Основы специальной педагогики и психологии / 3 поддержка / Альманах ИКП / ЗПР конст.генеза-Лебединская

31

соматогенного и даже в ряде случаев церебрально-органического генеза может быть полностью либо в значительной мере компенсирована направленной

активизацией различных сторон его интеллектуальной и эмоциональной сферы. В неблагополучных семьях психическое развитие таких детей еще более

замедляется.

образований, нарушений поведения). Более того, те же неблагоприятные семейные факторы, которые вызывают педагогическую запущенность, нередко

способствуют и возникновению самой неполноценности мозга ребенка (вследствие влияния на плод алкоголизма матери, большей частоты соматических и церебральных инфекций и травм, отсутствия своевременного

обращения к врачу и регулярного лечения и т. д.). Поэтому относительно более

высокий процент детей с ЗПР в неблагополучных семьях иногда приводит к

ошибочному мнению о социальной причине их психической незрелости. Результаты же клинических и нейрофизиологических исследований детей со стойкой неуспеваемостью в большинстве случаев обнаруживают у них явления той или иной патологической «почвы» со стороны ЦНС или соматической сферы.

Помимо неблагоприятных условий воспитания заслуживает внимания и другой отрицательный средовой фактор, присоединяющийся позже. Речь идет о

психотравмирующей для ребенка ситуации связанной с его несостоятельностью

в условиях массовой школы (Г. Е. Сухарева, 1959; R. Corboz, 1967; P.

Hartocollis, 1967; Т. А. Власова, М. С. Певзнер, 1973; Т. А. Власова, К. С.

Лебединская, 1975; Н. Л. Белопольская, 1976, и др.). Большей частью это

психического перенапряжения, Вендер — ослаблении самоуважения.

Н.Л.Белопольская (1976) в специальном экспериментально-психологическом исследовании показала, что это чувство собственной неполноценности связано не только с объективными затруднениями, но и с неблагоприятной

эмоциональной атмосферой, создающейся в классе вокруг неуспевающих детей.

Низкая оценка сверстниками интеллектуальных возможностей этих детей

неправомерно распространяется и на их внешность, моральные качества.

Длительная психотравмирующая ситуация, приводящая к невротическим

32

образованиям, вызывает у детей с ЗПР различного генеза отрицательное отношение к школе, нередко толкает на ложные пути самоутверждения и

способствует формированию ряда асоциальных форм поведения в подростковом возрасте (Т. А. Власова, М. С, Певзнер, 1973; К. С. Лебединская

идр., 1980).

Таким образом, задержка психического развития представляет собой аномалию

развития, обладающую значительным полиморфизмом клинико-онтогенетической

структуры, степени тяжести и прогноза. Знание этого клинического полиморфизма должно служить целям дифференциации не только медикаментозной терапии, но и

психолого-педагогической коррекции. Для дефектологии наибольшее значение имеет ЗПР церебрально-органического генеза, при которой нарушения темпа психического созревания, как эмоционального, так и интеллектуального, наиболее

стойки и усугублены рядом энцефалопатических расстройств, еще более

снижающих возможности познавательной деятельности таких детей.

С точки зрения психолого-педагогической эти дети обладают значительной

общностью структуры психического дефекта, проявляющейся именно в феномене

задержки развития знаний, навыков, эмоциональной сферы, активности. На

ликвидацию этой общей недостаточности и направлена вся современная система психолого-педагогической коррекции. Но эта общность, как нам хотелось показать, является конечным результатом различных клинических проявлений дефицитарности нервно-психической сферы ребенка. Поэтому наряду с общими

методами коррекции ЗПР целесообразна и индивидуализация, обусловленная

вышеописанными особенностями клинической структуры различных вариантов ЗПР церебрально-органического генеза. И здесь клинический полиморфизм должен явиться фактором поиска дифференцированных форм психологопедагогической коррекции. Подход к обучению и воспитанию ребенка с ЗПР церебрально-органического генеза, очевидно, должен все же быть различным в зависимости от того, идет ли речь об органическом инфантилизме или о

нарушении интеллектуальной работоспособности вследствие выраженной астении, психической инертности, недостаточности отдельных корковых либо

подкорковых функций. Естественно, также дифференцирован должен быть и лечебный подход, направленный прежде всего на ликвидацию

энцефалопатических расстройств. От адекватности этой лечебно-педагогической дифференциации в большей мере зависит прогноз обучения и последующей социальной адаптации ребенка.

33

Клинико-нейропсихологический и нейрофизиологический анализ аномалий психического развития детей с явлениями «минимальной мозговой дисфункции» *

К.С.Лебединская**

При разработке принципов и методов клинического нейропсихологического исследования А.Р.Лурия широко использовал данные нормального детства (1960, 1966, 1979 и др.). Обращение к детству было вполне закономерным, так как сравнительное изучение развития

и распада дает возможность описать структуру психических процессов и соотнести ее с данными патологии отдельных систем головного мозга.

Указанный принцип исследования был продемонстрирован А.Р.Лурия, в частности, при

анализе нарушений письма, обусловленных локальными поражениями мозга (А.Р.Лурия, 1969). Этот анализ включал как описание закономерностей становления психической функции, так и данные о ее распаде. Показатели нормального онтогенеза являются одним из важных компонентов построения теории мозговой организации высших психических

функций. Не менее важным является распространение принципов и методов клинической

нейропсихологии на изучение детей с аномалиями психического развития.

Специфика патологии детского возраста заключается в том, что у данного контингента детей

наряду с явлениями повреждения, типичными для более позднего, постнатального воздействия патогенетических факторов, имеются и разнообразные симптомы недоразвития психических

функций. Квалификация этих двух видов нарушений — повреждения или нарушения и недоразвитиявихотношениикмозговым структурам — представляет значительные трудности. В связи с этим следует рассмотреть некоторые из признаков, позволяющих

дифференцировать явления повреждения от явлений недоразвития.

Во-первых, на ранних этапах онтогенеза тенденцию к повреждению имеют функциональные системы с коротким временным циклом развития, в основном уже сформированные к рождению: это прежде всего подкорковые системы, в том числе подкорковые звеньяотдельных

__________________________________________________________________________________

*в сб. "А.Р.Лурия и современная психология " / Под ред. Е.Д.Хомской, Л.С Цветковой, Б.В.Зейгарник. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1982.

**в соавт. с В.В.Лебединским, И.Ф. Марковской, М.Н.Фишман, В.Д. Трушом

34

анализаторныхсистем. Тенденцию жекнедоразвитию под влиянием вредности имеют системы, обладающие более длительным периодом развития (прежде всего под воздействием социальных факторов), морфофизиологическую базу которых составляют сложные

третичные поля коры головного мозга Во-вторых, специфическим признаком недоразвития является его вторичный характер, т.е.

недоразвитая функция всегда имеет определенный источник чаще в виде поврежденного базального компонента, имеющего короткий период онтогенетического развития. Другим отличительным признаком вторичного недоразвития является частое присутствие в нем

фактора культуральной депривации.

С учетом этих соображений мы провели нейро-психологический анализ нарушений

психических функций у 100 детей 7—9 лет с так называемой «минимальной мозговой дисфункцией», преимущественно связанной с остаточными явлениями поражения ЦНС

различного генезиса (внутриутробными, родовыми и ранними постнатальными, инфекционными, интоксикационными и травматическими вредностями), обучающихся в

специальной школе для детей с задержкой психического развития.

Данные неврологического обследования этих детей в 83% случаев указывали на органический характер недостаточности нервной системы. При этом в половине наблюдений были выявлены отчетливые признаки очагового поражения ЦНС.

Нейропсихологическое исследование выявило преимущественное нарушение систем, имеющих короткий цикл развития. Это прежде всего нарушение тонической основы движений и речевой сензомоторики. Характер нарушений памяти (большее страдание непосредственной, чем

смысловой памяти) также можно, по-видимому, отнести за счет преимущественно

подкоркового уровня нарушений. Явления церебрастении, снижение работоспособности,

эмоциональная неустойчивость отражали нарушение уровня вегетативно-тонической

регуляции.

Вторичные нарушения носили двоякий характер, проявляясь как в недоразвитии отдельных частныхпсихических функций, так и в незрелости произвольных форм поведения.

Сензитивные периоды отдельных высших психических функций наступали у этих детей с запозданием и проходили в замедленном темпе. К школьному возрасту наблюдалось

недоразвитие тонкой моторики, схемы тела, речевой сензомоторики, фонематического слуха, речевой памяти. Отставание в развитии речи задерживало перестройку на категориальной

основе временно-пространственных представлений, а это, в свою очередь, затрудняло усвоение сложных логико-грамматических структур, чтения, письма и счета.

35

Функциональные системы лобных долей мозга, обеспечивающие регуляцию поведения, страдали, во-первых, в той части, в которой их собственное развитие зависело от

нарушенной энергетической основы (явления истощаемости, инертности, импульсивности); во-вторых, высшие регуляторные системы задерживались в своем развитии из-за

недоразвития частных психических функций и дефектов речи (речевое программирование, контроль). Сочетание регуляторных и частных нарушений и формировало общую задержку психического развития, которая проявлялась в недоразвитии произвольных форм

деятельности.

Клинико-нейропсихологическое исследование позволило выделить две группы детей с

задержкой психического развития церебрально-органического генеза.

Первую составили дети, в клинической картине психического состояния которых преобладали черты органического инфантилизма. Эмоционально-волевая незрелость имела

очевидный оттенок органической церебральной недостаточности: под «живостью» и

непосредственностью обнаруживалась легкая эйфория, под несамостоятельностью —

слабость инициативы и снижение интереса к деятельности, под «капризностью» — астеническая лабильность настроения и аффекта. В одних случаях речь шла о варианте органического инфантилизма, отнесенном нами к «неустойчивому» типу — с лабильностью эмоций, психомоторной расторможенностью, раздражительностью, повышенной внушаемостью; в других — к «тормозимому» типу (с преобладанием пониженного фона настроения, тревожности, ранимости, склонности к тикам,

заиканию, другим неврозоподобным расстройствам, а также более выраженным

церебрастеническим проявлениям).

Нейропсихологическое исследование детей первой группы обнаруживало

преимущественно динамический характер нарушений высших психических функций, повышенную истощаемость, недостаточность автоматизации движений и действий.

Так, при исследовании тонкой моторики методом проб на динамический праксис трудности автоматизации движений проявлялись и резко усиливались при утомлении. В графических пробах, в том числе в письме, на фоне истощения

возникал тремор, появлялись макро- и микрография. Фиксация на технической стороне действия приводила к нарушению внимания, ошибкам в письме. Легкая недостаточность речевой моторики проявлялась в затруднении проговаривания

сложных слов. Чтение и счет также были плохо автоматизированы и быстро

нарушались при истощении. Наблюдались трудности механического запоминания. В то

же время при исследовании зрительного гнозиса, конструктивного праксиса,

фонематического слуха явных затруднений не обнаружено.

36

Регуляторные функции были нарушены в звене контроля. Особенно показательным было выполнение конфликтных двигательных заданий типа — показ кулака, когда

экспериментатор показывает палец и т.п., выполнение которых страдало из-за импульсивности, приводящей к ошибочным действиям. Однако при этом дети

правильно повторяли инструкцию, верно оценивали свои ошибки. Усиление речевого контроля, включение внешних опор приводили к нормализации действия.

Вторую, более многочисленную группу составили дети, в психическом состоянии

которых на первом плане были не признаки незрелости эмоционально-волевой сферы, а аффективные нарушения церебрально-органического характера и

энцефалопатические расстройства: церебрастенические и неврозоподобные, более грубые, чем у детей первой группы, иногда психопатоподобные, эпилептиформные, апатико-адинамические.

Нейропсихологическое исследование детей этой группы также обнаружило более

выраженные расстройства. Характер динамических нарушений был иной, чем у детей

первой группы: симптомы повышенной лабильности и истощаемости перекрывались инертностью с наличием персевераторных явлений, трудностей переключения. Наряду со стойкими динамическими трудностями наблюдались и первичные нарушения высших психических функций. В пробах на зрительный гнозис отмечалось нарушение восприятия усложненных вариантов предметных изображений, а также букв. При исследовании тонкой моторики наряду с динамическими трудностями,

персеверациями наблюдалась тенденция к упрощению программы, т.е. в отличие от

детей первой группы имелись затруднения не только в технической, но и в смысловой

организации движений. При исследовании пространственного праксиса часто

отмечалась плохая пространственная ориентировка, зеркальность в написании букв. При исследовании речевых процессов в большинстве случаев выявлялись недостаточность

фонематического слуха и слухо-речевой памяти, негрубые, но стойкие нарушения речевой моторики. В ряде наблюдений обращала на себя внимание малая речевая активность с затруднениями в построении развернутой фразы.

Таким образом, у детей второй группы обнаруживалась разнообразная локальная патология. Но при этом недостаточность одних корковых функций сочеталась с сохранностью других.

Нарушения регуляции проявлялись не только в звене контроля, как у детей первой

группы, но и в звене программирования. Однако положительный эффект повторения

инструкции позволяет связать эти нарушения скорее с сензомоторными речевыми

37

трудностями. Таким образом, можно думать, что у детей второй группы регуляторные корковые системы страдают вторично в связи с недостаточностью речи.

Сопоставление данных клинико-нейропсихологического и электрофизиологического обследования позволило вскрыть некоторые нейрофизиологические механизмы

наблюдавшихся различий между двумя исследуемыми группами детей.

У детей первой группы в 60% наблюдений ЭЭГ была в пределах возрастной нормы, в 12% случаев наблюдались признаки «незрелости» электрической активности коры и в

остальных случаях (28%) данные ЭЭГ указывали на негрубую заинтересованность мезодиэнцефальных структур, что также могло быть в известной мере обусловлено

незрелостью корковых тормозных механизмов.

Во второй группе нормальная или пограничная с нормой ЭЭГ была зарегистрирована лишь в 21,4% наблюдений. В остальных случаях были выявлены

электроэнцефалографические признаки органического поражения мозга, указывающие

либо на очаговое поражение отдельных корковых структур, либо на выраженную

патологию мезодиэнцефальных образований (43%). Картина «незрелости» ЭЭГ, как правило, сочеталась с наличием либо патологических очаговых изменений электрической активности коры головного мозга в височных отделах (преимущественно справа), либо с признаками базально-лобной патологии в виде высокоамплитудного бета-ритма в центральных и лобных отведениях.

Однако визуальный анализ ЭЭГ не дает возможности выявить особенности

функциональной организации мозга в покое и во время деятельности. Кроме того,

сопоставление данных нейропсихологических и электрофизиологических

исследований требует, по-видимому, учета многих характеристик ЭЭГ, в том числе и

не отражающихся в параметрах, доступных визуальному анализу.

Для выделения ЭЭГ-признаков, позволяющих дифференцировать вышеописанные

клинико-нейро-психологические группы детей с задержками психического развития, было проведено исследование множественных спектрально-корреляционных характеристик ЭЭГ, записанных в разных функциональных состояниях: в покое, при

общей активации, при направленном внимании и в период интеллектуальной деятельности. Применение этого метода выявило существенные различия большинства исследованных параметров ЭЭГ между двумя группами детей.

Как в состоянии покоя, в периоде общей активации, так и при деятельности

параметры ЭЭГ детей первой группы были ближе к нормальным показателям, чем у

детей второй группы. Для второй группы характерны нарушение формирования

основного ритма покоя, его нестабильность, низкая когерентность. Особенно велики

38

различия между двумя группами детей в периоде общей активации и в ситуации направленного внимания. В периоде общей активации снижение мощности альфа-

ритма, свидетельствующее об усилении активности восходящей неспецифической системы, наблюдалось в первой группе детей (как и в норме) и отсутствовало у

детей второй группы, что указывает на ослабление у них активационных неспецифических влияний на кору.

В ситуации направленного внимания изменения ЭЭГ и в первой группе носили

локальный характер и характеризовались преимущественным включением лобных отделов. Во второй группе изменения параметров ЭЭГ в этой ситуации носили

генерализованный характер и имели противоположную направленность по сравнению с изменениями, наблюдаемыми в первой группе. Наибольшие межгрупповые различия наблюдались в динамике функции когерентности в

частотном диапазоне альфа и бета-ритмов в теменно-височных и височно-лобных

областях. Снижение когерентности в альфа-диапазоне и нарастание локальной

когерентности в бета-диапазоне, выявленные как в норме, так и у детей первой группы, отражают смену сканирующих механизмов при изменении функционального состояния мозга. У детей второй группы в периоде, требующем направленного внимания, не происходило такого рода изменений когерентности ритмов, что может указывать на изменение нейрофизиологических механизмов формирования внимания. У детей первой группы следует подчеркнуть различный характер

изменений большинства параметров ЭЭГ в ситуации общей активации и при

направленном внимании. У детей второй группы не отмечалось различий ЭЭГ-

показателей между этими двумя состояниями.

Разнонаправленность сдвигов ЭЭГ-показателей в этих двух ситуациях может, повидимому, отражать различие функциональной организации активационных

изменений. Это различие в формировании новых функциональных систем при изменении ситуации нарушено у детей второй группы. что проявлялось в трудности формирования направленного внимания. В период интеллектуальной деятельности

(при решении в уме арифметических задач) изменения электрофизиологических показателей происходили более дифференцированно. В этот период в известной мере сглаживались межгрупповые различия ЭЭГ-параметров.

Обе группы детей с задержкой психического развития отличались от здоровых

сверстников менее активным включением в деятельность теменно-лобных отделов

левого полушария и большими, чем в норме, изменениями электрофизиологических

показателей в правом полушарии, особенно в лобных отделах, где сдвиги ряда

39

параметров имели иную, чем в норме, направленность. Эти данные могут свидетельствовать о том, что в период интеллектуальной деятельности у детей с

задержкой психического развития происходит формирование иных по сравнению с нормой функциональных систем, с преимущественным вовлечением лобных отделов

именно правого полушария. Различия в динамике параметров ЭЭГ между группами детей с задержкой психического развития в этот период носят преимущественно не качественный, а количественный характер.

Таким образом, применение спектрально-корреляционного анализа ЭЭГ позволило выявить существенные различия между двумя группами детей с

задержками психического развития, выделенных при клиниконейропсихологическом обследовании. Исследование ЭЭГ в различных функциональных состояниях позволило показать разный характер

формирования функциональных систем в период общей активации, внимания и

интеллектуальной деятельности, что в значительной мере коррелировало с

особенностями познавательной деятельности детей.

На примере данного исследования мы пытались показать, какое место занимает нейропсихологический анализ высших психических функций в комплексе клинических и нейрофизиологических методов изучения аномалий развития у детей. Нейропсихологическое исследование позволяет вскрыть более детально особенности протекания различных форм психической деятельности, а

нейрофизиологическое изучение — уточнить связь различных показателей

биоэлектрической активности мозга с системными нарушениями психических

процессов.

©2000-2005 Альманах Института Коррекционной Педагогики РАО. Все права защищены.

Все права на материалы охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.

Издание зарегистрировано в Министерстве РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовой информации как ЭЛ №77-6272 Регистрация ОФАП № 50200100254.

Адрес электронной почты редакции: nikolskaya@ise.iip.net

40

Создание и поддержка: Головков Н.Н. golovkov@ise.iip.net, 2005