Кудрявцев Лекции Детская хирургия

1. У детей встречаются хирургические заболевания, которые не бывают у взрослых. Это:

пороки развития новорожденных детей, требующие экстренной хирургической коррекции (атрезия пищевода, различные виды врожденной кишечнойнепроходимости,атрезиианальногоотверстия,эмбриональные грыжи пупочного канатика и др.);

хирургические заболевания периода новорожденности (например, пилоростеноз);

заболевания, характерные для растущего организма (в частности, гематогенный остеомиелит).

В диагностике и лечении этих заболеваний общему хирургу не обойтись без квалифицированной консультации педиатра. Многие из таких заболеваний должны лечиться только в специализированном детском хирургическом стационаре (какие — мы оговорим ниже).

2. У детей не встречаются или встречаются казуистически редко некоторые хирургические заболевания, часто наблюдаемые

увзрослых (общие хирурги ошибочно диагностируют эти заболевания

удетей). Примером может служить деструктивный холецистит, который в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у взрослых занимает одно их ведущих мест. Поэтому при наличии болей и напряжения мышц в правом подреберье, сопровождающихся высокой температурой и рвотой, общие хирурги обычно не сомневаются в наличии у ребенка деструктивного холецистита и прибегают

кпринятойвхирургиивзрослыхвыжидательнойтактикенафонеантибактериальнойидезинтоксикационнойтерапии.Педиатрыжеобязанызнать, чтоэтозаболеваниеудетейвстречаетсякрайнередко,следовательно,при наличии перечисленных симптомов надо искать другую причину этой клинической картины. А причиной обычно является острый аппендицит с высоким, подпеченочным, расположением слепой кишки и червеобразного отростка. То есть выжидательной тактике здесь не место, следует безотлагательно прибегнуть к оперативному лечению ребенка.

3.Многиехирургическиезаболевания,встречающиесяиудетей,иу

взрослых, но у первых они имеют особенности клинической картины, следовательно, требуют иных приемов диагностики и методов лечения. Этих особенностей тем больше, чем меньше возраст ребенка. Примером может служить все тот же острый аппендицит. Особенности клинической картины, диагностики и лечения этого заболевания и его осложнений у детей, по сравнению с взрослыми, настолько велики и многообразны, что кафедра считает необходимым посвятить их изучению три полных лекции и несколько практических занятий, хотя острый ап-

11

пендицит и его осложнения (у взрослых) вы уже изучали в курсе факультетской хирургии.

Особенность детского возраста (прежде всего новорожденного, грудного и ясельного) состоит еще и в том, что малыш не может рассказать, что, где и как у него болит. Чтобы определить заболевание, требуется более широкий объем методов диагностики, позволяющих получить объективные данные.

4. Планирование хирургического лечения у детей, в отличие

от взрослых, производится с учетом возраста и необходимости обеспечить не только жизнь, но и дальнейшее полноценное развитие ребенка. Если хирургия взрослых носит в основном, как говорят, «ампутационный» характер, то хирургия детей — реконструктивно-восста- новительный. Мы всегда стараемся сохранить ребенку больной орган и провести не удаление его, а реконструктивно-пластическую операцию. К примеру, только в исключительных случаях мы прибегаем к резекциям желудка при осложнениях язвенной болезни, памятуя о том, что язвенная болезнь у детей протекает более благоприятно, и что без полноценного желудкасегомногообразнымифункциями,ребенокнеможетполноценно расти и развиваться.

5. Незрелость психики ребенка заставляет все хирургические

операции и большинство манипуляций проводить под общим обезбо-

ливанием. Образно выражаясь, ребенок должен отсутствовать на своей операции, поскольку он не может «взять себя в руки» и спокойно отнестись к самой обстановке операционной, к тому же страх перед болью в этой обстановке настолько велик, что ребенок просто не позволит чтолибо с ним сделать. О каком качестве медицинской помощи в этих обстоятельствах можно вести речь? Не случайно говорят, что хирург оперирует хорошо, если оперирует с комфортом. Комфорт хирургу во время операции и манипуляций обеспечивает анестезиолог.

6.Малыеразмерыорганов,меньшаятолщинаихстенокибольшая ранимость повышают требовательность к технике операций: они должны выполняться не только тщательно, но и атравматично, с применением специального инструментария и шовного материала. Несовершенство терморегуляции у маленьких детей требует создания при операциях особо комфортного температурного режима операционных.

7. Чем меньше возраст ребенка, тем выше требования к тща-

тельности предоперационной подготовки и послеоперационного ведениябольного.Речьидетострогомподборесоответствующихвозрасту медикаментов и их дозировок, точном расчете объема и распределении по часам внутривенных инфузий. При отсутствии детского хирурга все

12

это возможно лишь при непосредственном и повседневным участием педиатра в лечении ребенка. Данное условие — обязательно, никаких исключений тут быть не должно.

8.Юридическаянедееспособностьребенкавсочетанииснезрелостью его психики требуют от детских хирургов, а также руководства детских больницидетскиххирургическихподразделенийобщихбольницииных,

по сравнению с взрослыми, деонтологических принципов и подходов,

на которых следует остановиться специально.

Сам термин деонтология означает учение о профессиональных, юридическихиморальныхобязанностяхиправилахповеденияврача,прежде всего по отношению к больному. Что же представляют собой взаимоотношения врач—больной, когда пациентом является ребенок? Давайте, прежде всего, обратимся к маленькому пациенту.

Поступая в клинику, ребенок испытывает прежде всего страх. Страшно остаться без мамы, страшно среди чужих людей, одетых

вбелые халаты. Ребенок боится каждого прикосновения к нему, потому что боится боли. Он плачет уже на пути в палату, плачет в палате, процедурной и перевязочной. И плач этот ни в коей мере не способствует его выздоровлению. Значит, первая обязанность врача или медицинской сестры — успокоить ребенка. Убедить его в том, что он любим и дорог

в«больничке» так же, как дома. А убедить ребенка можно только в том случае, если в ваших словах нет фальши, если вы действительно добры и терпимы по отношению к своим пациентам. Сыграть доброту в данной ситуациинельзя —детиинтуитивно,нобезошибочночувствуютфальшь, игру,достоверноотличаютсюсюканьеотискреннедушевногоотношения. (Потому, если вы не питаете желания приласкать чужого ребенка, взять его на руки, погладить по доверчивой головке, подбодрить простой и доступной для его понимания фразой, оставьте педиатрию, так будет лучше для вас и для детей).

Больного ребенка никогда не следует обманывать. Обманутый однажды, он больше не поверит вам. Если вы, позвав ребенка в перевязочную, пообещаете ему показать мультики, а вместо этого проведете пункцию — на его уважение и доверие больше не рассчитывайте. Понятно, что правда для ребенка не совсем та, что правда для взрослого. Скажите ребенку, что в операционной ему будут греть живот большой лампой, и в это время он будет дышать воздухом с лекарствами из маски, как это делают летчики при полетах на большой высоте, для него это — полная правда, ибо именно это он будет видеть и делать в операционной до наркозного сна.

13

Мы все — и врачи, и медсестры — должны быть «интуитивными» психотерапевтами. Надо отметить, что прекрасными психотерапевтами являются соседи по палате. И когда оперированные дети рассказывают вновь поступившему о том, что операция совершенно безболезненна, что он будет спать и ничего не услышит, ребенок успокаивается, потому что сверстникам дети доверяют всегда больше, чем взрослым. Я считаю неправильнымивстречающиесявнашейлитературерекомендациинеразмещать в одной палате вновь поступивших и оперированных детей — будто бы перенесшие операцию напугают новенького. Как правило, все происходит наоборот. Хотя бывают и редкие исключения из правил.

Я вспоминаю девочку из неблагополучной семьи, которая в течение нескольких лет лечилась у нас по поводу множественных переломов таза с разрывами уретры, мочевого пузыря и влагалища. Много раз она поступала для проведения этапных операций и консервативного восстановительного лечения. К нашему удивлению, эта девочка испытывала, я бы сказал садистское, удовольствие от того, что перед операцией доводила почти до истерики даже подростков, внушая им, что они должны готовиться к смерти. Такие дети, конечно, не должны быть в одной палате с теми, кому предстоит операция. К счастью, их среди наших замечательных пациентов очень мало.

Неприятныеощущенияребенкувбольницемогутдоставлятьнетолько болезненные, но и, как удачно называл их С. Я. Долецкий, «стыдные» процедуры и манипуляции. С чувством стыда у ребенка нельзя не считаться — у него тоже есть и самолюбие, и чувство достоинства, иногда даже обостренное. Потому никогда не следует проводить эти процедуры

иманипуляции (ректальный осмотр, катетеризацию мочевого пузыря

идр.) в палате в присутствии других детей, увиденное ими может в последующемстатьпредметомнасмешекнадребенком.Пустьэтиинтимные процедуры останутся вашим общим с ним маленьким секретом.

Принято считать, что дети не понимают смысла наших разговоров о тяжести их заболевания и его прогнозе. И потому врачи у постели больного ребенка во время совместных обходов часто бывают более откровенны, чем у постели взрослого. Они ошибаются. Дети с тяжелыми заболеваниями,лишенныевозможностиприниматьучастиевподвижных играх, обычномного читают, размышляют и потомуне по возрасту умны, подчас становятся набожными. Они очень внимательно прислушиваются к разговорам врачей, по-своему остро, подчас глубже, чем взрослые, их переживают, а их умные вопросы иногда обескураживают недетской серьезностью. Поэтому мой вам совет: все, что хорошо, следует об-

14

судить у постели ребенка, а проблемные ситуации должны обсуждаться без детей.

Следует отметить, что у детских хирургов-профессионалов проблем во взаимоотношениях «врач — больной» обычно не возникает. В нашей специальности, как правило, остаются работать те, кто душой не равнодушен к детям, и эта доброта уже сама по себе диктует принципы взаимоотношений между врачами и пациентами. Гораздо сложнее выстроить взаимоотношения врач—родители больного ребенка. Трудности в этих отношениях возникают чаще всего по той причине, что врач не понимает общеизвестного постулата: родители больного ребенка тоже больны, больны психически. И чем выше тяжесть заболевания у ребенка, тем выраженнееклиникапсихическогорасстройствауродителей,особенномам. Свои взаимоотношения с родителями мы и должны строить с учетом их психического расстройства и не следует ждать от них всегда трезвых ивзвешенныхпоступковидействий,ненадообвинятьихвнеспособности с первого разговора принять ответственное решение, не нужно выплескивать на них за это свои эмоции. Для установления доверительных отношений с родителями в арсенале врача есть целый ряд действенных средств — от внешнего вида до тона в разговоре. Если вы выглядите так, как подобает врачу (опрятны, с аккуратной прической, без излишка косметики и т. д.), если вы уверены в себе (но без чрезмерной самоуверенности и заносчивости), если вам хватает не только знаний, но и выдержки и спокойствия для убеждения — успех обеспечен.

Информирование родителей о болезни ребенка должно быть исчер-

пывающимисовершенноправдивым.Нивкоемслучаенельзяуспокаивать обеспокоенных родителей, упрощая ситуацию, или заверять в благополучном исходе там, где вы в этом не уверены. При неблагоприятном исходе ваши благие намерения успокоить родителей обернутся против вас: вы говорили, что все будет хорошо, так не получилось, значит, вы сделали что-то не так или чего-то не сделали. Это порождает жалобы, судебные и другие разбирательства, нервирующие и вас, и родителей.

Когда моим пациентом становится тяжелобольной ребенок, я говорю его близким: в борьбе за жизнь и здоровье вашего ребенка участвуют три силы — болезнь, родители и врач; если родители и врач — союзники, то получается двое против одного, и в этом случае мы одолеем болезнь; если родители не хотят быть союзниками врачу, не доверяют ему и даже борются с ним — побеждает болезнь. Такой прием в беседе, как правило, эффективен: родители уходят с твердым намерением помогать врачу.

В сложных ситуациях для принятия правильного, ответственного решения врачи подчас ищут инструкции, приказы и другие директивные

15

указания, дабы подстраховаться ими, сослаться на эти документы в разговоре с родителями ребенка, чтобы убедить их в своей правоте. Но опыт подсказывает, что такой аргумент — дело ненадежное. На всякий закон, говорят, при желании можно найти противозакон. Принимая решение в сложных ситуациях, я всегда ставлю себя на место родителей или родственников больного: как бы поступил я, если бы это был мой ребенок или внук. Так и поступаю, и говорю об этом родителям. Как правило, это решение оказывается единственно правильным.

Законодательством об охране здоровья граждан России предусматривается получение письменного согласия родителей или лиц, их заменяющих, на проведение хирургической операции ребенку. В последнее время стали требовать при этом подпись родителей под тем, что они предупреждены об опасности операции, возможных осложнениях и последствиях. В случаях необходимости плановых оперативных вмешательств проблем обычно не возникает: если родители не дают согласия на операцию, то детей просто не госпитализируют и не оперируют. Более сложные ситуации возникают тогда, когда родители не дают согласия на проведение экстренной операции (даже по жизненным показаниям). Причинытомуразные:кто-тоубежден,чтоможнообойтисьбезоперации (основа такого «убеждения» — страх, и не более того), кто-то пьян илипсихическинездоровинеможетадекватнооценитьситуацию,кто-то не доверяет врачу (последнее, к счастью, случается нечасто). Подобные ситуациивозникаютитогда,когдаребенокпоступаетнаоперациюбезродителей (из лагеря отдыха, от родственников, где он проживает без родителей и др.).

В таких случаях показания к операции оформляются консилиумом минимумизтрехврачей.Обычноэтолечащийврач,анестезиологивобязательном порядке представитель администрации больницы — главный врач, его заместитель или заведующий отделением. Консилиум может еще раз попытаться убедить родителей в необходимости операции и получить их письменное согласие. Администратор имеет в таких случаях право обратиться к ближайшему дежурному судье, а в случае отсутствия родственников подать им телеграмму, заказать междугородний телефонный разговор, послать за ними машину и т. д., чтобы получить их согласие. В случае если эти попытки безуспешны (что обязательно фиксируется в истории болезни), члены консилиума ставят свои подписи под показаниями к экстренной операции по жизненным показаниям,

иоперация производится. Это положение должен знать любой хирург

ибольничный администратор, так как в случае неудачной операции ро-

16

дители вправе обратиться с иском в суд, и невыполнение указанных формальностей не позволит суду оправдать врача.

Этические проблемы могут возникнуть и при решении вопроса о госпитализации родителей с ребенком. Известно, что за границей родителей с ребенком госпитализируют без проблем. Это понятно, потому что в большинстве западных стран хирургическая помощь детям платная и дорогостоящая, родители оплачивают пребывание ребенка в стационаре, его лечение, питание и свое пребывание там оплачивают тоже.Унасситуациядругая.Помощьдетямвподавляющембольшинстве случаевбесплатная,игоспитализироватьвотделение,кпримеру,насорок коек к сорока детям еще сорок родителей невозможно. Да большинству детей это и не нужно: при укомплектовании штатов отделения врачами, медсестрами, педагогами-воспитателями, санитарками медицинский персонал способен обеспечить детям не только лечение и уход, но даже

ивоспитание. Исключение составляют дети, с которыми в силу их тяжелого состояния взрослые должны находиться неотступно.

Ябырекомендовалприрешениивопросаогоспитализацииродителей руководствоваться не только тяжестью состояния пациента, но и психическим состоянием родителя и исходить при этом, прежде всего из интересов больного ребенка. Если мама разумна, уравновешенна, является вашимсоюзникомипомощникомвлечениииуходезаребенком,приэтом готова и другим детям в палате помочь — госпитализируйте ее. Если она психически неуравновешенна, неадекватно ведет себя при манипуляциях

ипроцедурах, не дает их выполнять, видя в медицинском персонале «врагов», такую маму оставлять с ребенком нельзя. Если больному действительнонуженпостоянныйуход,яприглашаюродственников,беседую с ними, внимательно приглядываясь к каждому, и выбираю из них наиболее подходящего для госпитализации (отца, бабушку и др.).

Несколько слов следует сказать о посещении больных родственниками. Вопрос этот не столь прост, каким может показаться на первый

взгляд. Дети, конечно, рады приходу близких, но когда родственники уходят, а они остаются в больнице, для них это каждый раз трагедия. Кроме того, посещения представляют и чрезвычайно большую эпидемиологическую опасность: во-первых, взрослые могут занести воздушнокапельные инфекции в отделение, а во-вторых, накормить ребенка продуктами, которые ему противопоказаны по его патологии, а то и недоброкачественны. Потому посещения детей, состояние которых стабильно, лучше резко ограничить.

Большую проблему для детских хирургов представляют так называемые «отказные» дети. Это те дети, от которых отказались родители,

17

как правило, матери-одиночки. Ребенок, перенесший сложные реконструктивныеоперации,требуетчрезвычайнобольшоговниманияизаботы со стороны взрослых, потому врачи, социальные работники, юристы, администрация лечебного учреждения должны принять исчерпывающие меры к тому, чтобы после выписки из больницы он оказался в надежных руках.

Хирургию детского возраста по праву характеризуют как хирургию пороков развития. Естественно, что у родителей ребенка с пороком развития возникают к врачу вопросы о степени генетического риска: не повторится ли данная аномалия при последующих беременностях. Не давайте на них легкомысленных ответов. Знайте: такие вопросы неввашейкомпетенции.Предоставьтевозможностьрешатьэтотсложный вопросспециалистаммедико-генетическихконсультацийирекомендуйте родителям с их вопросами обратиться туда.

Не могу хотя бы вкратце не коснуться раздела деонтологии, касающегося взаимоотношений врач—врач. В их деловой основе в первую очередь также должны лежать интересы больного ребенка. Они определяют готовность детских хирургов прийти на помощь друг другу, поделиться опытом достижений и ошибок с желанием распространить положительный опыт на весь коллектив и помочь ему не повторить допущенных отдельным врачом промахов.

Врач, как и любой другой специалист, имеет право на ошибку, если она не связана с халатностью и недобросовестным выполнением служебных обязанностей. В последних двух случаях ошибка расценивается какпреступлениеиможетявитьсяпредметомсудебногоразбирательства. Ошибки, связанные с особой сложностью случая, атипичностью течения болезни, отсутствием достаточных материальных возможностей лечебного учреждения, недостаточным опытом («добросовестным заблуждением») врача, разбираются в административном порядке на лечебноконтрольных комиссиях и бюро, клинико-анатомических конференциях и т. д. и заканчиваются для врача административным взысканием (замечание, выговор и др.). Конечная цель этих разборов — предотвратить повторение ошибки не только допустившим ее врачам, но и другими членами коллектива. К сожалению, в практике изучения ошибок приходиться встречаться с крайне неприятными фактами использования этой ситуации для сведения коллегами личных счетов. Такие факты нетерпимы,однаковынужденконстатировать,чтовмоейбольшойпрактике рассмотрения врачебных ошибок они, к сожалению, далеко не единичны. Приведу лишь один пример.

18

В одно из травматологических отделений области поступил ребенок двух лет с ожогами обеих стоп кипятком. Травму малыш получил в детском комбинате. У маленьких детей ожоги кистей и стоп даже небольшой поверхности

иглубины вызывают ожоговый шок с очень неяркой клинической картиной. Не зная об этом, опытный травматолог, не имеющий, однако, достаточной подготовки в детской травматологии, недооценил тяжесть состояния ребенка, уповая на небольшую площадь (менее четырех процентов поверхности тела)

инебольшую глубину (1–2-я степень) ожога, не диагностировал ожоговый шок

ине назначил соответствующую терапию. Ограничился наложением повязки

иназначением внутримышечного введения обезболивающих препаратов. Ребенок уснул, а утром медсестра нашла в кроватке труп. Случай очень принципиально был разобран на лечебно-контрольной комиссии, на которой присутствовало около 70 врачей. Вскрыты ошибки, детально разобраны все неправильные действия врача, медицинских сестер в отделении и на догоспитальном этапе. А через несколько дней в суд поступило заявление от родителей, не имевших нетолькомедицинского,ноисреднегошкольногообразования,сискомкврачу. Этозаявлениепочтикопировалорешениелечебно-контрольнойкомиссии,сме- дицинской терминологией и профессиональным медицинским слогом. Кто-то из присутствовавших на комиссии врачей помог родителям написать заявление на коллегу — хорошего, добросовестного, уважаемого всеми врача, и без того очень тяжело переживавшего случившееся.

Закончить разговор о деонтологии в детской хирургии хотелось бы напоминанием о врачебной тайне, на которую имеют законное право родители больного ребенка. О болезни ребенка, ее причинах, осложнениях не должны знать посторонние люди, если этого не хотят родители. Уже сейчас, в студенческие годы, работая в клинике, вы посвящаетесь в эти тайны и как будущие врачи обязаны хранить их. Я попрошу вас никогда не обсуждать при посторонних, особенно в городском транспорте, да и в других местах, вопросы, касающиеся курируемых и демонстрируемых вам больных детей. Уважайте свою профессию, у которой, в отличие от прочих, есть тайны, доверенные только вам.

19

Тестовое задание № 1

Особенности детской хирургии

1.Почему в программу обучения будущих педиатров включено подробное изучение детской хирургии?

1.1.Для общего развития.

1.2.Для обеспечения своевременности диагностики и лечения хирургических заболеваний у детей.

1.3.Для обеспечения помощи общему хирургу в диагностике, выборе тактики лечения хирургических заболеваний у детей.

1.4.Для помощи общему хирургу в назначении консервативного лечения хирургических заболеваний у детей.

1.5.По прихоти министерского и вузовского начальства.

2.Выделите главные отличительные особенности хирургии детей

2.1.Размеры объекта хирургической деятельности.

2.2.Наличие у детей хирургических заболеваний, не встречающихся у взрослых.

2.3.Наличие особенностей клиники, диагностики и лечения хирургических заболеваний у детей.

2.4.Трудность диагностики из-за незрелости психики ребенка.

2.5.Непослушность детей.

3.Каковы пути преодоления «доминанты страха» у ребенка, оказавшегося в хирургическом стационар?

3.1.Дезинформация его о предстоящей операции и манипуляциях.

3.2.Доброе, но бескомпромиссное отношение персонала.

3.3.Максимальное обезболивание манипуляций.

3.4.Изоляция от детей, перенесших операции и манипуляции.

3.5.Работа психотерапевта с детьми.

4.Ваше отношение к «стыдным» процедурам?

4.1.Необходимо воспитывать у ребенка убеждение, что стыд ложный и проводить процедуры в присутствии других детей.

4.2.Выполнять процедуры в отсутствии детей и при минимальном присутствии персонала, уважая воспитанное у ребенка чувство стыда.

5.Информация о тяжелом или сомнительном прогнозе заболевания у ребенка должна быть доведена до сведения:

5.1.Ребенка.

20