Задача № 23

У больной Т., 69 лет, 5 дней назад после травмы на внутренней поверхности левого бедра появился резко болезненный инфильтрат. Позже повысилась температура до 38°С, отмечается общее недомогание. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожный покров обычной окраски, чистый. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧСС 88 в мин. Живот мягкий безболезненный, физиологические отправления не нарушены. В верхней трети бедра на внутренней поверхности имеется участок гиперемии кожи. В проекции большой подкожной вены пальпируется плотный, болезненный тяж размерами8*2 см с вовлечением в него кожи и подкожной клетчатки. Голень и стопа не отечны. Симптомы Хоманса, Мозеса и Ловенберга отрицательные. Общий анализ крови: Нв-143 г/л, Л-9,3.10х9/л, П-7%, С-62%, БЛ-26%, М-5%, СОЭ -16 мм/час. Коагулограмма: протрамбиновый индекс 100%, толерантность плазмы к гепарину 6 мин, фибриноген- 2,7 г/л.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз?

2. Оцените результаты лабораторных исследований?

3. Составьте план лечения больного?

4. Определить основные направления консервативного лечения терапии

5. Определит прогноз в отношении жизни, выздоровления и трудоспособности.

6 . Объяснить, в чем заключается опасность прогрессирующего течения заболевания.

Эталон ответа:

1. Острый травматический восходящий тромбофлебит большой подкожной вены левого бедра.

2. По данным коагулограммы отмечаются признаки гиперкоагуляции.

3. Больной необходимо выполнить операцию Троянова-Тренделенбурга (или кроссэктомию) – высокое лигирование большой подкожной вены бедра с обязательной перевязкой всех приустьевых притоков и иссечение ствола тромбированной подкожной вены в пределах операционной раны.

4. В послеоперационном периоде назначаются антикоагулянты прямого действия /гепарин по 5000 Ед. через 6 часов в/м в течение 3х – 5и дней. Далее назначаются нестероидные противовоспалительные средства и антиагреганты ( аспирин, бутадион, кардиомагнил); соблюдать постельный режим, возвышенное положение конечности на шине Беллера в течение 1 суток. В послеоперационном периоде показана компрессионная терапия – ношение эластических бинтов и эластического трикотажа.

5. В отношении жизни опасность возникает в тех случаях, когда болезнь прогрессирует, и в тромбоз вовлекаются глубокие вены бедра. При своевременно выполненной операции явления острого воспаления купируются, риск рецидива тромбофлебита при отсутствии варикозно расширения вен минимальный. Ориентировочный срок временной нетрудоспособности составит 15-18 дней.

6. При прогрессирующем течении восходящего тромбофлебита подкожных вен бедра тромбоз через сафено-феморальное соустью может распространиться на глубокую вену бедра и стать источником тромбоэмболии легочной арьерии с летальным исходом. Развитие глубокого флеботромбоза нижних конечностей приводит в последующем к хронической венозной недостаточности и инвалидности.

Задача № 25

Больной А., 35 лет, поступил в клинику с жалобами на сильные жгучие боли в стопах, из-за которых не может спать ночью, похолодание стоп, перемежающуюся хромоту. Курит с детства. В течение 15 лет работает на лесосплаве.

Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Стопы синюшные, на ощупь холодные. Правая стопа отечная. Пульс на дистальных отделах нижних конечностей не определяется. На подколенных и бедренных артериях пульс удовлетворительных свойств. Выполнена ультразвуковая допплероманометрия /прилагается/.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз.

2. Определите, с какими заболеаниями требуется дифференциальная диагностика.

3. Дайте оценку результата ультразвуковой допплероманометрии.

4. Определите план лечение больного.

5. Составьте прогноз.

6. Объясните патогенез возникновения перемежающейся хромоты.

Эталон ответа:

1. Облитерирующий эндартериит обеих конечностей, IIстадия.

2. Требуется дифференциальная диагностика с облитерирующим атеросклерозом, тромбангиитом (болезнь Бюргера)

3. По данным допплероманометрии отмечается значительное снижение плечелодыжечного индекса

4. Наличие у больного данного заболевания во IIстадии является показанием к оперативному лечению. В качестве предоперационной подготовки следует назначить сосудорасширяющие препараты /галидор 2,5 % р-р по 2 мл в,м, никоверин по 1 таблетке 3 раза в день, папаверин 2 % р-р 2 мл, но-шпа 2 мл, 0,5 % р-р новокаина 20 мл в/венно/, обезболивающие /анальгин 50 % р-р по 2 мл 3 раза в день/, димедром / 1 % р-р по 2 мл 3 раза в день/, физиотерапевтическое лечение /амплипульс на поясницу № 10, баротерапия в камере Кравченко/. Указанное лечение дополнить двухсторонней поясничной сипматэктомией.

5. Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления неблагоприятный, после операции и курса консервативного лечения можно добиться улучшения и длительной ремиссии. Однако с течением времени следует ожидать прогрессирования заболевания и возможность потери обеих нижних конечностей. В отношении трудоспособности следует орпеделить у больного стойкую утрату работоспособности и необходимость освидетельствования больного на ВСЭК.

6. В патогенезе синдрома перемежающейся хромоты основный механизм заключается в развитии ишемии тканей конечности. При физической нагрузке (ходьбе) повышается потребность тканей в кислороде, а при эндартериите сосуды конечностей облитерированы и не в состоянии обеспечить достаточный уровень кровотока.