Аспекты диагностики

Представленный материал свидетельствует, что диагностика заболеваний печени по какому-то одному биохимическому показателю невозможна. Для этого рекомендуется комплекс тестов:

1. тесты, основанные на определении синтезируемых в печени веществ (определение альбуминов, факторов свертывания крови, активности сывороточной холинэстеразы);

2. тесты, основанные на определении метаболизируемых в печени веществ: лекарств, ксенобиотиков, билирубина, холестерина, триглицеридов;

3. тесты, основанные на определении веществ, выходящих из поврежденных клеток (АсАТ, АлАТ, ЩФ, -ГТФ);

4. тесты, основанные на определении веществ, удаляемых из плазмы крови печенью (желчные кислоты, билирубин, аммиак, лидокаин, галактоза).

Приведенный перечень тестов охватывает оценку практически всех функций печени. Однако, дело осложняется тем, что изменение многих из этих показателей вторично и отражает вовлечение печени в патологические процессы, происходящие в других органах. Например, хроническая сердечная недостаточность может осложняться поражениями печени. Так, при правожелудочковой недостаточности наблюдается умеренное изменение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ и концентрации общего билирубина. Заметно возрастает и активность ЛДГ₅- типичного для печени изофермента ЛДГ. Улучшение состояния сердечно-сосудистой системы ведет к относительно быстрой нормализации «печеночных» показателей. Нарушения печени наблюдаются и при желудочно-кишечных заболеваниях, в частности, при язвенном колите.

Определенные трудности представляет лабораторная диагностика заболеваний печени при беременности, когда часто повышается активность ЩФ. Кроме печени, этот фермент продуцируется и плацентой. Это требует дополнительных биохимических исследований для оценки функции печени.

Изменение функций печени имеет место и при сахарном диабете, в особенности, в молодом возрасте, когда отмечены жировая инфильтрация и увеличение содержания гликогена. Кроме того, необходимо иметь в виду, что печень играет главную роль в метаболизме инсулина.

На активность АсАТ и АлАТ оказывает влияние даже вес пациента. С увеличением массы тела активность этих ферментов возрастает.

При оценке состояния печени необходимо учитывать и степень гепатотоксичности лекарственных препаратов, а также индивидуальную чувствительность больного к ним, о чем говорилось выше.

Непринятие во внимание всего сказанного выше может привести к неправильному выбору тактики лечения, когда лечебные мероприятия направлены не на устранение причины, а только лишь на борьбу с вторичными проявлениями.

Все сказанное говорит об определенных трудностях лабораторной диагностики заболеваний печени.

Наиболее часто набор биохимических исследований, используемых в диагностике болезней печени, состоит из определения активности ферментов (АсАТ, АлАТ, ЩФ, -ГТФ), концентрации билирубина, определения альбумина и протромбинового времени. Однако диагностика основных типов болезней печени - обструктивного и паренхиматозного - в ряде случаев затруднительна. Изменения некоторых показателей при обоих типах заболеваний однонаправлены, а дифференциальная диагностика по степени их выраженности недостаточно надежна.

В плане прогноза имеет значение длительность повышенной активности аминотрансфераз. При обычном течении гепатита, нормализация активности ферментов наступает не позднее двух месяцев после клинического выздоровления. Нормализация показателей пигментного обмена наступает раньше и считается менее информативной. Повышенная активность аминотрансфераз в течение 6 месяцев и более свидетельствует о переходе патологического процесса в хроническую форму. При выраженном циррозе уровень активности аминотрансфераз малоинформативен. Он может лишь слегка отличаться от нормального, хотя выражены другие, типичные для цирроза, показатели - снижение концентрации альбумина, повышение билирубина и увеличение активности ЩФ.

Для скоротечного течения гепатита, выражающегося в интенсивном некрозе, характерны асцит, связанный с гипоальбуминемией, гипокалиемия, гипонатриемия, гипогликемия. Резко повышено содержание билирубина и удлинено протромбиновое время. Активность аминотрансфераз, до этого повышенная, снижается в связи с уменьшением массы печени.

Для тяжелых поражений печени характерно снижение концентрации альбумина в крови, что свидетельствует об уменьшении количества гепатоцитов.

Как неблагоприятный прогностический признак рассматривается при всех поражениях печени удлинение протромбинового времени.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости длительного биохимического контроля для своевременного выявления периодов обострения и установления окончательного выздоровления.

В последние годы арсенал методов биохимической оценки состояния печени пополнился рядом новых тестов, к которым можно отнести определение содержания в крови желчных кислот, антител к субклеточным структурам, классов иммуноглобулинов, аммиака. Однако они еще не получили широкого распространения. Пока же довольно значительное количество биохимических тестов, имеющихся в нашем распоряжении, не дает полной гарантии наличия или отсутствия заболевания. Даже такие, казалось бы, надежные показатели, как «печеночные» ферменты и билирубин могут иногда находиться в пределах нормы при наличии заболевания или быть положительными при отсутствии болезни. Искаженные результаты биохимических исследований могут наблюдаться и под влиянием некоторых лекарственных препаратов.

Все это указывает на необходимость дальнейших разработок в установлении более органоспецифичных показателей и повышении точности их определения. Это диктуется широким распространением заболеваний печени, в особенности в связи с ростом наркомании, алкоголизма и все увеличивающегося арсенала новых лекарственных препаратов, гепатотоксичность которых не всегда учитывается. Зачастую не происходит коррекции дозировки в зависимости от функционального состояния печени. Недооценка этого фактора уже привела к появлению такой нозологической единицы, как «лекарственный гепатит». Глубокое изучение состояния печени каждого больного с помощью регулярных биохимичеких исследований позволит значительно сократить нежелательные осложнения со стороны этого важнейшего органа и не допустить перехода еще обратимых стадий заболевания в необратимый цирроз, который, по данным американских авторов, в США у возрастной группы 45-65 лет занимает по смертности третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и рака (Р. Беркоу, 1997).