Основы специальной педагогики и психологии / 3 поддержка / Альманах ИКП / ЗПР и ММД- Лебединская

Альманах 9/2005

Клинико-нейропсихологический и нейрофизиологический анализ аномалий психического развития детей с явлениями «минимальной мозговой дисфункции» * К.С. Лебединская**

  При разработке принципов и методов клинического нейропсихологического исследования А.Р.Лурия широко использовал данные нормального детства (1960, 1966, 1979 и др.). Обращение к детству было вполне закономерным, так как сравнительное изучение развития и распада дает возможность описать структуру психических процессов и соотнести ее с данными патологии отдельных систем головного мозга.   Указанный принцип исследования был продемонстрирован А.Р.Лурия, в частности, при анализе нарушений письма, обусловленных локальными поражениями мозга (А.Р.Лурия, 1969). Этот анализ включал как описание закономерностей становления психической функции, так и данные о ее распаде. Показатели нормального онтогенеза являются одним из важных компонентов построения теории мозговой организации высших психических функций. Не менее важным является распространение принципов и методов клинической нейропсихологии на изучение детей с аномалиями психического развития.   Специфика патологии детского возраста заключается в том, что у данного контингента детей наряду с явлениями повреждения, типичными для более позднего, постнатального воздействия патогенетических факторов, имеются и разнообразные симптомы недоразвития психических функций. Квалификация этих двух видов нарушений - повреждения или нарушения и недоразвития в их отношении к мозговым структурам - представляет значительные трудности.   В связи с этим следует рассмотреть некоторые из признаков, позволяющих дифференцировать явления повреждения от явлений недоразвития.  

* в сб. "А.Р.Лурия и современная психология " / Под ред. Е.Д.Хомской, Л.С Цветковой, Б.В.Зейгарник. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1982. ** в соавт. с В.В.Лебединским, И.Ф. Марковской, М.Н.Фишман, В.Д. Трушом

  Во-первых, на ранних этапах онтогенеза тенденцию к повреждению имеют функциональные системы с коротким временным циклом развития, в основном уже сформированные к рождению: это прежде всего подкорковые системы, в том числе подкорковые звенья отдельных анализаторных систем. Тенденцию же к недоразвитию под влиянием вредности имеют системы, обладающие более длительным периодом развития (прежде всего под воздействием социальных факторов), морфофизиологическую базу которых составляют сложные третичные поля коры головного мозга   Во-вторых, специфическим признаком недоразвития является его вторичный характер, т.е. недоразвитая функция всегда имеет определенный источник чаще в виде поврежденного базального компонента, имеющего короткий период онтогенетического развития. Другим отличительным признаком вторичного недоразвития является частое присутствие в нем фактора культуральной депривации.   С учетом этих соображений мы провели нейро-психологический анализ нарушений психических функций у 100 детей 7-9 лет с так называемой «минимальной мозговой дисфункцией», преимущественно связанной с остаточными явлениями поражения ЦНС различного генезиса (внутриутробными, родовыми и ранними постнатальными, инфекционными, интоксикационными и травматическими вредностями), обучающихся в специальной школе для детей с задержкой психического развития.   Данные неврологического обследования этих детей в 83% случаев указывали на органический характер недостаточности нервной системы. При этом в половине наблюдений были выявлены отчетливые признаки очагового поражения ЦНС.   Нейропсихологическое исследование выявило преимущественное нарушение систем, имеющих короткий цикл развития. Это прежде всего нарушение тонической основы движений и речевой сензомоторики. Характер нарушений памяти (большее страдание непосредственной, чем смысловой памяти) также можно, по-видимому, отнести за счет преимущественно подкоркового уровня нарушений. Явления церебрастении, снижение работоспособности, эмоциональная неустойчивость отражали нарушение уровня вегетативно-тонической регуляции.   Вторичные нарушения носили двоякий характер, проявляясь как в недоразвитии отдельных частных психических функций, так и в незрелости произвольных форм поведения.   Сензитивные периоды отдельных высших психических функций наступали у этих детей с запозданием и проходили в замедленном темпе. К школьному возрасту наблюдалось недоразвитие тонкой моторики, схемы тела, речевой сензомоторики, фонематического слуха, речевой памяти. Отставание в развитии речи задерживало перестройку на категориальной основе временно-пространственных представлений, а это, в свою очередь, затрудняло усвоение сложных логико-грамматических структур, чтения, письма и счета.   Функциональные системы лобных долей мозга, обеспечивающие регуляцию поведения, страдали, во-первых, в той части, в которой их собственное развитие зависело от нарушенной энергетической основы (явления истощаемости, инертности, импульсивности); во-вторых, высшие регуляторные системы задерживались в своем развитии из-за недоразвития частных психических функций и дефектов речи (речевое программирование, контроль). Сочетание регуляторных и частных нарушений и формировало общую задержку психического развития, которая проявлялась в недоразвитии произвольных форм деятельности.   Клинико-нейропсихологическое исследование позволило выделить две группы детей с задержкой психического развития церебрально-органического генеза.   Первую составили дети, в клинической картине психического состояния которых преобладали черты органического инфантилизма. Эмоционально-волевая незрелость имела очевидный оттенок органической церебральной недостаточности: под «живостью» и непосредственностью обнаруживалась легкая эйфория, под несамостоятельностью -слабость инициативы и снижение интереса к деятельности, под «капризностью» - астеническая лабильность настроения и аффекта. В одних случаях речь шла о варианте органического инфантилизма, отнесенном нами к «неустойчивому» типу - с лабильностью эмоций, психомоторной расторможенностью, раздражительностью, повышенной внушаемостью; в других - к «тормозимому» типу (с преобладанием пониженного фона настроения, тревожности, ранимости, склонности к тикам, заиканию, другим неврозоподобным расстройствам, а также более выраженным церебрастеническим проявлениям).   Нейропсихологическое исследование детей первой группы обнаруживало преимущественно динамический характер нарушений высших психических функций, повышенную истощаемость, недостаточность автоматизации движений и действий.   Так, при исследовании тонкой моторики методом проб на динамический праксис трудности автоматизации движений проявлялись и резко усиливались при утомлении. В графических пробах, в том числе в письме, на фоне истощения возникал тремор, появлялись макро- и микрография. Фиксация на технической стороне действия приводила к нарушению внимания, ошибкам в письме. Легкая недостаточность речевой моторики проявлялась в затруднении проговаривания сложных слов. Чтение и счет также были плохо автоматизированы и быстро нарушались при истощении. Наблюдались трудности механического запоминания.  В то же время при исследовании зрительного гнозиса, конструктивного праксиса, фонематического слуха явных затруднений не обнаружено.   Регуляторные функции были нарушены в звене контроля. Особенно показательным было выполнение конфликтных двигательных заданий типа - показ кулака, когда экспериментатор показывает палец и т.п., выполнение которых страдало из-за импульсивности, приводящей к ошибочным действиям. Однако при этом дети правильно повторяли инструкцию, верно оценивали свои ошибки. Усиление речевого контроля, включение внешних опор приводили к нормализации действия.   Вторую, более многочисленную группу составили дети, в психическом состоянии которых на первом плане были не признаки незрелости эмоционально-волевой сферы, а аффективные нарушения церебрально-органического характера и энцефалопатические расстройства: церебрастенические и неврозоподобные, более грубые, чем у детей первой группы, иногда психопатоподобные, эпилептиформные, апатико-адинамические.   Нейропсихологическое исследование детей этой группы также обнаружило более выраженные расстройства. Характер динамических нарушений был иной, чем у детей первой группы: симптомы повышенной лабильности и истощаемости перекрывались инертностью с наличием персевераторных явлений, трудностей переключения.   Наряду со стойкими динамическими трудностями наблюдались и первичные нарушения высших психических функций. В пробах на зрительный гнозис отмечалось нарушение восприятия усложненных вариантов предметных изображений, а также букв. При исследовании тонкой моторики наряду с динамическими трудностями, персеверациями наблюдалась тенденция к упрощению программы, т.е. в отличие от детей первой группы имелись затруднения не только в технической, но и в смысловой организации движений. При исследовании пространственного праксиса часто отмечалась плохая пространственная ориентировка, зеркальность в написании букв. При исследовании речевых процессов в большинстве случаев выявлялись недостаточность фонематического слуха и слухо-речевой памяти, негрубые, но стойкие нарушения речевой моторики. В ряде наблюдений обращала на себя внимание малая речевая активность с затруднениями в построении развернутой фразы.   Таким образом, у детей второй группы обнаруживалась разнообразная локальная патология. Но при этом недостаточность одних корковых функций сочеталась с сохранностью других. Нарушения регуляции проявлялись не только в звене контроля, как у детей первой группы, но и в звене программирования. Однако положительный эффект повторения инструкции позволяет связать эти нарушения скорее с сензомоторными речевыми трудностями. Таким образом, можно думать, что у детей второй группы регуляторные корковые системы страдают вторично в связи с недостаточностью речи.   Сопоставление данных клинико-нейропсихологического и электрофизиологического обследования позволило вскрыть некоторые нейрофизиологические механизмы наблюдавшихся различий между двумя исследуемыми группами детей.   У детей первой группы в 60% наблюдений ЭЭГ была в пределах возрастной нормы, в 12% случаев наблюдались признаки «незрелости» электрической активности коры и в остальных случаях (28%) данные ЭЭГ указывали на негрубую заинтересованность мезодиэнцефальных структур, что также могло быть в известной мере обусловлено незрелостью корковых тормозных механизмов.   Во второй группе нормальная или пограничная с нормой ЭЭГ была зарегистрирована лишь в 21,4% наблюдений. В остальных случаях были выявлены электроэнцефалографические признаки органического поражения мозга, указывающие либо на очаговое поражение отдельных корковых структур, либо на выраженную патологию мезодиэнцефальных образований (43%). Картина «незрелости» ЭЭГ, как правило, сочеталась с наличием либо патологических очаговых изменений электрической активности коры головного мозга в височных отделах (преимущественно справа), либо с признаками базально-лобной патологии в виде высокоамплитудного бета-ритма в центральных и лобных отведениях.   Однако визуальный анализ ЭЭГ не дает возможности выявить особенности функциональной организации мозга в покое и во время деятельности. Кроме того, сопоставление данных нейропсихологических и электрофизиологических исследований требует, по-видимому, учета многих характеристик ЭЭГ, в том числе и не отражающихся в параметрах, доступных визуальному анализу.   Для выделения ЭЭГ-признаков, позволяющих дифференцировать вышеописанные клинико-нейро-психологические группы детей с задержками психического развития, было проведено исследование множественных спектрально-корреляционных характеристик ЭЭГ, записанных в разных функциональных состояниях: в покое, при общей активации, при направленном внимании и в период интеллектуальной деятельности. Применение этого метода выявило существенные различия большинства исследованных параметров ЭЭГ между двумя группами детей.   Как в состоянии покоя, в периоде общей активации, так и при деятельности параметры ЭЭГ детей первой группы были ближе к нормальным показателям, чем у детей второй группы. Для второй группы характерны нарушение формирования основного ритма покоя, его нестабильность, низкая когерентность. Особенно велики различия между двумя группами детей в периоде общей активации и в ситуации направленного внимания. В периоде общей активации снижение мощности альфа-ритма, свидетельствующее об усилении активности восходящей неспецифической системы, наблюдалось в первой группе детей (как и в норме) и отсутствовало у детей второй группы, что указывает на ослабление у них активационных неспецифических влияний на кору.   В ситуации направленного внимания изменения ЭЭГ и в первой группе носили локальный характер и характеризовались преимущественным включением лобных отделов. Во второй группе изменения параметров ЭЭГ в этой ситуации носили генерализованный характер и имели противоположную направленность по сравнению с изменениями, наблюдаемыми в первой группе. Наибольшие межгрупповые различия наблюдались в динамике функции когерентности в частотном диапазоне альфа и бета-ритмов в теменно-височных и височно-лобных областях. Снижение когерентности в альфа-диапазоне и нарастание локальной когерентности в бета-диапазоне, выявленные как в норме, так и у детей первой группы, отражают смену сканирующих механизмов при изменении функционального состояния мозга. У детей второй группы в периоде, требующем направленного внимания, не происходило такого рода изменений когерентности ритмов, что может указывать на изменение нейрофизиологических механизмов формирования внимания. У детей первой группы следует подчеркнуть различный характер изменений большинства параметров ЭЭГ в ситуации общей активации и при направленном внимании. У детей второй группы не отмечалось различий ЭЭГ-показателей между этими двумя состояниями.   Разнонаправленность сдвигов ЭЭГ-показателей в этих двух ситуациях может, по-видимому, отражать различие функциональной организации активационных изменений. Это различие в формировании новых функциональных систем при изменении ситуации нарушено у детей второй группы, что проявлялось в трудности формирования направленного внимания. В период интеллектуальной деятельности (при решении в уме арифметических задач) изменения электрофизиологических показателей происходили более дифференцированно. В этот период в известной мере сглаживались межгрупповые различия ЭЭГ-параметров.   Обе группы детей с задержкой психического развития отличались от здоровых сверстников менее активным включением в деятельность теменно-лобных отделов левого полушария и большими, чем в норме, изменениями электрофизиологических показателей в правом полушарии, особенно в лобных отделах, где сдвиги ряда параметров имели иную, чем в норме, направленность. Эти данные могут свидетельствовать о том, что в период интеллектуальной деятельности у детей с задержкой психического развития происходит формирование иных по сравнению с нормой функциональных систем, с преимущественным вовлечением лобных отделов именно правого полушария. Различия в динамике параметров ЭЭГ между группами детей с задержкой психического развития в этот период носят преимущественно не качественный, а количественный характер.   Таким образом, применение спектрально-корреляционного анализа ЭЭГ позволило выявить существенные различия между двумя группами детей с задержками психического развития, выделенных при клинико-нейропсихологическом обследовании. Исследование ЭЭГ в различных функциональных состояниях позволило показать разный характер формирования функциональных систем в период общей активации, внимания и интеллектуальной деятельности, что в значительной мере коррелировало с особенностями познавательной деятельности детей.   На примере данного исследования мы пытались показать, какое место занимает нейропсихологический анализ высших психических функций в комплексе клинических и нейрофизиологических методов изучения аномалий развития у детей. Нейропсихологическое исследование позволяет вскрыть более детально особенности протекания различных форм психической деятельности, а нейрофизиологическое изучение - уточнить связь различных показателей биоэлектрической активности мозга с системными нарушениями психических процессов.