Хирургия

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

(зав. кафедрой: проф. Быков В. П.)

Преподаватель: проф. Быков Виталий Петрович

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила:

студентка 4ой группы 5 курса

лечебного факультета

Деркач Ксения Андреевна

Время курации больного: 14.12 – 19.12.2012

Дата сдачи истории болезни преподавателю:

Подпись студента:

Паспортная часть

Истрия болезни 66844. Больной Ф., 41 год. Пол мужской.

Профессия: разнорабочий.

Должность: в настоящее время не работает, инвалид третьей группы.

Дата госпитализации в ОКБ: 20.11.2012 г. 13:44. Госпитализация по экстренным показаниям.

Субъективное обследование

Жалобы. Сухой кашель, усиливающийся в положении лежа. Помимо этого, беспокоят умеренные боли в правой половине грудной клетки, слабость, сердцебиение и одышка при подъеме по лестнице на 2 этажа и быстрой ходьбе.

Анамнез болезни. Пациент по срочным показаниям в связи с декомпенсацией сахарного диабета на фоне отравления корвалолом с клиникой кетоацидоза был доставлен в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГКБ №1 10.10.2012 г. Из расспроса больного известно, что время и обстоятельства, при которых развилось заболевание, он не помнит. Отец пациента обнаружил его дома в бессознательном состоянии и вызвал бригаду скорой медицинской помощи. По данным рентгенографии от: 11, 15, 19, 29.10 была диагностирована внебольничная двусторонняя деструктивная полисегментарная нижнедолевая пневмония. Так как у пациента в анамнезе алкоголизм, хроническая алкогольная интоксикация, можно предположить, что развитию заболевания предшествовал алкогольный запой, и, значит, генез деструкции был аспирационным. У больного наблюдалась фебрильная температура тела и симптомы дыхательной недостаточности. За время лечения в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии клиника кетоацидоза была купирована, проводилась ИВЛ. Данные о продолжительности ИВЛ в медицинской документации отсутствуют. Пациент получал обширную антибиотикотерапию. После стабилизации состояния больной был переведен во второе терапевтическое отделение, где вновь его температура стала достигать фебрильных значений. По данным рентгенографии был выявлен плеврит. По данным КТ легких от 19.11 была диагностирована правосторонняя эмпиема плевры,внебольничная крупозная правосторонняя нижнедолевая пневмония с ателектазированием, деструктивная субсегментарная пневмония в S3 слева. При проведении фибробронхоскопии бронхиальной обструкции выявлено не было. Во втором терапевтическом отделении пациент так же получал обширную антибиотикотерапию и инфузионную терапию (фосфомицин, ципрофлоксацин, ванкомицин, меронем, цефепим, сульцеф, амикацин), антикоагулянтную и инсулинотерапию,были назначены ноотропы. На фоне лечения наблюдалась слабоположительная динамика, сохранялась субфебрильная температура. Больной был переведен в отделение торакальной хирургии ОКБ для дальнейшей диагностики и лечения 20.11.2012 г., где 20.11 была выполнена правосторонняя плевральная пункция, получено 10 мл мутного фибринозного экссудата, 22.11 был произведен торакоцентез с установлением плеврального дренажа на активную тягу через банку Боброва. 12.12.2012 г. дренаж был снят.

Анамнез жизни. Пациент уроженец города Архангельска. Рос и развивался нормально. О перенесенных в детстве заболеваниях больной не помнит. Наследственность по болезням дыхательной системы не отягощена. Больной отрицает диагноз пневмонии в прошлом. Туберкулезом, сахарным диабетом и другими эндокринопатиями, психическими и венерическими заболеваниями родственники не болели.

Получил среднее специальное образование (окончил мореходное училище). Работал разнорабочим. С 1994 г. официально не работает. В листке нетрудоспособности не нуждается. Не женат. Проживает в двухкомнатной благоустроенной квартире один. Питание нерегулярное, диету не соблюдает. Аллергических реакций на лекарства, пищевые продукты и другие вещества не было. Курит с 16 лет в течение 25 лет по пачке сигарет в сутки. Число пачко-лет - 25, ИКЧ - 240. Число пачко-лет превышает 20, ИКЧ превышает 140, следовательно больной имеет высокий риск развития заболеваний, ассоциируемых с табакокурением.

Из-за болезни сократил потребление сигарет до 7 в день. Имеет пристрастие к алкогольным напиткам в течение 20 лет. Употребляет в основном крепкие алкогольные напитки. Со слов пациента, в последнее время у него было по 3-4 запоя в месяц продолжительностью 3-5 суток. Галлюцинации отрицает. Прием наркотических средств отрицает. К наркологу не обращался. С момента госпитализации в ГКБ №1 алкогольные напитки не употреблял.

Хронические заболевания: сахарный диабет 1 типа, хронический двусторонний бронхит, хроническая алкогольная интоксикация, энцефалопатия смешанного генеза I ст.

Объективное обследование

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение астеническое. Рост 176 см, масса тела 65 кг, ИМТ 21,0. Кожный покров бледно-розовый, чистый, влажность снижена. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо. Глубокие шейные, бедренные лимфатические узлы не пальпируются. Подмышечные лимфоузлы пальпируются с обеих сторон, не спаяны с окружающими тканями, подвижны, эластичны, умеренно болезненны при пальпации. Отеков конечностей нет. Целостность костей не нарушена, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме. Мышечная система развита соответственно возрасту больного, мышцы безболезненны при пальпации, тонус и сила их снижены.

Сердечно-сосудистая система. Вены шеи не напряжены. Патологической венозной сети на туловище и нижних конечностях нет. Пульс сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артерий 84 ударов в мин., ритмичный, одинаковый, наполнение хорошее. АД 110/80 мм рт. ст. Сосудистые шумы над сонными, бедренными артериями и брюшной аортой не выслушиваются. Сердечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Верхушечный толчок пальпаторно определяется в V межреберье по среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, шумов нет, ритмичные.

Пищеварительная система. Слизистая оболочка ротовой полости и глотки розовая, чистая. Язык влажный, обложен белым налетом. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Акт глотание не нарушен. Форма шеи не изменена. Живот овальной формы, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Ровный закругленный нижний край печени пальпируется непосредственно под правой реберной дугой. Селезенка не пальпируется. Патологические образования при глубокой пальпации в брюшной полости не обнаружены. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит. Сигмовидная кишка пальпируется в обычном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, урчит. Другие части толстой кишки недоступны пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Передняя брюшная стенка расположена ниже реберных дуг, в дыхании участвует. Пупок втянутый. Пупочное кольцо не расширено. Перкуторный звук тимпанический. При аускультации в мезо- и гипогастрии – обычные кишечные шумы.

Мочевыделительная система. Мочевой пузырь не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Половые органы не осмотрены.

Местный статус. Носовое дыхание не нарушено, ритмичное, свободное, 18 в мин. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Тип дыхания смешанный. Голос осипший. Форма груди конусовидная, симметричная. Дыхательные движения правой половины грудной клетки значительно ограничены, левой – обычные. Грудная клетка при пальпации умеренно болезненна справа. Резистентность сохранена. С правой стороны в области VI межреберья по правой передней подмышечной линии наложена асептическая повязка.

Топографическая перкуссия:

Показатель	Правое легкое	Левое легкое
Верхушка спереди	На 3 см выше ключицы
Верхушка сзади	На уровне остистого отростка C VII
Ширина полей Кренига	6 см	6 см
Нижняя граница легких:
Парастернальная линия	5 межреберье	-
Среднеключичная линия	VI ребро	-
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Паравертебральная линия	На уровне остистого отростка Th XI

Активная подвижность нижнего края легких слева составляет 7 см, справа – 4 см (снижена). Голосовое дрожание в правой половине грудной клетки ослаблено, перкуторный звук в этой области притуплен. Над правой половиной грудной клетки дыхание жесткое, ослабленное в проекции нижней доли правого легкого, определяется шум трения плевры. Хрипов не выявлено.

Предварительный диагноз.

Основное заболевание. Внебольничная двусторонняя деструктивная нижнедолевая пневмония аспирационного генеза.

Осложнения основного заболевания. Хроническая правосторонняя эмпиема плевры. Дыхательная недостаточность 1 – 2 степени.

Фоновое заболевание. Сахарный диабет 1 типа, стадия декомпенсации. Кетоацидотическая кома от 10.10.2012.

Сопутствующее заболевание. Хроническая алкогольная интоксикация. Энцефалопатия смешанного генеза I ст.

План дополнительных исследований.

Общий анализ крови; глюкоза, билирубин, трансаминазы (АЛТ, АСТ), мочевина, креатинин, общий белок и белковые фракции, фибриноген, ПТИ, МНО крови. Антитела к ВИЧ,к возбудителю сифилису,к вирусам гепатита В и С. Газы артериальной крови. Общий анализ мочи. Определение МАУ. Тест на толерантность к глюкозе.

ЭКГ, эхокардиография, спирография.

Обзорная рентгенография груди, латерография, плеврография, КТ, УЗИ груди для обнаружения жидкости в плевральных полостях.

Трахеобронхоскопия, плевроскопия.

Бактериологическое исследование мокроты, плеврального экссудата: окраска мазков по Граму и Цилю-Нильсену, посев на бактериальную флору.

Консультация эндокринолога, нарколога.

Результаты дополнительных исследований

Общий анализ крови 13.12.2012:

лейкоциты 12,5*10⁹/л

лимфоциты 3,7*10⁹/л

гранулоциты 7,9*10⁹/л

лимфоциты 29,9%

моноциты 8,0%

гранулоциты 63,1%

сегментоядерные 55%

палочкоядерные 36%

плазмоциты 1%

гемоглобин 121 г/л

эритроциты 3,86*10¹²/л

гематокрит 31,9%

тромбоциты 536*10⁹/л

СОЭ 51 мм/ч

Заключение: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия легкой степени тяжести, тромбоцитоз, увеличение СОЭ.

 

Глюкоза крови 13.12.2012: 8,85 ммоль/л (гипергликемия).

 

Биохимический анализ крови, коагулограмма 21.11.2012:

Общий белок сыворотки 66,3 г/л

Общий билирубин 11,2 мкмоль/л

АСТ 15 у/е

АЛТ 17 у/е

Амилаза 54 у/е

Мочевина 2,4 ммоль/л

Креатинин 0,075 ммоль/л

Фибриноген 5,81 г/л

ПТИ 80%

Заключение: повышение фибриногена, снижение ПТИ.

 

Тест на толерантность к глюкозе 10.12.2012:

Уровень глюкозы натощак (11⁰⁰) 12,7 ммоль/л

       через 1 час после нагрузки 8,58 ммоль/л

       через 6 часов 8,11 ммоль/л

       через 10 часов 8,63 ммоль/л

Заключение: снижение толерантности к глюкозе.

Исследование крови на групповую принадлежность и резус-фактор 21.11.2012: группа крови Aβ(II), резус-принадлежность Rh+ (пол.).

 

Антитела к гепатиту С 23.11.2012: не обнаружены

Антитела к гепатиту В 21.12.2012: не обнаружены.

Антитела к ВИЧ 21.12.2012: не обнаружены.

Антитела к возбудителю сифилиса (микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном 21.12.2012): не обнаружены.

 

Общий анализ мочи 30.11.2012:

Относительная плотность 1,015

рН 6,0

Лейкоциты отр.

Нитраты отр.

Белок отр.

Глюкоза 3 ммоль/л

Кетоновые тела отр.

Уробилиноген норм.

Билирубин отр.

Эритроциты отр.

Цвет соломенно-желтый

Заключение: глюкозурия.

 

Проба на МАУ 29.11.2012: 6 мг/л.

 

Исследование мокроты 27.112012. Мокрота сероватая, слизистая, полувязкая. Плоский эпителий – в большом количестве. Лейкоциты 8 – 15 в п/зр. Эритроциты – единичные в п/зр. Примеси крови, гноя, слюны не обнаружены. ВК – отрицательно. Дрожжевые грибки +.

 

Исследование плеврального экссудата 23.12.2012. При бактериологическом исследовании обнаружена E. coli в концентрации 10⁶ КОЕ/мл, устойчивая к ампициллину, цефотаксиму, цефтазидиму, цефепиму, ингибиторзащищенному аминоциллину и чувствительная к гентамицину.

 

ЭКГ 13.12.2012. В сравнении с ЭКГ 23.11.2012 – синусовая тахикардия 120 в мин. Вертикальная позиция сердца. Увеличилась нагрузка на правое предсердие. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка.

 

Фибротрахеобронхоскопия 23.11.2012.

Преддверие гортани без особенностей. Слизистая его гладкая, розовая. Голосовые связки симметричны, подвижные. Голосовая щель широкая. Трахея свободно проходима для трахеобронхоскопа, по передней стенке «белый» рубец. Слизистая ее розовая, гладкая. Карина не расширена. Главные, долевые, сегментарные бронхи обоиъх легких структурны, свободные. Экссудат располагается пристеночно в большом количестве, слизисто-гнойного характера. Аспирирован. Слизистая розовая, гладкая, с очаговой гиперемией. Хрящевой рисунок не изменен. Слизистый рисунок обычный. Шпоры тонкие. Устья подвижные. Патологических образований не выявлено.

Заключение: хронический двусторонний бронхит в фазе обострения; санация трахеобронхеального дерева.

Обзорная рентгенография грудной клетки:

20.11.2012. Справа выраженные плевральные изменения в задних и больше латеральных отделах с косой медиальной границей от I ребра. Сзади над диафрагмой небольшой уровень жидкости (?). Заключение: правосторонний экссудативный плеврит с частичным осумкованием.

26.12.2012. Небольшое уменьшение плевральных изменений. Полость кзади под VIII ребром размером 2 х 4 см с небольшим уровнем жидкости в ней.

13.12.2012. Толщина плевральных изменений несколько меньше в динамике (2 см), на этом фоне в задних отделах просматриваются мелкие полости. В нижней доле правого легкого прозрачность улучшается. Выражено усиление и изменение легочного рисунка.

Консультация эндокринолога 6.12.2012

Диагноз: сахарный диабет 1 типа, субкомпенсация. Рекомендации:

1)    ОВД (9)

2)    Контроль гликемии натощак и через 2 часа после еды, в течение дня.

3)    Инсулинотерапия: левемир в 8⁰⁰ 14 Ед, в 22⁰⁰ 12 Ед; новорапид п/з 4 Ед, п/о 6 Ед, п/у 4 Ед.

 

Клинический диагноз

Основное заболевание. Внебольничная двусторонняя абсцедирующая пневмония, правосторонняя нижнедолевая, левосторонняя в S3, аспирационного генеза.

Осложнения основного заболевания. Правосторонняя субтотальная эмпиема плевры без бронхоплеврального сообщения с исходом в хроническую эмпиему и распространенный фиброторакс. Дыхательная недостаточность 1 – 2 степени.

Фоновое заболевание. Сахарный диабет 1 типа, субкомпенсация. Декомпенсированный кетоацидоз 10.10.2012.

Сопутствующие заболевания. Хронический двусторонний бронхит в фазе обострения. Хроническая алкогольная интоксикация.

Обоснование основного заболевания

Данные анамнеза. Пациент по срочным показаниям в связи с декомпенсацией сахарного диабета на фоне отравления корвалолом с клиникой кетоацидоза был доставлен в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГКБ №1 10.10.2012 г. У больного наблюдалась фебрильная температура тела и дыхательная недостаточность. По данным рентгенографии от: 11, 15, 19, 29.10 была диагностирована двусторонняя деструктивная полисегментарная нижнедолевая пневмония. После стабилизации состояния больной был переведен во второе терапевтическое отделение, где вновь его температура стала достигать фебрильных значений. По данным рентгенографии был выявлен плеврит. По данным КТ легких от 19.11 была диагностирована правосторонняя эмпиема плевры, крупозная правосторонняя нижнедолевая пневмония с ателектазированием, деструктивная субсегментарная пневмония в S3 слева. При проведении фибробронхоскопии бронхиальной обструкции выявлено не было. Во втором терапевтическом отделении пациент так же получал обширную антибиотикотерапию и инфузионную терапию (фосфомицин, ципрофлоксацин, ванкомицин, меронем, цефепим, сульцеф, амикацин), антикоагулянтную и инсулинотерапию,были назначены ноотропы. На фоне лечения наблюдалась слабоположительная динамика, сохранялась субфебрильная терапия. Больной был переведен в отделение торакальной хирургии ОКБ для дальнейшее лечения 20.11.2012 г.

Объективные данные. При перкуссии и аускультации грудной клетки выявлено: активная подвижность нижнего края легких слева составляет 7 см, справа – 4 см (снижена). Голосовое дрожание в правой половине грудной клетки ослаблено, перкуторный звук в этой области притуплен. Над правой половиной грудной клетки дыхание жесткое, ослабленное в проекции нижней доли правого легкого, определяется шум трения плевры. Подмышечные лимфоузлы пальпируются с обеих сторон, не спаяны с окружающими тканями, подвижны, эластичны, умеренно болезненны при пальпации.

Рентгенологические данные.

20.11.2012. Справа выраженные плевральные изменения в задних и больше латеральных отделах с косой медиальной границей от I ребра. Сзади над диафрагмой небольшой уровень жидкости (?). Заключение: правосторонний экссудативный плеврит с частичным осумкованием.

26.12.2012. Небольшое уменьшение плевральных изменений. Полость кзади под VIII ребром размером 2 х 4 см с небольшим уровнем жидкости в ней.

13.12.2012. Толщина плевральных изменений несколько меньше в динамике (2 см), на этом фоне в задних отделах просматриваются мелкие полости. В нижней доле правого легкого прозрачность улучшается. Выражено усиление и изменение легочного рисунка.

План лечения

Хирургический метод является основным в лечение хронической эмпиемы плевры с исходом в распространенный фиброторакс. Основные виды оперативных вмешательств при данной патологии: восстановительная операция (торакотомия, плеврэктомия и декортикация легкого), резекционно-восстановительные операции (резекция легкого в сочетании с плеврэктомией и декортикацией), резекционные операции (удаление части легкого или легкого целиком по поводу необратимых патоморфологических изменений с эмпиемным мешком: плевролобэктомия, плевробилобэктомия, полисегсентарная резекция и плеврэктомия, плевропневмонэктомия), резекционно-пластические операции (резекция легкого в сочетании с торакопластикой и мышечной пластикой), торакопластика. Окклюзия и реампутация культи бронха трансстернальным, трансперикардиальным и чресплевральным доступами. На выбор оптимального хирургического способа влияет ряд факторов: локализация и величина эмпиемного мешка, наличие необратимых патоморфологических изменений коллабированного легкого (пневмофиброз, хронический абсцесс, бронхоэктазы и т.д.), бронхоплевральные, пищеводно-плевральные, плеврокожные и другие свищи, сохранение эластических свойств легочной паренхимы и расправление легкого после декортикации, хронический гнойный хондрит и сотеомиелит ребер и грудины, наличие конкурирующего, сочетанного, фонового, сопутствующего заболевания, степень функциональных нарушений важнейших органов и систем. Фиброторакс утяжеляет выполнение операции на органах грудной клетки чресплевральным доступом: увеличивается операционная кровопотеря, удлинняется продолжительность операции, возрастает риск послеоперационных инфекций и геморрагических осложнений, а также летального исхода. Плевральные спайки типа S1,2 по классификации сотрудников кафедры госпитальной хирургии СГМУ и областной клинической больницы (г. Архангельск) не подлежат удалению во время торакальной операции. Плевральные шварты S3 подлежат удалению со стенок плевральной полости и с висцеральной плевры долей и сегментов легкого, не подлежащих резекции. Данная операция, так же, как и удаление эмпиемного листка без резекции легкого, называется «плеврэктомия» и «декортикация легкого». Эта операция является операцией восстановительного типа и одновременно санирующей операцией, так как удаляется очаг хирургической инфекции, расправляется и включается в газообмен коллабированное до этого легкое. Декортикация наиболее успешна в первые 3 – 4 недели при неспецифическом плеврите. В более поздние сроки повышается вероятность трансформации плевральных шварт в S4. Эта стадия фиброторакса исключает техническую возможность выполнения декортикации и является показанием к резекции легкого с рубцовыми напластованиями или эмпиемным мешком. Отдаленные результаты плеврэктомии и декортикации легкого в случае неосложненного послеоперационного периода хорошие.

К паллиативным операциям по поводу хронической эмпиемы плевры относятся плевральные пункции, закрытое дренирование плевральной полости, видеоторакоскопия и плевростомия.

Курируемому больного 22.11.2012 был выполнен торакоцентез в 6ом межреберье по правой передней подмышечной линии. В плевральную полость установлен дренаж на активную тягу через банку Боброва. Так же была проведена обширная антибиотикотерапия. Но консервативное лечение данного пациента исчерпало себя. Больному показана нижнедолевая резекция правого легкого, правосторонняя плеврэктомия с декортикацией правого легкого. Следует учитывать, что у данного больного высок риск развития гнойных осложений в послеоперационном периоде, так как имеется фоновое заболевание – сахарный диабет первого типа, стадия декомпенсации. Предоперационная подготовка должна будет включать коррекцию нарушений гомеостаза (лечение анемии), санацию трахеи и бронхов, оздоровление полости эмпиемы, лечение функциональных нарушений.

Дневник наблюдения

Дата	Данные наблюдения	Лечение
17.12.2012 Tтела утром – 36,6⁰С Tтела вечером – 37,3⁰С АД – 120/80 мм рт. ст. ЧСС 74 в минуту ЧД 20 в минуту	Жалобы: умеренно выраженная тупая боль в правой половине груди без иррадиации, сухой кашель, чувство нехватки воздуха при нагрузке, выраженная общая слабость. Состояние средней степени тяжести. Кожа бледно-розовая, без патологических морфологических элементов. Подмышечные лимфоузлы увеличены, подвижны, эластичны, умеренно болезненные при пальпации. Дыхание жесткое, ослаблено над нижней долей правого легкого. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	Плановое лечение
18.12.2012 Tтела утром – 36,6⁰С Tтела вечером – 37,1⁰С АД – 110/85 мм рт. ст. ЧСС 76 в минуту ЧД19 в минуту	Жалобы: умеренно выраженная тупая боль в правой половине груди без иррадиации, сухой приступообразный кашель, чувство нехватки воздуха при нагрузке. Состояние средней степени тяжести. Кожа бледно-розовая, без патологических морфологических элементов. Подмышечные лимфоузлы увеличены, не спаяны с окружающими тканями, эластичные, умеренно болезненные при пальпации. Дыхание жесткое, ослаблено над нижней долей правого легкого. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	Плановое лечение

Этапный эпикриз

Больной Ф. 41 года находится с 20 ноября 2012 года в торакальном отделении Архангельской областной клинической больницы с клиническим диагнозом: внебольничная двусторонняя абсцедирующая пневмония, правосторонняя нижнедолевая, левосторонняя в S3, аспирационного генеза, правосторонняя субтотальная эмпиема плевры без бронхоплеврального сообщения с исходом в хроническую эмпиему и распространенный фиброторакс, дыхательная недостаточность 1 – 2 степени, сахарный диабет 1 типа, субкомпенсация, декомпенсированный кетоацидоз 10.10.2012 г., хронический двусторонний бронхит в фазе обострения. Хроническая алкогольная интоксикация.

Как известно из анамнеза, заболевание развивалось остро в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГКБ №1, куда пациент был доставлен бригадой скорой медицинской помощи 10.10.2012 г. в бессознательном состоянии с клиникой кетоацидоза. У больного наблюдалась фебрильная температура, симптомы дыхательной недостаточности. О наличии заболевания легких свидетельствовали данные рентгенографии в динамике. За время лечения в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии клиника кетоацидоза была купирована, проводилась ИВЛ. После стабилизации состояния больной был переведен во второе терапевтическое отделение, где вновь его температура стала достигать фебрильных значений. По данным рентгенографии был выявлен плеврит. По данным КТ легких от 19.11 была диагностирована правосторонняя эмпиема плевры,внебольничная крупозная правосторонняя нижнедолевая пневмония с ателектазированием, деструктивная субсегментарная пневмония в S3 слева. Во втором терапевтическом отделении пациент получал обширную антибиотикотерапию и инфузионную терапию (фосфомицин, ципрофлоксацин, ванкомицин, меронем, цефепим, сульцеф, амикацин), антикоагулянтную и инсулинотерапию,были назначены ноотропы. На фоне лечения наблюдалась слабоположительная динамика, сохранялась субфебрильная температура, поэтому больной был переведен в отделение торакальной хирургии ОКБ для дальнейшей диагностики и лечения 20.11.2012 г., где 20.11 была выполнена правосторонняя плевральная пункция, получено 10 мл мутного фибринозного экссудата, 22.11 был произведен торакоцентез с установлением плеврального дренажа на активную тягу через банку Боброва. 12.12.2012 г. дренаж был снят.