istorija

нормализуется. Степень окрашивания пятна или дефекта оценивают по специальной 10-польной шкале интенсивности окрашивания и сравнивают со степенью окрашивания эмали симметричного или соседнего интактного зуба.

Окрашиваемость пятен подразделяют на три степени:

I степень – лёгкая прокраска (до 30%) характерна для лёгкой степени деминерализации;

II степень – умеренная прокраска (35-60%) характерна для лёгкой и умеренной степеней деминерализации;

III степень – высокая интенсивность прокрашивания (65-100%) характерна для выраженной деминерализации эмали (в области кариозного пятна).

ТЭР-тест (тест эмалевой резистентности, или тест кислотной резистентности эмали) [Окушко В.Р, 1984] проводят для определения

кариесрезистентности эмали зуба. Для этого изучается микрорельеф поверхности эмали после дозированного кратковременного воздействия слабыми растворами кислот (рельеф поверхности эмали полностью восстанавливается в течение 10-36 часов). Протравленную кислотой поверхность эмали окрашивают красителем. Интенсивность окраски зависит от устойчивости эмали к действию кислот и отражает её

кариесрезистентность (при незначительной окраске протравленного участка) или кариесвосприимчивость (при интенсивном его окрашивании).

Методика проведения. Зуб изолируют от слюны и на высушенную вестибулярную поверхность одного из резцов верхней челюсти наносят каплю 1Н раствора хлористоводородной кислоты диаметром 1,5-2 мм. Через

5 секунд кислоту смывают дистиллированной водой. Протравленную поверхность высушивают и окрашивают 1% раствором метиленовой сини.

Интенсивность окраски сравнивают со стандартной шкалой синего цвета и определяют кариесрезистентность эмали (в баллах). Если интенсивность окраски соответствует пяти ступеням шкалы от её начала, то обследуемого относят к группе кариесвосприимчивых.

ТЕМПЕРАТУРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Температурные пробы дополняют сведения о состоянии пульпы. Для этого используется холодная или горячая вода заранее известной температуры.

Методика проведения. Исследуемый зуб осторожно орошают из шприца водой заданной температуры (можно использовать смоченные водой марлевые тампоны, которые накладывают на поверхность коронки зуба). Если не удаётся выяснить, на какой челюсти болит зуб, проводят поочерёдное орошение шеек всех зубов из шприца. В норме в тканях зуба не возникает болевых ощущений в диапазоне температур от +110С до +520С.

Для глубокого кариеса характерна кратковременная, быстро проходящая после прекращения действия раздражителей, боль от холодного

.

При заболеваниях пульпы диапазон безболезненной температурной чувствительности сужается и возникает болевая реакция на холодную воду комнатной температуры (18-22оС) или на горячую воду не выше 45-50оС.

Для всех форм пульпита характерны длительные боли от температурных раздражителей. При остром очаговом и хроническом фиброзном пульпитах болевая реакция более выражена на холод. При остром диффузном гнойном пульпите и хроническом гангренозном пульпите пульпа болезненно реагирует на горячую воду, что свидетельствует о наличии тяжёлых деструктивных процессов в ней, тогда как холодная вода успокаивает боль.

Нередко больные при пульпитах жалуются на боли и от холодного, и от горячего. При гибели пульпы (периодонтиты) реакция на температурные раздражители отсутствует.

МЕТОД ИНДИКАЦИИ КАРИОЗНОГО ДЕНТИНА (Фузияма Т.)

Кариозный дентин состоит из 2-х слоёв. Первый слой (наружный) –

инфицированный, он не поддаётся реминерализации, безболезненный.

Второй слой (внутренний) – неинфицированный, частично деминерализованный, способен к реминерализации. При лечении кариеса

наружный слой необходимо удалить, а внутренний – сохранить. Для индикации слоёв автор предложил использовать препарат «Кариес детектор

», представляющий собой 0,5% раствор основного фуксина или 1% раствор красного кислого в пропиленгликоле.

Тампон с красителем вводят в кариозную полость на 15 секунд.

Наружный нежизнеспособный слой окрашивается, а внутренний – нет.

ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА (ЭОД)

Этот метод основан на определении порога возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба и окружающих его тканей (периодонт)

в целях выявления жизнеспособности пульпы зуба.

Методика проведения. Для определения электровозбудимости пульпы зуба существуют специальные аппараты (ОД-2М, ИВН, ОСМ, ЭОМ

-1, ЭОМ-3).

Пассивный электрод (обозначенный «+» - положительный полюс)

пациент берёт в руку через прокладку, смоченную водой или физиологическим раствором. Зуб тщательно изолируют от слюны,

высушивают и на его поверхность помещают активный электрод (

обозначенный «-» - отрицательный полюс), который не должен контактировать ни с какими другими тканями полости рта, кроме тканей зуба. Л.Р.Рубин (1995) установил наиболее чувствительные точки для размещения активного электрода: середина режущего края фронтальных зубов, вершина щёчного бугра премоляров и вершина переднего щёчного бугра моляров. В зубах с большой кариозной полостью

электровозбудимость пульпы можно определять со дна кариозной полости,

предварительно очищенной от некротического распада тканей. При вскрытой полости зуба исследование корневой пульпы проводят,

устанавливая электрод в устье каждого канала. Вначале целесообразно определить индивидуальный порог электровозбудимости пульпы пациента на симметрично расположенном интактном зубе. Постепенно увеличивая силу тока до появления незначительного болевого ощущения, определяют

порог возбудимости обследуемого зуба.

Во избежание возможных ошибок, связанных с утечкой тока, врачу рекомендуется работать в резиновых перчатках и пользоваться пластмассовыми инструментами (шпателем). Несоблюдение методики проведения исследования может привести к значительным диагностическим ошибкам.

Здоровые зубы реагируют на токи 2-6 мкА. При начальном,

поверхностном и среднем кариесе чувствительность зуба не изменяется.

При глубоком кариесе чувствительность зуба снижается до 2-12 мкА, что указывает на морфологические изменения в пульпе зуба. Снижение электровозбудимости свидетельствует о наличии воспалительного процесса

в пульпе: Так, ЭОД=20 мкА наблюдается при остром очаговом пульпите,

ЭОД=30-45 мкА – при остром диффузном пульпите, ЭОД=35 мкА – при

хроническом фиброзном пульпите. Снижение ЭОД в пределах 7-60 мкА свидетельствует о преобладающем поражении коронковой пульпы, ЭОД

=60-100 мкА – корневой пульпы. ЭОД>100 мкА свидетельствует о гибели пульпы и реакции на электрический ток рецепторов периодонта.

Необходимо учитывать, что у пациентов с пониженной чувствительностью, особенно пожилого возраста, порог электровозбудимости пульпы в 20-30мкА может быть нормой.

Величина показателя электровозбудимости не отражает степень распространенности воспалительного процесса в пульпе зуба. Об ограниченно протекающем воспалительном процессе в пульпе может свидетельствовать тот факт, что с одного из бугров электровозбудимость может быть понижена, а с остальных – не изменена. Если же воспалительный процесс захватывает всю коронковую пульпу, то возбудимость будет понижена со всех бугров коронки зуба.

Приведённые показатели электровозбудимости пульпы относятся к зубам постоянного прикуса с полностью сформированной верхушкой корня зуба. При исследовании зубов с облитерированными каналами, с

незавершённым формированием корня, зубов, расположенных вне дуги и зубов мудрости показатели ЭОД могут быть неточными.

Апекслокация – электрометрический метод определения рабочей длины зуба. Для этого используют апекслокаторы Foramatron, Odontometer, Dentapex, Raypex, Neosono Co-pilot и др. Принцип работы апекслокатора основан на свойстве неизменности электрического сопротивления между периодонтальной связкой и слизистой оболочки полости рта, которое равно

6,5 кОм в тот момент, когда кончик инструмента достигает апикального отверстия. Наличие в корневом канале слюны, крови, экссудата или раствора антисептика не отражается на показаниях аппарата, так как зуб изолирован от слюны. При использовании растворов ЭДТА, анестетиков и др. перед применением апекслокатора корневой канал промывают водой и высушивают.

Методика проведения. Если имеется живая пульпа, то необходимо провести анестезию. Зуб изолируют от слюны, раскрывают полость зуба,

удаляют пульпу или некротический распад из корневого канала,

присоединяют рабочий электрод к металлической части файла №15, а

пассивный электрод располагают на губе пациента и включают апекслокатор. При продвижении файла к апикальному отверстию на цифровом табло будет высвечиваться расстояние от верхушки файла до апикального сужения с точностью до десятых долей миллиметра. При достижении апикального сужения (рабочей длины) на цифровом табло высвечивается «0», звучит звуковой сигнал и загорается световой индикатор

. Рабочая длина зуба – расстояние от кончика файла до резинового кольца.

В случае продвижения файла дальше за апикальное сужение на цифровом табло появится «Е», прозвучит продолжительный звуковой сигнал, замигает световой индикатор. Применение апекслокатора уменьшает время определения апикального отверстия на 54%.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ получило широкое распространение в стоматологии, так как в некоторых случаях этот метод

является единственным способом для выявления изменений в тканях.

Принцип рентгенографического метода исследования состоит в том,

что рентгеновские лучи в зависимости от плотности обследуемого участка в большей или меньшей степени задерживаются тканями. В местах, где на пути рентгеновских лучей встречаются плотные ткани (минерализованные – кость, зубы), они поглощают лучи, которые вследствие этого не достигают плёнки, и на снимке (негатив) будет виден светлый участок. В тех местах,

где поглощение рентгеновских лучей меньше, лучи воздействуют на плёнку,

и на снимке будет видно тёмное изображение. Качество изображения зависит от направления луча. Для достижения более точного изображения зуба (исключая его удлинение или укорочение) желательно, чтобы исследуемый зуб находился в фокусе, а центральный участок лучей падал бы перпендикулярно на исследуемый объект и плёнку. Рентгеновский снимок может помочь определить состояние ткани только в том случае, если он выполнен в соответствии с основными требованиями. Он должен иметь достаточную контрастность, что позволит отличить одну ткань от другой (

при различной их плотности). Соседние участки не должны быть наложены на исследуемую ткань или орган. Размер изображения должен максимально приближаться к действительному размеру обследуемого объекта.

В условиях стоматологической поликлиники чаще всего применяется

внутриротовая контактная рентгенография. Данный метод позволяет получить изображение 3-4-х зубов и костной ткани альвеолярного отростка челюстей в области этих зубов. Поскольку при проведении этого метода рентгеновская плёнка максимально приближена к зубу, то изображение зуба и костной ткани межзубных перегородок получается чётким, и размеры зуба при этом соответствуют истинным.

На рентгеновских снимках зуба наиболее плотную тень даёт эмаль,

менее плотную – дентин и цемент. На рентгенограмме

деминерализованные и разрушенные участки твёрдых тканей зуба

изображены в виде просветлений и краевых узур. Начальный кариес на

рентгенограмме выявляется редко. С помощью рентгенографии можно определить состояние твёрдых тканей зуба: наличие кариозной полости,

увидеть так называемые «скрытые» кариозные полости, расположенные в труднодоступной для осмотра области (на апроксимальных поверхностях зубов), кариозные полости под пломбой и искусственной коронкой;

определить правильность проведенного препарирования и пломбирования кариозной полости, наличие или отсутствие перфорации полости зуба под пломбой, плотность заполнения кариозной полости пломбировочным материалом, правильность восстановления контактного пункта между зубами, наличие нависающих над десной краёв пломбы. Некоторые пломбировочные материалы (силикатные цементы, акриловые пластмассы,

композиты) при отсутствии изолирующей прокладки могут дать на рентгенограмме тень, похожую на кариес, но в отличие от кариозного процесса края такой тени будут ровные, чётко очерченные. За кариес могут быть приняты дефекты некариозного происхождения (гипоплазия, стёртость эмали, эрозия эмали, клиновидный дефект, травматические повреждения режущего края).

Пломбировочные материалы (в том числе и для заполнения корневых каналов) имеют вид плотной тени с чёткими очертаниями за счёт введения в их состав рентгеноконтрастных веществ, что позволяет точно определить состояние пломбы и окружающих её твёрдых тканей зуба.

Полость зуба на фоне густой тени твёрдых тканей имеет вид просветления с чёткими контурами, которые соответствуют её анатомической форме. Рентгенологический метод позволяет выявить сообщение кариозной полости с полостью зуба, отложения дентиклей в пульпе. Менее чётко и не всегда выявляются на снимке корневые каналы,

особенно узкие.

Периодонтальная щель имеет вид тонкой светлой полоски,

расположенной между контурами цемента корня зуба и внутренней кортикальной пластинки альвеолы. В норме периодонтальная щель имеет

равномерную ширину 0,2-0,25 мм, при этом контуры внутренней кортикальной пластинки альвеолы не нарушены.

При хронических формах пульпита в 30% случаев имеются изменения на рентгенограмме в виде расширения периодонтальной щели

(более 2 мм). На рентгеновских снимках также отчётливо видна структура костной ткани челюстей. Костные балочки верхней челюсти имеют вертикальное направление, а нижней челюсти – горизонтальное направление.

Большую ценность имеет рентгенография для определения состояния

периапикальных тканей: выявления очагов деструкции костной ткани,

количества корней и корневых каналов, степени сформированности корней,

степени и места их искривления, измерении рабочей длины зуба, степени проходимости и качества пломбирования корневых каналов, наличие в них инородных тел, дентиклей, определение уровня пломбирования и гомогенности наполнения корневых каналов пломбировочным материалом.

При остром воспалении периодонта на рентгенограмме наблюдаются изменения в виде завуалированности рисунка костной ткани в области верхушки корня зуба. При значительном скоплении экссудата отмечено неравномерное расширение периодонтальной щели, но её контуры чётко прослеживаюся.

При хроническом фиброзном периодонтите на рентгенограмме можно видеть неравномерное расширение периодонтальной щели в области верхушки корня, сопровождающееся, как правило, утолщением кортикальной пластинки.

При хроническом гранулирующем периодонтите изменяется характерный петлистый рисунок губчатой костной ткани в области верхушки корня зуба, нарушается непрерывность кортикальной пластинки,

наблюдается истончение костных балок в виде очагов разрежения без чётких границ.

При хроническом гранулематозном периодонтите на

рентгенограмме в области верхушки корня зуба наблюдается очаг

разрежения костной ткани округлой формы с чёткими контурами.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

со сходными по клинике заболеваниями.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

ДИАГНОЗ _______________________________________________________

поставлен на основании жалоб больного на

________________________________

_______________________________________________________ (

перечислить),

данных анамнеза заболевания (перечислить

)______________________________,

данных анамнеза жизни (перечислить

)___________________________________,

данных объективного обследования (перечислить

)_________________________

иданных дополнительных методов обследования (перечислить

)_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Определение понятия данного заболевания (например: «Кариес» – это

______________ заболевание).

ЭТИОЛОГИЯ

Укажите непосредственную причину данного заболевания. Если она неизвестна, то укажите факторы, способствующие развитию данного

заболевания.

ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Опишите патогистологические изменения во всех тканях зуба (в эмали,

дентине, пульпе периодонте, цементе) и окружающих зуб тканях при данном заболевании. Приведите данные электронно-микроскопических исследований.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Приведите классификации данного заболевания по форме, по распространённости, по глубине поражения, по степени тяжести, по активности течения.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Укажите порядок проведения и последовательность различных методов лечения у вашего больного.

ЛЕЧЕНИЕ

Перечислите методы лечения данного заболевания. Обоснуйте показания к проведению конкретных методов лечения у вашего больного.

ДНЕВНИК ЛЕЧЕНИЯ

Указывается дата каждого посещения больного, регистрируется его состояние и записывается, что конкретно сделано больному в каждое посещение (ремтерапия, пломбирование кариозной полости,

эндодонтическое лечение, назначение общего лечения с выписыванием рецептов). Обязательно указывается дата явки следующего посещения больного.

ПРОФИЛАКТИКА

Опишите методы и средства профилактики данного заболевания.

ЭПИКРИЗ

Больной (ФИО

)._________________________________________________ ____________

года рождения, обратился на кафедру терапевтической стоматологии СГМУ

_________________ (дата) с жалобами на ____________________. Из