Кудрявцев Лекции Детская хирургия

другое отношение к необходимости и способам погружения культи от-

ростка. Во-первых, потому что стенка слепой кишки у детей намного тоньше,чемувзрослых,иналожениенанеепогружныхшвоввсегдаопасно проколомкишкинасквозьипроведениемнитичерезеепросвет —поней, как по фитилю, инфицированное кишечное содержимое будет поступать в брюшную полость и приведет к серьезным осложнениям. Во-вторых, близостьоснованияотросткакустьюподвздошнойкишки(см.рис.5.2 2) обусловливает опасность деформации илеоцекального соустья при затягивании кисетного и Z-образного швов, ведет к нарушению его проходимости или несмыканию баугиниевой заслонки и рефлюксу толстокишечногосодержимоговтонкуюкишку.Тоидругоеможетбытьпричиной многолетних болей в правой подвздошной области после операции.

Рис. 5.2. Расстояние между основанием червеобразного отростка и илеоцекальным соустьем у взрослого (1) и ребенка (2)

Поэтому многие детские хирурги вообще не погружают культю отростка,алишьперевязываютееиобрабатываютслизистуюантисептиком. Такой способ аппендэктомии называется лигатурным. Мы не сторонники такого метода и погружаем культю в небольшой по площади кисетный шов, строго следя за тем, чтобы шов не попал на подвздошную кишку. В последние 10 лет мы погружаем в кисет неперевязанную, а только пережатую зажимом культю, считая это профилактикой образования абсцессов культи. Действительно, встречавшиеся ранее один раз в год — два такие абсцессы больше в клинике не наблюдались. Общим хирургам мы рекомендуем проводить аппендэктомию маленьким детям лигатурным способом, это менее опасно, чем наложение погружных швов их инструментарием и шовным материалом.

Лигатурный способ обработки культи применяется и при аппендэктомияхдоступомчерезлапароскоп,которыемыначаливнедрятьвклинике в последние два года. Технически она сложнее операции традиционным

101

доступом, но имеет перспективы. Широкого применения она пока не получила, ибо ею у нас владеют всего два врача, к тому же она более дорогостояща, так как требует сложной аппаратуры и инструментария.

Послеоперационный период при отсутствии осложнений протекает легко. Пить разрешаем через несколько часов после операции при отсутствии посленаркозной рвоты. Жидкую пищу (без цельного молока) разрешаем принимать со следующего дня, расширяя диету с каждым днем. Строгий постельный режим не назначается — вставать детям разрешаем, когда они сами смогут. Из медикаментозных средств назначаем только обезболивающие — сочетание ненаркотических анальгетиков (анальгин) с антигистаминными средствами (внутримышечно). Антибактериальной терапии при неосложненных аппендицитах (см. классификацию) не назначаем.

В обязательном порядке всем детям со следующего дня после операции назначается противоспаечная физиотерапия: в первые три дня — УВЧ на область раны, а затем 10 сеансов электрофореза йодистого калия или лидазы на живот. Курс такой физиотерапии дети заканчивают послевыписки,амбулаторно.Мыубедилисьвееэффективности —впос- ледующем со спаечной непроходимостью к нам поступают в основном дети, не прошедшие такой курс лечения.

Швы снимаем на шестые — седьмые сутки. После этого больной выписывается из стационара, если у него стойко нормальная температура, отсутствует лейкоцитоз, не пальпируются инфильтраты брюшной стенки и брюшной полости. До выписки обязательно производим ректальный осмотр с целью раннего выявления тазового инфильтрата, который к десятому — одиннадцатому дню (когда ребенок уже дома) абсцедирует.

Тестовое задание № 5

Особенности клиники, диагностики и лечения острого аппендицита у детей

1. В каком возрасте дети чаще болеют острым аппендицитом?

1.1.В периоде новорожденности.

1.2.В грудном.

1.3.В периоде раннего детства

1.4.Дошкольном.

1.5.Школьном.

102

2.Особенности клиники острого аппендицита у детей до 3 лет:

2.1.Преобладание общих симптомов над местными.

2.2.Отсутствие рвоты.

2.3.Многократная рвота.

2.4.Гипертермия.

2.5.Полиморфные кожные высыпания.

2.6.Трудность общения из-за незрелости психомоторной сферы.

2.7.Выраженное двигательное беспокойство.

2.8.Неустойчивый стул.

2.9.Выраженный симптом Щеткина — Блюмберга.

2.10.Выраженная одышка.

3.Что нужно осматривать у ребенка при подозрении на острый аппендицит?

3.1.Живот

3.2.Грудную клетку

3.3.Зев

3.4.Кожу

3.5.Все перечисленное

4.Что изменяется в клинической картине острого аппендицита с наступлением деструкции отростка?

4.1.Ухудшается общее состояние.

4.2.Появляется рвота.

4.3.Усиливаются боли в животе.

4.4.Наступает «светлый промежуток».

4.5.Появляется частый жидкий стул.

5.Признаки каких заболеваний сопутствуют тазовому аппендициту?

5.1.Парапроктита.

5.2.Острого цистита.

5.3.Дизентерии.

5.4.Пиелонефрита.

5.5.Геморроя.

6.Какое исследование является решающим в диагностике тазового аппендицита?

6.1.Ректороманоскопия.

6.2.Ирригография.

6.3.Цистоскопия.

103

6.4.Ректальное пальцевое исследование

6.5.Рентгенограмма таза.

7.Какой метод исследования является решающим для исключения или подтверждения острого аппендицита у ребенка с абдоминальным синдромом при пневмонии?

7.1.Ректальное исследование.

7.2.Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

7.3.УЗИ брюшной полости.

7.4.Пальпация живота в состоянии естественного или медикаментозного сна.

7.5.Компьютерная рентгеновская томография.

8.Как исключить острый аппендицит у ребенка с абдоминальным синдромом при геморрагическом васкулите?

8.1.Исследовать коагулограмму.

8.2.Провести пробное лечение васкулита преднизолоном.

8.3.Провести пальпацию живота под наркозом.

8.4.Провести лапароскопию.

8.5.Провести УЗИ брюшной полости.

9.О чем могут говорить боли в животе у ребенка в исходе острой респираторной инфекции, если при пальпации они локализуются в правой подвздошной области, области пупка и левом подре-

берье?

9.1.Об остром аппендиците.

9.2.О мезадените.

9.3.О панкреатите.

9.4.О туберкулезе брюшины

9.5.Об энтероколите.

10.Какие дифференциально-диагностические признаки при копростазе или глистной инвазии говорят в пользу кишечной колики, а не в пользу острого аппендицита?

10.1.Двигательное беспокойство ребенка.

10.2.Нежелание ребенка двигаться, положение на правом боку с приведенными к животу ногами.

10.3.Лейкоцитоз.

10.4.Отсутствие лейкоцитоза.

10.5.Напряжение мышц брюшной стенки.

10.6.Отсутствие напряжения мышц брюшной стенки.

104

10.7.Исчезновение болей после очистительной клизмы.

10.8.Усиление болей после очистительной клизмы.

11.Какой метод аппендэктомии у детей принят в клинике?

11.1.С перевязкой культи и погружением ее в кисетный и Z-образный швы.

11.2.То же с погружением только в кисетный шов.

11.3.Аппендэктомия с погружением в кисетный шов неперевязанной культи.

11.4.Лигатурный способ без погружения культи.

11.5.Инвагинационная аппендэктомия.

12.Что из перечисленного вы назначите ребенку после операции по поводу неосложненного аппендицита?

12.1.Анальгетики в сочетании с антигистаминными средствами (внутримышечно).

12.2.Обезболивающие группы морфина.

12.3.Антибиотики (внутримышечно).

12.4.Дезинтоксикационную инфузионную терапию.

12.5.Противоспаечную физиотерапию.

12.6.Электростимуляцию перистальтики.

12.7.Прозерин парентерально с целью стимуляции перистальтики.

105

Лекция 6

Осложнения острого аппендицита

Разлитой перитонит, его патогенез, клиническая картина в зависимости от стадии. Тактика лечения.

Предоперационная подготовка. Принципы оперативного вмешательства у детей. Ведение послеоперационного периода. Местный перитонит, тактика его лечения. Гематогенный перитонит. Диагностика и тактика лечения различных форм ограниченного перитонита: аппендикулярного, межкишечного, тазового и поддиафрагмального инфильтратов и абсцессов. Кишечные свищи как осложнение перитонита

Изложение темы начну с самого тяжелого из осложнений острого аппендицита — разлитого перитонита. По аналогии с аппендикулярным протекают перитониты и другой этиологии, потому в дальнейшем при их разборе мы будем лишь ссылаться на особенности, отличающие перитонит при других заболеваниях от аппендикулярного.

Как вы заметили из предложенной в предыдущей лекции классификации, мы различаем только две формы неограниченного перитонита — местный и разлитой. Местным мы считаем перитонит, распространяющийся не более чем на три анатомических области живота. Перитонит, распространяющийся шире этого пространства, называем

разлитым.

В литературе можно встретить подразделение перитонита на промежуточные градации (местнораспространенный, распространенный, диффузный, общий и др.), отличающиеся количеством вовлеченных в гнойный процесс анатомических областей брюшной полости. Такое подразделение имеет лишь теоретический интерес. Практическому врачу даже на операции трудно точно определить, сколько анатомических областейзанимаетперитонит,даэтоинесутьважно,посколькуестьтактика лечения местного перитонита и тактика лечения всех других, более распространенных. Поэтому для практической деятельности достаточно выделения двух названных форм.

Воспалительный процесс в брюшной полости при аппендикулярном перитоните вызывается всегда смешанной микробной флорой, населяющий толстый кишечник. Патогенез перитонита чрезвычайно сложен.

106

Для понимания смысла патогенетического лечения мы предлагаем несколько упрощенную его схему (см. рис. 6.1).

Рис. 6.1. Схема патогенеза разлитого перитонита

Инфекционный агент — смешанная микробная флора. Она вызывает воспаление брюшины и выделяет свои токсины в кровь больного, что приводит к интоксикации. Воспаление брюшины сопровождается накоплением большого количества экссудата в брюшной полости, его образование происходит за счет нарастания гиповолемии. Оно сопровождается также распадом тканей с образованием большого количества гистаминоподобных веществ, усиливающих интоксикацию, и выделением недоокисленных продуктов обмена, вызывающих сдвиг внутренней средывкислуюсторону.Этовсвоюочередьизменяетзарядклетоккрови, приводит к их склеиванию и развитию ДВС-синдрома.

Гиповолемия приводит к нарушениям микроциркуляции, усугубляющимся ДВС-синдромом и повышением внутрибрюшного давления.

107

Она приводит к гипоксии кишечника и развитию его пареза, а парез приводит к рвоте с дополнительной потерей жидкости из организма

исеквестрацииеевпросветекишок,чтобыстроусугубляетгиповолемию

ирасстройства микроциркуляции. При этом большое количество токсических продуктов пищеварения всасывается и усиливает интоксикацию. Нарастание гиповолемии приводит к нарушениям центральной гемодинамики. Они усугубляются интоксикацией, которая к тому же поражает сердечную мышцу. Сочетание этих факторов приводит к смерти.

Таким образом, в патогенезе перитонита образуется несколько замкнутых кругов нарушения жизнедеятельности, усугубляющих вредное воздействие друг друга на организм. Разрыв этих «кругов» компенсированием нарушенных физиологических процессов и является основной задачейинтенсивногокомплексногоконсервативноголеченияперитонита в до- и послеоперационном периоде.

Клиническая картина перитонита зависит от его стадии, которых К. С. Симонян очень удачно выделил три: реактивную, токсическую

итерминальную.

Реактивную стадию иностранные авторы иногда называют болевым шоком, ибо боли и связанные с ними рефлексы определяют ее клинику. Наиболее ярко эта стадия выражена при перфорации язвы желудка. Она продолжается 4–6 часов. Больной при этом жалуется на резкие постоянныеболивживоте,усиливающиесяпридвижениях,можетбытьрефлекторная рвота съеденной пищей. У больного бледное лицо, отмечается тахикардия с хорошим наполнением пульса, артериальное давление нормальноеилидажеповышено.Слизистыеиязыквлажные.Животневздут, дажевтянут,отстаетвактедыхания,оноиз-заболейвживотеможетбыть поверхностным, за счет чего можно наблюдать небольшую одышку. При перкуссии и пальпации живот резко болезнен, мышцы брюшной стенки очень напряжены, ярко выражены симптомы раздражения брюшины. Пе- ристальтикаможетбытьусилена,из-заееусиленияиногдабываетжидкий стул. В крови резко выражен лейкоцитоз, но сдвиг формулы влево еще не наблюдается, нет и токсической зернистости нейтрофилов. В анализе мочимогутпоявитьсяединичныегиалиновыецилиндры.Через4–6часов эта стадия переходит во вторую — токсическую.

В токсической стадии, которую и иностранные авторы называют токсическим шоком, к яркой клинике первой стадии присоединяются симптомы токсикоза и нарастающего пареза кишечника. У больного «пылающее» лицо и блестящие глаза, высокая температура, гиперлейкоцитоз с выраженным сдвигом формулы нейтрофилов влево, в моче — гиалиновые и зернистые цилиндры. Нарастают тахикардия и одышка,

108

но пока сохраняется на удовлетворительном уровне пульс и не падает артериальное давление. Живот по-прежнему очень болезнен и напряжен, с резко положительными симптомами раздражения брюшины. Из-за нарастания пареза кишечника он вздут до уровня реберных дуг. Перестает выслушиваться или резко ослабевает перистальтика, не отходят стул и газы, меняется характер рвоты: она редкая, обильная, содержимым 12-перстной кишки — желчью и зеленью.

Через 12–16 часов токсическая стадия сменяется третьей, самой тяжелой,стадиейперитонита,котораяназываетсятерминальной.Виностранныхисточникахеечастоназываютсептическимшоком.Вэтустадию происходит декомпенсация всех физиологических функций организма, но самыми яркими признаками ее наступления являются нарушения сознания и декомпенсация не только периферической, но и центральной гемодинамики — из-за «пустоты» сосудистого русла при крайней степени гиповолемии. Именно для этой стадии характерно осунувшееся «лицо Гиппократа» — с запавшими, сухими, потерявшими блеск глазами. Все видимые слизистые у больного сухие, к тому же совершенно сухой, «как терка», язык, с густым грязным налетом. Резко снижен тургор мягких тканей. Кожные покровы серые, с выраженным «мраморным» рисунком. Пульс частый, едва прощупывается. Артериальное давление снижено, особенно минимальное, оно часто падает до нуля. Живот резко вздут — он выше реберных дуг, растянутая брюшная стенка не позволяет оценить напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины. Перистальтика невыслушивается,стулаигазовнет.Рвотаиз-запаралитическойнепрохо- димости кишечника частая, малыми порциями (скорее напоминающими регургитацию) и зеленым содержимым тощей кишки.

В крови — признаки сгущения: высокий гематокрит, отсутствие анемии, выраженная лейкопения (из-за массовой миграции лейкоцитов в экссудат брюшной полости), крайней степени сдвиг формулы нейтрофилов влево — костный мозг выбрасывает в сосудистое русло оставшиеся совершенно незрелые их формы. Отмечается олигурия с повышением удельного веса мочи и зернистыми цилиндрами в ней.

Диагностика перитонита осуществляется, прежде всего, по описанным клиническим и лабораторным признакам. Из дополнительных методов исследования в диагностике перитонита применяется обзорная рентгенография живота, позволяющая по наличию свободного газа под диафрагмой отдифференцировать перфоративный перитонит от неперфоративного. В обоих случаях на рентгенограммах — картина пареза кишечника: множество мелких горизонтальных уровней по всему животу.

109

Иногда возникают трудности в дифференциальной диагностике перитонита с тяжелыми парезами кишечника, не связанными с хирургической патологией органов брюшной полости. (Об этом речь пойдет ниже, в лекции о непроходимости кишечника).

Лечение перитонита настолько сложно и многогранно, настолько отражает способность лечебного учреждения к мобилизации своих материальных и интеллектуальных возможностей, что его результаты могут служить интегральным и объективным критерием для оценки не только качества хирургической помощи, но и квалификации врачей многих нехирургических специальностей, а также организации деятельности руководства и вспомогательных служб больницы. Хирургам-ветеранам еще памятны времена, когда диагноз перитонита являлся смертным приговором. В последние годы смерть от перитонита обычно является предметомразборовиорганизационныхвыводов.Этосвязаносуспехами в лечении перитонита, на принципиальных моментах которого я должен подробно остановиться.

Ключевым моментом лечения является оперативное вмешательство, направленное на удаление источника перитонита, при аппендикулярном его происхождении — червеобразного отростка. Однако тяжесть общего состояния, особенно несостоятельность центральной гемодинамики, может не позволить провести операцию — ребенок погибнет на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде. Потому операциидолжнапредшествоватькратковременная(3–4часа),номощная предоперационная подготовка, направленная на восстановление гемодинамики: нужно наполнить «опустевшее» сосудистое русло, помочь сердечной мышце восстановить кровообращение, а другим органам и тканям — ответить на восстановление кровотока.

Наполнение сосудистого русла осуществляется инфузионной терапией, которая должна быть начата незамедлительно. Для ее проведения следует обеспечить надежный доступ к центральной или крупной периферической вене.

Объем инфузионной терапии на три часа рассчитывают по гематокриту, пользуясь формулой Рачева:

где V — объем инфузий на три часа, Htб — гематокрит больного, HtN — нормальный показатель гематокрита, Mт — масса тела ребенка, К — индекс, который для детей до одного года = 3, старше года = 5.

110