Лечебная гимнастика в бассейне

По мнению некоторых авторов, гидротерапия (лечение в бассейне) является уникальным методом восстановительной терапии больных с центральными спастическими парезами. Погружение больного в бассейн, приводя к значительному уменьшению силы тяжести, обеспечивает максимальную свободу движения и позволяет отрабатывать упражнения, направленные на мышечное растяжение, уменьшение контрактур, обучение двигательному паттерну, балансу и реакциям на равновесие, ходьбе. Наиболее широко ЛГ в бассейне применяется у больных с последствиями травмы спинного мозга.

В настоящее время при лечении больных со спастическими парезом особенно при детском церебральном параличе, последствиях травмы головного и спинного мозга, широко используются различные ортезы, представляющие собой функциональные приспособления, меняющие структурные и функциональные характеристики опорно-двигательного аппарата. К ним относятся шины, съемные гипсовые лонгеты, воротники, корсеты, простейшие аппараты, предназначенные для обеспечения временной, но достаточно длительной (до 2-4 мес.) надежной иммобилизации отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата.

При спастических парезах, осложненных контрактурами, используются различные виды шинирования. Так, профилактическое шинирование рекомендуется использовать у больных со значительной спастичностью, для которых применение только обычного лечения положением и пассивных упражнений для поддержания объема движений в суставах может оказаться недостаточным, чтобы предотвратить развитие контрактуры (например, больные с черепно-мозговой травмой с низким баллом по шкале Глазго).

Примером использования профилактического шинирования является гипсовый съемный ботинок для стопы, эффективность использования которого для снижения спастичности была продемонстрировано исследованиях ряда авторов. При развившейся контрактуре применяется корректирующее шинирование или последовательное гипсование, с помощью которых добиваются постепенного увеличения объема движения.

Для облегчения восстановления движения и обеспечения стабильности в процессе улучшения функции используют различные ортезы, например, для защиты коленного сустава при его сублюксации, часто возникающей на фоне гипотонии мышц ноги, брейсы для голеностопного сустава − фиксирующее устройство для тренировки голеностопного сустава, облегчающее дорсофлексию, брейс для голеностопного сустава с шарниром.

Нервно-мышечная электростимуляция

При центральных парезах нервно-мышечная ЭС используется с целью усиления или поддержания объема мышечной массы, облегчения произвольного мышечного сокращения, увеличения или поддержания объема движений в суставах, уменьшения спастичности и вместо ортопедического устройства для обеспечения функционального движения. Известно, что тренировочный эффект ЭС связан как с непосредственной активизацией больших мотонейронов типа а, так и с облегчающими эффектами со стороны кожных афферентов на эти мотонейроны. Тренирующий эффект ЭС на мышечный апппарат сравни лишь с тренирующим эффектом произвольных сокращений очень высокой интенсивности.

Однако, в отличие от активных физических упражнений, оказывающих прямые активирующие влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, при нервно-мышечной влияния минимальны и носят преимущественно локальный характер. Кроме непосредственного воздействия на нервно-мышечный аппарат, ЭС способствует улучшению кровоснабжения сокращающихся мышц, что сопровождается усилением обменных и пластических процессов.

Поскольку при центральных парезах состояние нервно-мышечного аппарата, как правило, не меняется, для ЭС мышц используются переменные токи звукового диапазона (частотой 2-20 кГц), модулированные по амплитуде и частоте, либо одно- и двухфазные импульсы сформированные в виде посылок и пауз. Наиболее распространенным вариантом токов звукового диапазона являются СМТ, генерируемые аппаратами типа «Амплимпульс», «Амплидин», «Стимул».

Расстояние между электродами должно составлять 2-3 см или больше, в зависимости от длины мышцы. Это обеспечивает равномерное возбуждение всех мыщечных волокон. При спастических парезах любой этиологии в основном используется размещение стимулирующих электродов на антагонистах спастических мышц, т.е. разгибателях руки и сгибателях ноги. Продолжительность одной процедуры ЭС − 10-15 мин, курс − 15-20 процедур.

ЭС в комплексное лечение больных с постинсультными гемипарезами способствует усилению произвольной активности в стимулируемых мышцах, увеличению мышечной силы в них и снижению повышенного мышечного тонуса в спастических антагонистах.

ЭС паретичной руки уже в первые часы после развития инсульта (стимулируются разгибатели кисти и пальцев паретичной руки по 20 мин 2 раза в день в течение 3 нед.) положительно влияет на двигательное и функциональное восстановление больных, не ухудшая при этом состояние мозгового кровотока (по данным перфузионно-взвешенной МРТ) и не увеличивая зону инфаркта (по данным диффузионно-взвешенной МРТ).

Рефлексотерапия (РТ) − это разнообразные способы воздействия через кожные, кожно-мышечные и нервные образования различны по силе, характеру и продолжительности раздражениями, наносимыми в определенные рефлексогенные микрозоны (точки акупунктуры − ТА) с лечебной целью. В качестве воздействующих средств применяют растительные минеральные вещества, акупунктурные иглы, тепловые и охлаждающие, механические, физические, электронно-ионные, световые, звуковые, медикаментозные и другие воздействия. Доказано стимулирующее влияние рефлексотерапии на энергетические процессы адаптационно-компенсаторные механизмы, происходящие в организме, обезболивающее действие за счет активации антиноцицептивной системы, нормализующее действие на функции органов.

Основные противопоказания к РТ:

• опухоли различного генеза и разной локализации;

• декомпенсация функций внутренних органов;

• гипертермия неясного генеза;

• выраженное обострение хронических воспалительных процессов,

Классическим методом РТ является иглорефлексотерапия, которой раздражение осуществляется посредством тончайших металлических игл диаметром 0,2-0,3 мм, изготовленных из серебра или высших сортов нержавеющей стали и отличающихся большой прочностью и малой окисляемостью. В основе метода лежит взаимодействие 3 факторов: локализации воздействия, характера и продолжительность наносимых раздражений и исходного функционального класса к моменту проведения лечения. «Точки воздействия», используемые при иглотерапии, представляют собой проецируемые на кожу участки наибольшей активности в системе взаимовлияния кожных покровов и внутренних органов. По силе и продолжительности раздражения также по характеру ощущений, возникающих у больных, различают два основных способа воздействия: тормозной и возбуждающий, каждый из которых имеет два варианта − сильный и слабый. Тормозной способ оказывает успокаивающее, болеутоляющее десенсибилизирующее влияние при повышенной двигательной, чувствительной и вегетативно-секреторной функции. В зависимости экспозиции игл в тканях различают сильный (от 40 мин) и слабый (до 30 мин) варианты тормозного воздействия.

Возбуждающий способ используют в тех случаях, когда нужно вызвать тонизирующее, стимулирующее, растормаживающее и возбуждающее действие при снижении или выпадении двигательной, чувствительной или секреторной функции. При этом предусматривается короткое и сильное или слабое раздражение. При возбуждающем методе раздражение падает преимущественно на экстерорецепторы, при тормозном − на проприорецепторы. Выбор методики обусловлен характером болезненного процесса и задачами лечения.

Основные показания к назначению РТ:

• болевой синдром;

• парезы любой этиологии;

• спастичность;

• полиневропатии;

• компрессионно-ишемические невропатии.