7.18. Васкулиты

Васкулит — это хронический воспа­лительный процесс, характеризую­щийся воспалением и некрозом сосу­дистой стенки, приводящий к ише-мическим нарушениям в органах и тканях в бассейне пораженных арте­рий [Семенкова Е.Н., 1988; Покров­ский А.В., 1992; Шилкина Н.П., Ба­ранов А. А., 1999].

Немецкий клиницист Kussmaul и патологоанатом Maier в 1856 г. впер­вые описали ранее неизвестное забо­левание periarteritis nodosa, сопро­вождающееся брайтовой болезнью почек и быстро прогрессирующим общим мышечным параличом. При патологоанатомическом исследова­нии (больной скончался через месяц от начала заболевания) было обра­щено внимание на "необычные узло­ватые утолщения в большинстве ар­терий", кровоснабжающих подкож­ную жировую клетчатку груди и живота, сердце, печень, почки, селе­зенку и брыжейку. Патологические изменения в основном локализова­лись в местах разветвления артерий мышечного типа. По современным представлениям Kussmaul и Maier описали классические симптомы узелкового периартериита (лихорад­ка, кахексия, миалгия, периферичес­кие невриты, боль в животе, сегмен­тарные воспалительные изменения в средних артериях мышечного типа), который впоследствии был выделен в отдельную форму системного вас-кулита [Davson et al., 1948].

К концу XIX столетия в основном было известно о существовании боль­шинства васкулитов (пурпура Шен-лейна—Геноха, артериит Такаясу, узелковый полиартериит, облитери-рующий тромбангиит, височный ар­териит, гранулематоз Вегенера, мик­роскопический полиангиит, синдром Чарга — Стросса, болезни Кавасаки и Бехчета).

К середине XX столетия спектр за­болеваний, относящихся к систем­ным васкулитам, существенно рас-

ширился. При этом, если ранее к этиологическим факторам васкули­тов относили неустановленные ток­сические инфекции и различные ин­фекционные агенты (сифилис, ту­беркулез и др.), то с наступлением эры широкого применения сульфа­ниламидных препаратов в литерату­ре появились сообщения о роли сис­темной сенсибилизации организма в развитии ангиитов.

Открытие в 1982 г. антинейтро-фильных цитоплазматических анти­тел явилось знаменательным этапом в развитии теории этиологии и пато­генеза васкулитов. Детальное же изу­чение этиопатогенеза и морфологии васкулитов способствовало выделе­нию отдельной нозологической фор­мы — васкулопатии.

Позднее приводят наблюдения ар­териита Такаясу (неспецифический аортоартериит), облитерирующего тромбангиита, болезни Бехчета, гра-нулематоза Вегенера [Насонова В.А., 1959; Волевич Р.В., 1969; Ярыгин Н.Е., 1970, 1980; Воробьев И.В., 1973; Покровский А.В., 1979; Исаева Л.А., Лыскина Г.А., 1984; Семенкова Е.Н., 1992; Насонов ЕЛ. и др., 1999]. От­дельные формы васкулитов стали предметом изучения сосудистых хи­рургов [Покровский А.В., 1962—1999; Дюжиков А.А., 1978], кардиологов и кардиохирургов [Арабидзе Г.Г., 1982; Бокерия Л.А., 1989].

Эпидемиология. Данные о распро­страненности системных васкулитов немногочисленны, что обусловлено отсутствием общепринятой класси­фикации, недостаточной трактовкой этиологических и патогенетических факторов, а также возможным разви­тием "перекрестных" синдромов меж­ду различными формами васкулитов [Насонов Е.Л., 1999]. В США и раз­витых странах Европы частота воз­никновения ангиитов в среднем ва­рьирует от 0,12 до 7,7 случая на 100 000 тыс. в год, а общая ежегодная заболеваемость системными васку-

365

литами приближается к 1 случаю на 100 тыс. в год [Насонов Е.Л., 1999]. В странах Ближнего Востока, Япо­нии, Индии показатель распростра­ненности возникновения ангиитов достигает 12,6 на 100 тыс. населения. В России эпидемиологических ис­следований при системных васкули-тах не проводили.

В течение длительного времени термин "узелковый периартериит" служил собирательным понятием для всех форм васкулитов. В 1952 г. поя­вился термин "некротизирующий васкулит", предложенный для обоз­начения поражений как артерий, так и вен, которые представлены фибри-ноидным некрозом и воспалитель­ными изменениями с вовлечением всех трех слоев стенки сосуда. Общее название этой нозологической груп­пы — системные васкулиты, тогда как ранее использовали термины "сис­темные аллергические васкулиты" и "аллергические ангииты". В настоя­щее время известно, что в развитии васкулитов участвуют разные факто­ры. Так, в зависимости от возможно­го преобладания отдельных патоге­нетических механизмов различают следующие васкулиты: иммунокомп-лексные, гиперчувствительности, с клеточно-опосредованным механиз­мом и смешанные. В связи с этим термин "аллергический" в названии системных васкулитов был снят.

Спорным является вопрос о пра­вомочности термина "васкулопатия". Считается, что изменения сосудов при антифосфолипидном синдроме, некоторых формах гранулематоза Ве-генера не всегда следует рассматри­вать как васкулит. За рубежом для ха­рактеристики этого процесса иногда используют термин "псевдоваскулит". Предпочтительнее же все-таки упот­реблять термин "васкулопатия".

Классификация. До настоящего времени, несмотря на наличие клас­сификационных критериев системных васкулитов, их классификация пред­ставляет большие трудности. Неод­нократно предпринимались попытки

положить в основу классификации васкулитов патогенетический принцип. В России применяют классифика­цию системных васкулитов, предло­женную конференцией Института ревматологии РАМН (1997), где бы­ло принято решение об адаптации используемых терминов, номенкла­туры и отечественной классифика­ции системных васкулитов к Между­народной для регистрации этих нозо­логических форм в рамках ревмати­ческих болезней. Решено было ставить диагноз васкулита в рамках Между­народного стандарта. Современная классификация васкулитов выглядит следующим образом [Шилкина Н.П., Баранов А.А., 1999]:

1. Узелковый полиартериит и родс­ твенные состояния:

а) узелковый полиартериит;

б) полиартериит с поражением лег­ ких (синдром Чарга — Стросса); аллергический гранулематозный ангиит;

в) ювенильный полиартериит;

г) слизисто-кожный лимфоноду- лярный синдром (Кавасаки);

д) другие состояния, связанные с узелковым полиартериитом: ми­ кроскопический полиангиит(по­ лиартериит).

2. Другие некротизирующие васкули­ ты:

а) гранулематоз Вегенера (некроти­ зирующий респираторный грану­ лематоз);

б) артериит Такаясу (неспецифи­ ческий аортоартериит);

в) гигантоклеточный артериит с рев­ матической полимиалгией (бо­ лезнь Хортона, височный арте­ риит);

г) другие гигантоклеточные артери­ иты;

д) другие уточненные некротизиру­ ющие васкулиты: геморрагичес­ кий васкулит (пурпура Шенлей- на — Геноха), эссенциальная кри- оглобулинемическая пурпура, облитерирующий тромбангиит, болезнь Бехчета;

е) некротизирующие васкулиты не- уточненные: полиангиитный пе­ рекрестный (overlap) синдром, кожный лейкоцитокластический васкулит.

366

Этиология и патогенез. Этиология большинства системных васкулитов неизвестна. В определенных условиях возможно инфицирование сосудис­той стенки геморрагическим или лим­фатическим путями, которое сопро­вождается непосредственным или токсическим повреждением клеток эндотелия и других структур сосуда.

Как правило, инфекция приводит к воспалительным изменениям в мел­ких сосудах кожи, которые клини­чески проявляются лейкоцитоклас-тическим или геморрагическим, ре­же доброкачественным уртикарным васкулитом с гипокомплементемией [Насонов Е.Л., 1999].

Считается, что в развитии воспали­тельной реакции в сосудистой стенке принимают участие различные бак­териальные (чаще грамположитель-ные микроорганизмы) инфекции, вирусные и паразитарные инвазии, а также грибковые заболевания. Пола­гают, что вирус гепатита В и С спо­собствует возникновению целого ря­да сосудистых синдромов: в частнос­ти, вирус гепатита С рассматривается как возможный этиологический фак­тор узловатой эритемы, а гепатита В — узелкового полиартериита.

В литературе дискутируется роль инфекционных агентов в формиро­вании гигантоклеточного артериита. Участие же специфических инфек­ций (туберкулез, сифилис, риккет-сии и др.) в генезе неспецифического аортоартериита сегодня полностью исключается.

Значимую роль в патогенезе вас­кулитов играет лекарственная гипер-чувствительность к различным анти­микробным препаратам. Последние нередко развиваются после специфи­ческой десенсибилизации или вакци­нации. Большое значение в развитии некоторых форм васкулитов имеет та­бакокурение. Достоверны сведения о врожденно-генетических причинах возникновения васкулитов, основан­ные на выявлении семейных васкули­тов и их наследственной передачи.

Наиболее веские доказательства

иммуногенетической предрасполо­женности к васкулитам получены для гигантоклеточного артериита, не­специфического аортоартериита, бо­лезни Бехчета и облитерирующего тромбангиита. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полими-алгия связаны с носительством HLA-DRBI04-aнтигенов. Генетичес­кую предрасположенность к неспе­цифическому аортоартерииту под­тверждают случаи семейного разви­тия заболевания, а также выявление патологии у однояйцевых близнецов и новорожденных. Считается, что при артериите Такаясу носительство HL-Bw52-антигенов особенно тесно связано с тяжелым поражением бра-хиоцефальных артерий. Генетичес­кая же предрасположенность к обли-терирующему тромбангииту связана с носительством А9- и В5-антигенов, главного комплекса гистосовмести-мости человека [Насонов Е.Л. и др., 1999].

Несмотря на достигнутые успехи в изучении системных васкулитов, па­тогенетические механизмы, лежащие в их основе, расшифрованы далеко не полностью. Считается, что пов­реждение сосудистой стенки обус­ловлено целым рядом иммунных, а нередко и неиммунных патогенети­ческих механизмов. В процессе кли­нических наблюдений за больными с васкулитами были получены данные, позволившие утверждать первичную роль гиперпродукции циркулирую­щих иммунных комплексов в генезе воспалительных изменений в сосу­дах. Несмотря на достаточно частое их выявление при отдельных формах васкулитов, не было доказано взаи­мосвязи между ними и активностью воспалительного процесса, а также отдельными клиническими синдро­мами, что не исключало других при­чин и факторов поражения сосудис­той стенки.

Считается, что иМмунокомплекс-ный механизм наиболее значим при васкулитах, связанных с приемом ле­карственных препаратов или инфек-

367

циями, а также при вторичных вас-кулитах на фоне диффузных пораже­ний соединительной ткани [Bacon et al., 1996]. Вместе с тем при многих первичных васкулитах отсутствуют убедительные доказательства патоге­нетического значения иммунокомп-лексных механизмов, что не исклю­чает существования совершенно дру­гих механизмов, участвующих в пов­реждении сосудистой стенки.

В настоящее время широко обсуж­дается роль клеточного иммунитета, нарушения антикоагулянтной актив­ности эндотелиальных клеток, тром-боцитарного фактора, вазоактивных аминов, кининовой системы, про-стагландинов и других факторов в патогенезе васкулитов.