диагностическая анкета по импотенции

Максимальное количество баллов

П(24)

В(16)

Г(8)

Н(13)

1. Всегда ли сушествовала настоящая проблема с эрекцией

2. Легко ли возникают хорошие эрекции при мастурбации

3. Легко ли возникают регулярные, хорошие и устойчивые утренние эрекции по крайней мере раз в неделю

4. Присутствует ли сильное чуство тревожности проведения, т.е. боязнь сексуальной неудачи при попытке коитуса

5. Имеются ли относящиеся к делу проблемы со здоровьем

6. Происходит ли потеря эрекции сразу до или после пенетрации при попытке сношения, но не в других случаях

7. Происходит ли потеря эрекции с одними партнершами, но не с другими

8. Происходит ли потеря эрекции только в определенных ситуациях, но не в других с одной и той же партнершей

9. Имеет ли место недавняя потеря партнерши через развод, утрату или разрыв

10. Имела ли место депрессия перед утратой эрекции

11. Не было ли требующих госпитализации психиатрических проблем

12. Существуют ли проблемы во взаимоотношениях с партнершей (если она есть)

13. Есть ли серьезные жизненные проблемы (работа, деньги, жилье и т.д.)

14. Не обладает ли больной тревожно-мнительным характером и/или не свойственны ли ему навязчивые идеи (например, излишняя аккуратность, пунктуальность и суровость)

15. Не пришлось ли в детстве пережить много стрессов и травм

16. Не характерны ли для пациента традиционалистические, ригидные и моралистические черты личности

17. Имело ли место гомосексуальное поведение или фантазии

18. Возраст – более 60 лет----------------------------------

19. Не носят ли сексуальные фантазии при мастурбации необычный характер (садистский, мазохистский, фетишистский и т.д.)

20. Имеются ли физические недостатки – маленькие яички, выраженные груди, отсутствие растительности на лице, женское строение тела

21. В анализах – аномальный уровень гормонов------

22. Не назначались ли в последнее время лекарства содержащие гормоны

23. Не принимались ли другие лекарства, способные вызвать потерю эрекции

24. Не проводилось ли недавно операции в области таза (кроме грыжи)

25. Не было ли травм или операций на позвоночнике

26. Есть ли затруднения в контролировании мочеиспускания

27. Есть ли данные о высоком АД, сердечных заболеваниях или инсульте

28. Не выявили ли аномалии неврологические тесты

29. Нет ли свидетельств плохого кровообращения, холодных рук, ног и особенно полового члена

30. Не сгибается ли половой член посередине и не меняет ли он цвет при эрекции

31. Не завершилась ли неудачей программа должным образом контролируемого чувственного фокуса со стимулирующей партнершей

32. Достигается ли хорошая эрекция при инъекции в член папаверина

33. Не выявили ли специальные тесты проблем с кровообращением пениса

34. Нет ли потери эрекции при вставании или изменении положения

35. Не является ли АД полового члена низким

Да

да

нет

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

да

нет

да

да

да

п

п

п

п

п

п

пп

пп

п

пп

п

пп

п

пп

п

п

п

п

п

В

в

в

В

в

вв

в

в

в

вв

вв

в

в

г

г

г

г

гг

г

г

Н

н

Н

н

нн

н

н

н

нн

н

н