PaO2 90–150 mm Hg; Цель PaCO2 32–48 mm Hg.
2.	Низкий ДО	LVT	Начальное FiO2 должно быть установлена на 30%, чтобы обеспечить SpO2 по меньшей мере 95%, если SpO2 ниже, то FiO2 должно быть увеличено с шагом 5%, чтобы обеспечить SpO2 выше 95%. Дыхательный объем должен быть установлен на значение 6,0 мл/кг ПМТ (PBW). Начальная частота дыхания должны быть скорректированы для достижения EtCO2 30–40 (35) мм рт. ст., начиная с 12/мин. Цель PaO2 90–150 mm Hg; Цель PaCO2 32–48 mm Hg.
3.	Низкий ДО + гиперкапния	LVT-HC	Начальное FiO2 должно быть установлена на 30%, чтобы обеспечить SpO2 по меньшей мере 95%, если SpO2 ниже, то FiO2 должно быть увеличено с шагом 5%, чтобы обеспечить SpO2 выше 95%. Дыхательный объем должен быть установлен на значение 6,0 мл/кг ПМТ (PBW). Начальная частота дыхания должны быть скорректированы для достижения EtCO2 40–50 мм рт. ст., начиная с 10/мин. Цель PaO2 90–150 mm Hg; Цель PaCO2 45–58 mm Hg.

шаг IV. Послеоперационная оценка и ведение больного

Послеоперационная оценка SpO₂, АД, ЧСС, EtCO₂ (носовые канюли), через 6, 24, 48 и 72 часа завершения вмешательства.

Оценка включает газовый состав крови и органную функцию, SpO₂, АД, ЦВД ЧСС, оценку боли по ВАШ, оценка когнитивной функции по MoCA, оценка делирия.

• Послеоперационная анальгезия: лидокаина 1% со скоростью 2–4 мл/час в зависимости от выраженности болевого синдрома в течение первых суток после вмешательства.

• Внутривенное введение парацетамола (при отсутствии холестаза, признаков повреждения печени).

• При отсутствии признаков повреждения почек, исходной ХБП, гипотензии, язвенного поражения желудка, введение НСПВС допустимо, но нежелательно.

Критерии прекращения п/опер респираторной поддержки:

Проведения теста на переносимость спонтанного дыхания показана при постепенной регрессии признаков п/наркозной депрессии сознания на фоне PaO₂/FiO₂ более 200 мм рт. ст., и перевода пациента в режим поддержки спонтанного дыхания (PSV) с градиентным снижением поддержки менее 10 см H₂O при спонтанном V_E менее 10 л/мин и f_s менее 30/мин. Необходима нормализация температуры тела и водно-электролитного баланса, отсутствие признаков кровотечения, гемодинамическая стабильность, обеспечение надлежащей анальгезии.

При проведении SBT:

В течение 30 минут наблюдать пациента на фоне PSV с P_SUPP 6–8 см H₂O, FiO₂ 0,4 и ПДКВ 4 см H₂O. Признаки адекватной переносимости теста:

• Пациент остается гемодинамически стабилен (ЧСС, АД меняются менее чем на 20% от исходного).

• Не требуется инфузия инотропных и вазопрессорных препаратов, дополнительная седация и анальгезия.

• Нет признаков тахипноэ, психического возбуждения, диафореза, парадоксального дыхания.

• V_T не менее 6 мл/кг ПМТ. Индекс f/V_T менее 65 л мин^–1. V_E менее 10 л/мин.

ШАГ V. наблюдение

Пациент должен быть оценен через 6 месяцев после оперативного вмешательства с применением шкалы MoCA и/или оценки выраженности делирия.