5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті.
5.1.Підготовчий етап .
Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.
Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.
5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.
Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати.
5.3.Заключний етап .
Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.
Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.
6.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:
6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
|
Термін |
Визначення |
|
Облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок |
Специфічне ураження артерій;еластичного та м’язово-еластичного типів у вигляді вогнещівого розростання сполучної тканини з ліпідною інфільтрації інтими. |
|
Облітеруючий ендартеріїт |
Ураження периферичного русла артерій яке призводить до облітерації їх просвіту. |
|
Абдомінальний ішеміч-ний синдром |
Симптомокомплекс, що ґрунтується на хронічній ішемії органів травлення, яка розвивається внаслідок недостат-ньго кровообігу в непарних гілках вісцеральної аорти. |
6.2.Теоритичні питання до заняття:
1.Анатомічна будова стегнової артерії
2.Скільки судин кровопостачають нижні кінцівки.
3.Назвіть відділи підколінної артерії.
4.Назвіть, що входить в підколінно-колінний канал.
5.На які фунції (залежно від виконуваної фукції – 5) можна поділити
судини?
6.Амортизуючі, або магістральні судини (аорта і крупні артерії).
7.Резистивні, або судини опору(дрібні артерії,артеріоли).
8.Обмінні судини (капіляри)
9.Шунтуючі (артеріоло-венулярні шунти)
10.Ємнісні ( вени)
11.Які клінічні ознаки облітеруючого ендартеріїту?
12.Які клінічні ознаки облітеруючого атеросклерозу?
13.Як класифікуються облітеруючий ендартеріїт та атеросклероз?
14.Назвіть лабораторні та інструментальні методи діагностики?
15.Консервативне лікування
16.Показання до хірургічного лікування.
17.Фізіотерапевтичне та санаторно-курортне лікування
18.Анатомічні особливості кровопостачання органів травлення?
19.Непарні вісцеральні гілки черевної аорти?
20.Що таке дуга Ріолана?
21.Де розташована артерія Дрюмонда?
22.Що таке крапка Триффіта?
23.Дайте визначення абдомінальному ішемічному синдрому.
23.Назвіть причини абдомінальної ішемії?
25.Що таке синдром «обкрадання» ?
26.Що вважається основною причиною абдомінального ішемічного синдрому?
27.Класіфікація абдомінального ішемічного синдрому.
28.Назвіть клінічні ознаки абдомінального ішемічного синдрому
29.Назвіть функціональні класи абдомінального ішемічного синдрому
30.Лабараторні методи дослідження ?
31.Рентгенологічні ознаки ішемії кишківника ?
32.Ішемічне ураження шлунку і дванадцятипалої кишки
33.Ішемічні панкреопатії
34.Ішемічні ентероколопатії
35.Ішемічний коліт.
36.Консервативне лікування абдомінального ішемічного синдрому
37.Які методи застосовуються для хірургічного лікування абдомінального ішемічного синдрому?
6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті:
1.Зібрати анамнез у хворого .
2.Провести огляд хворого.
3.Проби для визначення хронічної артеріальної недостатності?
4.Скласти алгоритм обстеження при захворюваннях судин н.кінцівок.
5.Визначити показники до оперативних втручань при хронічній
артеріальній недостатності.
6.Вказати методи консервативного лікування облітеруючого
ендартеріїту.
7.Вказати методи консервативного лікування облітеруючого
атеросклерозу
8.Асистувати при оперативних втручаннях.
9.Скласти індивідуальну програму післяопераційного лікування
хворих.
10.Виконувати зміну пов’язок.
10.Здійснювати догляд за дренажами.
11.Промивати дренажі та вводити в них лікарські препарати.
12.Видаляти дренажі.
13.Знімати шви.
14.Виконувати в/м та в/в введення лікарських препаратів.
15.Здійснювати катетеризацію сечового міхура.
16.Зібрати анамнез у хворого з абдомінальним ішемічним синдромом.
17.Провести огляд хворого з абдомінальним ішемічним синдромом.
18.Скласти алгоритм обстеження хворого на АІС
19.Приняти участь у:
Єзофагогастродуоденоскопії
УЗД органів черевної порожнини
Рентгенологічних дослідженнях кишківника
20.Визначити методи консервативного лікування АІС.
21.Визначити показання до оперативного лікування АІС
22.Скласти індивідуальну програму післяопераційного лікування.
23.Оформити історію хвороби.
24.Оформити лікарняний лист.
25.Виписати рецепт.
26.Оформити витяг з історії хвороби.
27.Надати правильні рекомендації після операцій .
28.Здійснювати прогноз результатів оперативного втручання.
29.Інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних
досліджень.
30.Виконувати правила деонтології у відносинах з хворим, його родичами, з медичним персоналом.
6.4.Зміст теми:
Графологічної структури теми.
6.5. Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок
|
Визначення |
Поширенне захворювання з характерним специфічним ураженням артерій еластичного та м’язового-еластичного типів у вигляді вогнищевого розростання сполучної тканини з ліпідною інфільтрацією інтими, у результаті якого виникає порушення кровооббігу в тканинах. |
|
Етіопатогенез |
Серед концепцій розвитку атеросклерозу найвизначнішою є теорія холестериново-ліпідної інфільтрації.В основі її лежить зміна складу плазми крові-гіперхолестеринемія,дисліпопротеінемія-та порушення проникності артеріальної стінки. |
|
Класифікація і клініка |
За Фонтане (1954 р.) 1-ступеь-повна компенсація(мерзлякуватість,втома,парестезії) 2-ступень недостатність кровообігу при функціональному навантаженні (переміжна кульгавість) 3-ступінь-артеріальна недостатність кінцівки в стані спокою ( постійний або нічний біль ). 4-ступінь-виражена деструкція тканин дистальних відділів кінцівки (виразки,некроз,гангрени). За локалізацією ( О.О.Шалімов,М.Ф.Дрюк, 1977 р.) Сегмент А (черевной відділ аорти і клубової артерії) Сегмент В –стегновий сегмент Сегмент С – підколінній і гомілковий сегменти |
|
Діагностика |
-Скарги хворого, анамнез захворювання. -Загальний огляд хворого. -функціональні проби -лабараторні та інструментальні методи дослідження |
|
Диференційна діагностика |
-облітеруючий ендартеріїт -облітеруючий тромбангіт (хвороба Бюргера) -облітеруючийатеросклероз -хвороба Рейно
|
|
Лікувальна тактика |
Консервативне лікування ( при І-ІІ ступенях хронічної ішемії) Фізіотерапевтичне лікування Санаторно-курортне лікування Хірургічне лікування ( при ІІ-ІІІ інколи ІУ ступенях – реконструкція судин,шунтування ,протезування,ендартеректомія автовенозне шунтування). |
6.6. Облітеруючий ендартериїт
|
Визначення |
Захворювання судин нейрогуморального ґенезу,що розпочинається з ураження періферічного русла,головним чином артерій, і призводить до облітерації їх просвіту. |
|
Етіопатогенез |
Значну роль відіграє-низькі температури, нікотиновий фактор, механічні травми та інше.Зміни у стінках судин приводять до автоімуннх процессів,які значно посилюють проліферативні процеси інтими судин,причиняють порушення інтракапілярного кровотоку з підвищеною проникністю стінок, що викликає появу болі і спазму регіональних судин, сповільнення кровотоку,гіперкоагуляцію і некроз тканини. |
|
Класифікація і клініка |
За перебігом захворювання: 1 стадія –ішемічна 2 стадія-трофічних розладів 3 стадія- виразково-некротична 4 стадія-гангренозна За М.І.Кузіним ( 1987 р.) 1-стадія –функціональної компенсації (мерзлякуватість,парестезії в пальцях,втомлюваність, переміжна кульгавість при ходьбі більш 1000 м.). 2-стадія- субкомпенсації (переміжна кульгавість після 200 м.,сухість шкіри,атрофія п/ш клітковини, гіперкератоз) 3-стадія –декомпенсації (біль у спокої,неможливість пройти 25-25 метрів,атрофія м’язів гоиілки і ступень ). 4-стадія-деконструктивних змін (біль у ступні і пальцях,набряк,виразки в подальшому гангрена). |
|
Діагностика |
Анамнез захворювання і скарги хворого Функціональні проби Лабораторні методи дослідження Рентгенологічні ,інструментальні, УЗД, термографічні, осцилогра- фічні дослідження |
|
Диференційна діагностика |
-обітеруючий атеросклероз -облітеруючий тромбангіт (хвороба Бюргера) -хвороба Рейно |
|
Лікувальна тактика |
На початковій стадії може бути консервативним. Призначають комплекс лікувальної фізкультури ,а також загальнозміцнювальне лікування. Сосудорозширювальні препарати міотропної дії,гангліоблокатори,десенсибілізуючи засоби,антикоагулянти та антиагреганти. Найпоширенішим хірургічним втручанням треба вважати гнгліонарну симпатектомію.
|
6.7. Абдомінальний ішемічний синдром
|
Визначення |
Абдомінальний ішемічний синдром – це захворювання, котре виникає внаслідок оклюзії вісцеральних гілок черевної аорти та розвивається в зв’язку з дефіцитом кровопостачання органів травлення. |
|
Епідеміологія |
Частота за даними ангіографії – 41,1-53,3%; аутопсії-19,2-70% |
|
Етіопатогенез |
В основі виникнення хронічного абдомінального ішемічного синдрому лежить атеросклероз (порушення реологічних властивостей крові, дисліпідемії).Причинами гострої ішемії можуть бути:тромбоз,емболія,травма, лігування вісцеральних артерій,післяопераційний синдром «обкрадання» при реваскуляризації артерій нижніх кінцівок, |
|
Класифікація |
1.За клінічним перебігом:
2.За етіологічним фактором:
3.За фрмою:
4.Клінічні форми:
5.За стадіями перебігу захворювання:
|
|
Клініка |
Для абдомінального ішемічного синдрому характерна тріада: 1.біль у животі (інтенсивний,у вигляді спазмів або колік, який виникає через 20-40 хвилин після вживання їжі, який продовжується до кількох годин. Переважно виникає у епігастральній ділянці живота, інколи поширюється на весь живіт). 2.порушення моторно-евакуаторної, секреторної та всмоктувальної функцій шлунково-кишкового тракту (прояви характерні для динамічної кишкової непрохідності як спастичного, так і паралітичного характеру. Часто спостерігають нестійкість випорожнень-діарея та закрепи. Кал неоформлений,зловонний. 3.прогресуюча втрата ваги (за рахунок відмови від їжі внаслідок страху перед появою болю,зневоднення організму,порушення білкового та вуглеводного обмінів). |
|
Діагностика |
-Скарги хворого, анамнез захворювання. -Загальний огляд хворого. -Проведення проб Міккельсона і «примусового харчування» -Фіброгастроскопія -Колоноскопія -Ірігографія -Аортографія або селективна целіако- і мезентерикографія -Допплеросонографія -Копрологічне дослідження -коагулограма -Біохімічний та загальноклінічнч дослідження крові і сечі. |
|
Диференційна діагностика |
Диференційну діагностику необхідно проводити з:
|
|
Лікувальна тактика |
Основні напрями консервативного лікування:
Хірургічне лікування повинно бути спрямованим на ліквідацію клінічного симптомокомплексу та попередження розвитку інфаркту кишки. Паліативні операції – спланхгангліонектомія і пери- артеріальна десимпатизація. (доцільна при дистальних формах ураження вісцеральних артерій і вторинному панкреатиті). Декомпресійнї операції :
Реконструктивні операції – накладання аорто-вісцеральних шунтів або протезування з застосуванням Ало- чи ауто- протезів. Операцією вибору при атеросклеротичному ураженні вісцеральних артерій є ендартеректомія.
|
Рис.1 Пальпація стегнової артерії
Рис.2 Пальпація підколінної артерії
Рис. 3 Пальпація задньої великогомілкової артерії
Рис. 4 Пальпація тильної артерії стопи
Ультразвукова доплерографія
дозволяє встановити швидкість кровотоку, наявність тромботичних мас однорідно низької ехогенності на досить великому протязі.
Ангіографія
Дозволяє визначити ступінь порушення кровотоку у кінцівці і рівень оклюзії артерії.
Основні покази:
при неясній клінічній картині захворювання;
при невідповідності місця зникнення пульсації і межі ішемічних розладів;
при потребі диференціальної діагностики різних видів артеріальної непрохідності;
у випадку множинної багатоповерхової тромбоемболії;
інтраопераційно, якщо ефективність відновлення кровотоку під час операції викликає сумніви; в післяопераційному періоді, якщо зберігаються явища ішемії.
Ангіографічні ознаки емболії – це обрив контрасту в магістральній артерії з рівними гладкими стінками. Колатералі виражені дуже слабо.
Ангіографічні ознаки тромбозу – рівень обриву контрасту в артерії має форму нерівної лінії з западинами. Деколи спостерігається феномен поступового зникнення контрасту. Стінка судини нерівна, відмічаються ознаки її органічного ураження (нерівність, з’їдженість, міткоподібність контурів).
Колатеральна сітка судин виражена по-різному.
Рис. Розвиток колатерального кровообігу дистальніше оклюзії
Рис. Відкладання атероматозних бляшок в черевній аорті та загальних клубових артеріях
Рис. Оклюзія правої підколінної артерії.
Рис. Синдром Леріша
Рис. Стентування артерії.
Рис. Оклюзія правої загальної здухвинної артерії до та після встановлення стента.
Рис. Тромбектомія.
Рис.
Верхня , нижня брижові артерії та черевний
стовбур в нормі.
Рис. Аортограма. Субтотальна оклюзія лівої ниркової артерії.
Рис. Гостра мезентеріальна ішемія.
Рис. Операційна ангіограма. Невидалена частина ембола верхньої брижової артерії (вказано стрілкою).
Рис. Периартеріальна симпатектомія