Нарушения пигментного обмена

Многие заболевания печени проявляются нарушением пигментного обмена, что обнаруживается желтушной окраской кожи и особенно склер. Последнее объясняется значительным содержанием в склерах белка эластина, характеризующегося высоким сродством к желчным пигментам. Обычно желтушность кожи и склер наблюдается при концентрации билирубина в крови, превышающей 2,5 мг%.

Классификации желтух различны, равно, как и вызывающие их причины. Иногда их делят на гемолитическую, гепатоцеллюлярную и обтурационную (холестатическую). Поскольку все желтухи связаны с повышенным содержанием билирубина в крови (гипербилирубинемией), имеется и более простое деление на гипербилирубинемию, обусловленную главным образом непрямым билирубином, и гипербилирубинемию, обусловленную главным образом прямым билирубином.

Желтуха с нарушениями обмена непрямого билирубина может быть вызвана усиленным гемолизом, например, при гемолитической анемии, а также изменениями возможности деформации эритроцитов при прохождении их по сосудистому руслу, что характерно для нормальных эритроцитов. Другой причиной повышенного образования непрямого билирубина является неэффективный эритропоэз, когда усилена деструкция предшественников эритроцитов.

Увеличение содержания непрямого билирубина может возникать и на стадии его превращения в прямой, когда нарушено поступление свободного билирубина в печень, но чаще, когда имеется недостаточность ферментов, превращающих его в глюкурониды (билирубинглюкуронилтрансфераза). Это наблюдается при синдроме Жильбера. При данном заболевании другие биохимические показатели поражения гепатоцитов отсутствуют.

Полное отсутствие глюкуронилтрансферазы или недостаточная активность фермента наблюдаются также при симптоме Криглера-Найяра. При тяжелой форме этого наследственного заболевания содержание непрямого билирубина в крови может доходить до 45 мг%, оно сопровождается токсическим воздействием на нервную систему (ядерная желтуха) и кончается, как правило, летально.

Высокое содержание в крови непрямого билирубина наблюдается в первые дни жизни у большинства новорожденных (физиологическая желтуха). Обычно она продолжается не более 10 дней. Причиной этой гипербилирубинемии является усиленный гемолиз и несовершенство ферментативной системы, превращающей непрямой билирубин в прямой.

Недостаточность этой ферментативной системы может быть не только врожденной, но и вызываться некоторыми лекарственными препаратами (левомицетин). При гемолитических желтухах может увеличиваться и содержание прямого билирубина, но соотношение непрямого и прямого билирубина остается таким же, как в норме, то есть оно резко сдвинуто в сторону непрямого билирубина. Свободное поступление билирубина в кишечник при гемолитических состояниях сопровождается и повышенным уровнем его метаболитов, что выражается в интенсивной окраске кала и мочи за счет увеличения продукции уробилиногенов (стеркобилина).

Вторая группа патологических состояний связана с гипербилирубинемией, обусловленной главным образом прямым билирубином.

Среди этих заболеваний наибольший интерес представляют гепатоцеллюлярные болезни (вирусный и лекарственный гепатит) и холестаз различного происхождения. Эти заболевания связаны с нарушениями экскреторной функции печени.

Для всей этой группы заболеваний характерна гипербилирубинемия с увеличением содержания прямого билирубина (напомним, что в норме почти весь билирубин крови представлен фракцией непрямого билирубина). При заболеваниях, связанных с нарушением экскреторной функции печени, содержание прямого билирубина может доходить до 50% от общего билирубина. Механизм поступления прямого билирубина в кровь при указанной патологии остается недостаточно ясным. В качестве возможных причин рассматривают некроз печеночных клеток, усиление диффузии в кровь вследствие застоя желчи и др. Можно полагать, что гипербилирубинемия в этом случае является результатом комплексного нарушения. Наличие прямого билирубина в крови приводит к поступлению его и в мочу (билирубинурия), что выявляется как темным цветом мочи, так и специфическими пробами на билирубин.

На выделение прямого билирубина с мочой оказывают влияние и соли желчных кислот. Они повышают способность билирубина переходить в мочу. В частности, этим объясняется увеличение содержания прямого билирубина при обтурационной желтухе, когда вследствие застоя желчи содержание желчных кислот в крови возрастает. Следует заметить, что гипербилирубинемия и гипербилинурия наблюдаются при холестазе любого происхождения. Тем самым не удается использовать только эти два показателя для дифференциальной диагностики чисто обструкционного процесса, связанного с наличием желчных камней, без существенного повреждения гепатоцитов, и холестаза гепатоцеллюлярного характера. При значительном закрытии желчных путей поступление билирубина в кишечник резко снижается. В связи с этим уменьшается продукция метаболитов билирубина, и каловые массы слабо окрашены. Естественно, что и в моче не обнаруживается уробилин (стеркобилин).

В то же время неполный холестаз, сопровождаемый повреждением гепатоцита, может приводить к появлению уробилина в моче, так как образование его в кишечнике из поступившего билирубина в определенной степени сохранено, но нарушена гепато-энтеральная циркуляция, и уробилиноген может поступать в общий ток кровообращения и в мочу.

Увеличение прямого билирубина отмечено и при синдроме Дабина-Джонсона (хроническая идиопатическая желтуха), относящемся к семейным нарушениям экскреторной функции печени. При данном заболевании повышается содержание и прямого, и непрямого билирубина. Комбинированная гипербилирубинемия наблюдается в ряде случаев и при обширных хирургических вмешательствах вследствие наркоза, рассасывания гематом, переливания крови.

Нарушения пигментного обмена имеют место и в поздние сроки беременности. В этом случае происходит внутрипеченочный холестаз.

Таким образом, сопоставление показателей содержания в крови двух форм билирубина и продуктов его метаболизма в кале и моче позволяет определить форму желтухи. Рассматривая нарушения пигментного обмена, можно отметить и гемохроматоз, характеризующийся нарушением обмена железа. При этом заболевании отмечается дымчато-серая пигментация кожи благодаря отложению в ней пигмента меланина и железа.

Выше отмечалось, что источником железа для синтеза новых молекул гемоглобина является железо распавшихся эритроцитов, депонированное в форме ферритина, а также железо, поступающее из желудочно-кишечного тракта. Нормальная величина всасывания составляет 1,0-1,5 мг/сутки. При наследственных нарушениях, а также в результате ряда заболеваний (сидеробластическая анемия, талассемия, алкоголизм), при которых используются гемотрансфузия и препараты железа, всасывание железа по не совсем еще выясненным причинам резко увеличивается. Возрастает насыщенность трансферрина железом и отложение железа в паренхиматозных органах, прежде всего в печени, где увеличение по сравнению с нормой составляет 50-100 раз. Содержание железа в паренхиматозных органах может составлять 50-60 г, в то время как в норме оно не превышает 3-4 г. Наряду с ферритином, железо откладывается и в форме гемосидерина - более богатого железом пигмента. Избыток железа активирует перекисное окисление липидов, продукты которого разрушают субклеточные структуры. Генетический и приобретенный гемохроматоз по своей клинической и патоморфологической картине, по существу, одинаковы. В конечном итоге гемохроматоз приводит к циррозу с частым возникновением рака печени.