uchebnik

31

Большое значение в формировании качественного и количественного состава микрофлоры играют определенные физиологические индивидуальные особенности. Однако, несмотря на это в составе оральной микрофлоры основная масса представлена гетерогенной группой грамположительных кокков - зеленящих маловирулентных стрептококков (Streptococcus mutans, salivarius и mitis), а также пептококками, вейлонеллами и коринебактериями. В полости рта также постоянно присутствуют нейссерии, достигая 3-5% от общего количества бактерий. Лактобациллы обычно составляют около 1% общей флоры.

В ротовой полости у взрослых людей могут также обнаруживаться дрожжеподобные грибы рода Candida; в тканях миндалин и на слизистых оболочках десен обычно присутствуют актиномицеты. В десневых карманах в ассоциации со спирохетами обитают фузобактерии, а в 30-40% в

функциональное состояние слизистой оболочки и слюнных желез, а также взаимодействием микробных видов. Непосредственное регулирующее влияние на состав микрофлоры оказывают фагоциты (нейтрофилы) слюны и растворенные в слюне вещества, многие из которых являются продуктами жизнедеятельности самих микроорганизмов (микробные ферменты и витамины, продукты расщепления питательного субстрата и распада микробных клеток).

Важнейшими физиологическими факторами слюны в этом отношении являются интенсивность ее образования, вязкость, содержание минеральных компонентов, ионная сила, буферные свойства, рН, основные метаболиты, присутствие или отсутствие слюнных газов, органический состав (особенно аминокислоты, полисахариды, витамины, пурины и пиримидины). К образуемым клетками организма антибактериальным факторам слюны относятся лейкины, иммуноглобулины и некоторые ферменты. Наиболее выраженным антибактериальным действием обладает лизоцим.

У здоровых людей в пищеводе содержатся микроорганизмы, поступающие со слюной и пищей. В желудке кислая реакция среды и наличие ферментов желудочного сока способствуют резкому снижению содержания микроорганизмов (103 - 105 в 1 г содержимого), однако гипохлоргидрия или закупорка привратника способствует размножению грамположительных факультативно-анаэробных кокков (сарцин) и грамположительных анаэробных палочек (лактобацилл). Нормальная кислая реакция в желудке обеспечивает защиту от некоторых возбудителей кишечных инфекций, например, холеры.

32

По мере того, как реакция содержимого кишечника становится более щелочной, постепенно увеличивается количество постоянной микрофлоры. В начальных отделах кишечника преобладают молочнокислые бактерии, бифидумбактерии и энтерококки, в дистальных отделах тонкого кишечника появляются фекальные микроорганизмы, характерные для толстой кишки. Все микроорганизмы присутствуют сравнительно в небольших количествах (104 - 105 в 1 г содержимого) из-за целого ряда неблагоприятных для них факторов,

впервую очередь, действия желчи и ферментов, присутствия богатого фагоцитирующими нейтрофилами лимфатического аппарата, а также действия секреторных иммуноглобулинов слизистой оболочки кишечника.

Увзрослых постоянная микрофлора толстого кишечника занимает первое место по численности и многообразию нормальной микрофлоры, что связано со слабощелочной реакцией рН в этих отделах кишечника и наличием большого количества продуктов распада углеводов и белков. В составе нормальной фекальной микрофлоры постоянно обнаруживаются более 100 различных видов микроорганизмов.

В связи с анаэробными условиями микрофлора в толстом кишечнике на 96-99% состоит из анаэробных бактерий (бактероиды, особенно B.fragilis; анаэробные молочнокислые бактерии, например, Bifidumbacterium, клостридии - Clostridium perfringens, анаэробные стрептококки, фузобактерии, эубактерии, вейлонеллы) и только 1-4% микрофлоры составляют аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (грамотрицательные колиформные бактерии - прежде всего кишечная палочка, энтерококки и в небольшом количестве стафилококки, протеи, псевдомонады, лактобациллы, грибы рода Кандида, а также отдельные виды спирохет, микобактерий, микоплазм, простейших и вирусов).

Нормальная микрофлора кишечника играет важную роль в синтезе витамина К, конверсии желчных пигментов и желчных кислот, абсорбции питательных веществ и продуктов расщепления, а также в антагонизме с патогенными микроорганизмами. Ее представители продуцируют аммиак и другие продукты расщепления, которые могут адсорбироваться и участвовать

вразвитии печеночной комы.

Всегда необходимо помнить, что при диареях количество бактерий может в значительной степени снижаться, тогда как при кишечном стазе их содержание увеличивается.

Кроме того, даже минимальные травмы кишечника (например, ректоскопия, сигмоидскопия, бариевая клизма) могут вызывать в 10% случаев транзиторную бактериемию.

3.6. Нормальная микрофлора мочевыводящих путей.

33

В наружной части уретры как у мужчин, так и у женщин находятся в небольшом количестве в основном те же микроорганизмы, которые обнаруживаются на коже и в промежности. Они представлены коринебактериями, микобактериями, грамотрицательными бактериями фекального происхождения, и неспорообразующими анаэробами: пептококки, пептострептококки, бактероиды. Эти микроорганизмы обычно выявляются в нормальной моче в количестве 102 - 104 в 1 мл.

На наружных половых органах мужчин и женщин локализуются микобактерии смегмы (Mycobacterium smegmatis), морфологически сходные с микобактериями туберкулеза. Они обнаруживаются в секрете сальных желез, находящихся на головке полового члена у мужчин и малых половых губ у женщин. Кроме того, здесь встречаются стафилококки, микоплазмы (Mycoplasma hominis) и сапрофитная трепонема, морфологически сходная с возбудителем сифилиса. Необходимо отметить, что качественный и особенно количественный состав микрофлоры наружных отделов мочеполовой системы

уразных людей варьирует в достаточно широких пределах.

3.7.Нормальная влагалищная микрофлора.

Микрофлора влагалища находится в прямой зависимости от возраста и гормонального статуса женского организма. Вскоре после рождения ребенка (12-24 часа) во влагалищном содержимом появляются аэробные лактобациллы (палочка Дедерлейна), которые обитают здесь до тех пор, пока реакция среды остается кислой (несколько недель). Когда она становится нейтральной, что сохраняется до полового созревания, развивается смешанная микрофлора (энтерококки, стрептококки, стафилококки, коринебактерии). После наступления полового созревания (понижение рН влагалищного секрета до 4,0-4,2) вновь в больших количествах появляются лактобациллы, которые обеспечивают поддержание кислой реакции среды путем образования кислоты из углеводов, в частности из гликогена. Это важный механизм в предупреждении колонизации влагалища другими, потенциально патогенными микроорганизмами.

В зависимости от состава микрофлоры различают несколько категорий чистоты влагалища здоровых женщин:

-1-я категория: реакция среды кислая, большое количество палочек Дедерлейна (лактобациллы), других видов микроорганизмов почти нет;

-2-я категория: реакция среды слабокислая, палочек Дедерлейна (лактобацилл) мало, в микробиоценозе появляется кокковая флора - стрептококки, стафилококки; обнаруживаются единичные лейкоциты;

34

-3-я категория: реакция среды нейтральная или слабощелочная, единичные палочки Дедерлейна (лактобациллы), кокки превалируют; лейкоцитов - до 40 в поле зрения;

-4-я категория: реакция среды щелочная, палочек Дедерлейна нет вообще, большое количество кокков, могут быть другие виды микроорганизмов - энтеробактерии, бактероиды; лейкоциты в огромном количестве.

После наступления менопаузы количество лактобацилл вновь уменьшается, появляется смешанная микрофлора. В состав нормальной влагалищной микрофлоры обычно входят клостридии, анаэробные стрептококки (пептострептококки), аэробные гемолитические стрептококки группы B, колиформные бактерии и иногда листерии.

У некоторых женщин во влагалищном содержимом присутствует патологическая флора, сходная по составу с микрофлорой промежности и перианальной области, что может способствовать возникновению рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей.

Необходимо также помнить, что микроорганизмы, присутствующие во влагалищном содержимом в момент родов (например, гемолитические стрептококки группы B, вирус гепатита B, гонококки) могут инфицировать ребенка.

В результате приема противобактериальных препаратов или в период беременности у некоторых женщин в силу индивидуальных особенностей, количество молочнокислых бактерий в составе влагалищной микрофлоры уменьшается и увеличивается количество других бактерий и, что особенно важно, дрожжевых грибов рода Candida. Это приводит к развитию воспалительной реакции и заболеванию, широко известному под названием “молочница”.

Возникновение вслед за абортом воспалительных процессов половой сферы часто также обусловлено эндогенной инфекцией, вызванной условнопатогенными микроорганизмами, обитающими во влагалище.

Цервикальная слизь обладает антибактериальной активностью и содержит лизоцим.

Полость матки в норме стерильна.

3.8.Функции нормальной микрофлоры.

Нормальная микрофлора имеет большое значение для здоровья человека.

Прежде всего она обеспечивает колонизационную резистентность, т.е. устойчивость соответствующих участков тела (эпитопов) к заселению случайной, в том числе и патогенной, микрофлорой. Колонизационная

36

оценкой результатов определения видов и вариантов обнаруживаемых микроорганизмов, входящих в состав обследуемого биоценоза.

Лечение дисбактериозов должно быть комплексным и направленным в основном на устранение причин дисбактериоза и восстановление нормальной микрофлоры. При дисбактериозе кишечника проводится коррекция состава микрофлоры с помощью эубиотиков - препаратов, содержащих лиофилизированные живые штаммы микроорганизмов - представителей его нормальной микрофлоры: бифидумбактерин, колибактерин, комбинированный препарат бификол, эубактерин, лактобактерин, бактисубтил (Bacillus subtilis), энтерол (Saccharomyces boulardii - сахаромицеты боуларди).

В настоящее время в целях обеспечения функционального питания и профилактики дисбактериозов живые культуры бифидумбактерий, лактобактерий часто добавляют в продукты питания, чаще кисломолочные, и тогда такие препараты живых микроорганизмов - представителей нормальной микрофлоры человека называют пробиотики.

37

Глава 4. Инфекция и инфекционный процесс.

Инфекция (синоним : “инфекционный процесс”) - это сумма ответных биологических реакций, которыми макроорганизм отвечает на внедрение микробного (инфекционного) агента, вызывающего нарушение гомеостаза.

Аналогичные процессы, вызванные простейшими, называются

инвазиями.

Сложный процесс взаимодействия между микроорганизмами и их продуктами с одной стороны, клетками, тканями и органами человека с другой характеризуется чрезвычайно широким разнообразием своего проявления. Патогенетические и клинические проявления этого взаимодействия между микроорганизмами и макроорганизмом обозначается термином инфекционная болезнь. Другими словами инфекционная болезнь (заболевание) только одно из проявлений инфекции и абсолютно неравнозначно определению “инфекция”, хотя в выражениях “кишечные инфекции”, “воздушно-капельные инфекции” термин “инфекция” употреблен для обозначения соответствующих инфекционных болезней.

Существуют также такие понятия как бактерионосительство - носительство возбудителя какого-либо инфекционного заболевания без клинических проявлений, и персистентность - микроорганизмы попадают в организм человека и могут существовать в нем, не проявляя себя достаточно долгое время, как это происходит, например, с вирусом герпеса. Отличие носительства от персистентности состоит в том, что при носительстве человек выделяет возбудитель в окружающую среду и является опасным для окружающих, а при персистентности - микроорганизм в окружающую среду не выделяется.

Существует еще такое понятие как “инфекционный процесс”. Это ответная реакция коллектива на проникновение и циркуляцию в нем микробного агента.

Из определения понятия “инфекция” становятся очевидными и

факторы, необходимые для ее возникновения и развития. Это микробвозбудитель, восприимчивый макроорганизм, внешняя среда, в которой они взаимодействуют.

Термин “инфекция” нельзя отождествлять исключительно с микроорганизмом - возбудителем заболевания. Микроорганизм является только одним из факторов, обусловливающих развитие инфекции. Тем не менее термин “инфекция” даже в специальной медицинской литературе очень часто используется для обозначения микроба-возбудителя, например, высказывание “при ранении инфекция проникает в организм”. Здесь термин “инфекция” использован для для обозначения микробного агента.

38

Из приведенного выше определения становится понятным, что для развития инфекции существенное значение имеет инфицирующая доза. Это минимальное количество микробных клеток, способных вызвать инфекцию.

Фактором, часто определяющим патогенетические и клинические особенности инфекционного заболевания, а также локализацию возбудителя в организме, являются входные ворота инфекции. Так называют ткани организма, через которые микроорганизм проникает в макроорганизм.

Для одних микроорганизмов это строго определенные входные ворота (вирус кори, гриппа - верхние дыхательные пути, энтеробактерии - желудочнокишечный тракт), для других - входные ворота могут быть различны. Так, сибиреязвенные микроорганизмы могут проникать в организм через кожу, слизистые оболочки верхних дыхательных путей или желудочнокишечного тракта, вызывая, соответственно, кожную, легочную или кишечную форму заболевания. Стафилококки, стрептококки, протеи при попадании на слизистую верхних дыхательных путей вызывают бронхиты, пневмонии, а при попадании на слизистую оболочку уретры - гнойные уретриты.

Возбудители инфекционных болезней могут распространяться различными путями. Это:

-воздушно-капельный путь - он характерен для ветряной оспы, туберкулеза, коклюша, гриппа;

-фекально-оральный путь, в котором иногда выделяют водный - характерный, например, для холеры, и алиментарный - характерный, например, для дизентерии;

-трансмиссивный путь (через кровь) в свою очередь делится на перенос через носителя - гепатит В, ВИЧ-инфекция, или через живого переносчика (обычно насекомое или животное - клещевой энцефалит, риккетсиозы - блошиный и вшивый сыпной тиф, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом),

-контактно-бытовой путь делится на а) прямой контакт - (от источника к хозяину) - это заболевания, передающиеся половым путем, включая ВИЧинфекцию; б) косвенный контакт (через промежуточный объект) - это могут быть руки, как при раневой инфекции, кишечных инфекциях, или различные предметы, в первую очередь медицинского назначения, как это происходит при гнойно-воспалительных заболеваниях и гепатитах.

В соответствии с путями передачи по эпидемиологическому принципу инфекции (инфекционные болезни) делят на:

-кишечные;

-воздушно-капельные или респираторные;

-трансмиссивные;

-инфекции кожных покровов.

Особенности инфекционных болезней состоят в следующем : - этиологическим фактором является микробный агент;

39

-передаются от больного здоровому; -оставляют после себя ту или иную степень невосприимчивости; -характеризуются цикличностью течения; -имеют ряд общих синдромов.

Инфекционное заболевание имеет определенные клинические стадии (периоды) своего течения, выраженные в той или иной степени:

1)инкубационный - период от момента проникновения инфекционного агента в организм человека до появления первых предвестников заболевания; больной в этот период не представляет опасности для окружающих, поскольку возбудитель обычно не выделяется в окружающую среду;

2)продромальный - проявление первых неспецифических симптомов заболевания; в период продромы при большинстве заболеваний возбудители также не выделяются в окружающую среду, хотя, например, при кори, коклюше больной уже эпидемиологически опасен для окружающих;

3)разгар заболевания - проявление специфических симптомов заболевания, сопровождающееся также выделением возбудителя из организма, вследствие чего он представляет эпидемиологическую опасность для окружающих;

4)период исходов. В этот период может наступить :

-а)рецидив заболевания - возврат клинических проявлений болезни без повторного заражения, за счет оставшихся в организме возбудителей;

-б)суперинфекция - инфицирование макроорганизма тем же возбудителем до выздоровления, но если это происходит после выздоровления, то это называется реинфекция, т.к. она возникает в результате нового заражения тем же возбудителем, как это часто бывает при гриппе, дизентерии, гонорее.

-в)бактерионосительство, или вернее, микробоносительство; -г)полное выздоровление (реконвалесценция); в этот период

возбудители также выделяются из организма человека в больших количествах, причем пути выделения зависят от локализации инфекционного процесса. Например, при респираторной инфекции - из носоглотки и ротовой полости со слюной и слизью; при кишечных инфекциях - с фекалиями и мочой, при ГВЗ - с гноем;

-д)летальный исход. Необходимо помнить, что трупы инфекционных больных подлежат обязательной дезинфекции, т.к. представляют определенную эпидемиологическую опасность из-за высоко содержания микробного инфекционного агента.

Кроме того, поскольку в различные периоды заболевания локализация возбудителя в организме меняется, то эти периоды имеют определяющее значение для выбора материала для исследования при лабораторной диагностике инфекционных заболеваний.

По числу возбудителей, вызывающих инфекционное заболевание они делятся на :

40

1.моноинфекции; 2.смешанные (ассоциированные) инфекции.

От последних надо отличать вторичную инфекцию, при которой к основной, первоначальной уже развившейся, присоединяется другая, вызываемая новым возбудителем.

По тяжести течения все инфекционные заболевания делят на :

1.легкие ;

2.средней тяжести ;

3.тяжелые.

Степень тяжести инфекционного заболевания имеет прямую зависимость от вирулентности микроорганизма и обратную зависимость от силы защитных механизмов макроорганизма. В тех случаях, когда инфекция протекает без выраженных симптомов, ее называют бессимптомной, а при наличии характерного симптомокомплекса - манифестной.

Степень тяжести инфекционного заболевания также непосредственно связана с локализацией возбудителя в макроорганизме.

По этому критерию инфекции делят на : очаговые, при которых микроорганизмы локализуются в местном очаге и не распространяются по организму (например, ангина, фурункулез); и генерализованные, при которых возбудитель распространяется по организму лимфогенным или гематогенным путем. Наиболее тяжелой формой генерализованной инфекции является сепсис, который характеризуется размножением возбудителя в крови, и как правило, тяжелым течением заболевания, т.к. почти всегда происходит на фоне резкого угнетения основных механизмов иммунитета. Сепсис отличается от бактериемии, тем что при бактериемии кровь выполняет только транспортную роль, а размножения в ней возбудителя не происходит.

При сепсисе, как правило, происходит возникновение вторичных очагов гнойного воспаления в органах. Это состояние часто называют септикопиемия. Нередко при массовом поступлении в кровь бактерий и их токсинов развивается токсико-септический или бактериальный шок,

вызывающий летальный исход в довольно сжатые сроки.

По длительности течения инфекционные заболевания делятся на :

1.острые;

2.хронические;

3.латентные.

По происхождению и распространению инфекционные заболевания делятся на :

-экзогенные; и

-эндогенные, включая аутоинфекцию.

Экзогенная инфекция - это инфекция, возбудителями которой являются микроорганизмы, поступающие из окружающей среды с пищей,