4) Ожоговая группа (2 комбустиолога и офтальмолог); 5) общехирургическая группа (2 хирурга общего профиля).

В работе госпитальных баз можно выделить 2 периода: период заполнения и первичной обработки раненых (специализированная помощь); период пла- нового лечения (специализированное лечение).

Специализированное лечение заключается в лечении раненых после опе- раций, устранении возникающих осложнений и проведении восстановительных оперативных вмешательств.

Организация работы в период заполнения баз (специализированная помощь) строится на основе внутрипунктовой сортировки, в ходе которой прежде всего выделяют раненых, нуждающихся в неотложном пособии. Это могут быть ране- ные, получившие квалифицированную медицинскую помощь, чье состояние ухуд- шилось при транспортировке вследствие развития жизненно опасных осложнений, а также раненые, доставленные непосредственно с передовых этапов медицинс- кой эвакуации и нуждающиеся в неотложном квалифицированном и специализи- рованном хирургическом или реанимационном пособии.

В последующем по мере перехода к плановой работе (специализированное лечение) последовательно осуществляются менее срочные операции — остеосинтез и другие плановые вмешательства реконструктивно-восстановительного характера.

Каждый из специализированных госпиталей имеет свои функции и особен- ности лечебно-диагностического процесса.

Опыт локальных войн, особенно девятилетней войны в Афганистане, показал, что использование современных видов обычного оружия, официально не относящегося к оружию массового поражения, сопряжено со значительным увеличением тяжести боевых повреждений. Множественные и сочетанные ранения достигали 50-70% случаев. Наибольшую сложность с позиций лечебно-эвакуационной так- тики представляют тяжелые сочетанные повреждения 2 анатомических областей и более без четких проявлений ведущего повреждения, составляющие до 10-14% случаев боевой травмы хирургического профиля. Тяжесть таких ранений в значи- тельной мере определяется функциональным компонентом боевой травмы — феноменом взаимного отягощения повреждений. Летальность достигает 37-40%, а инвалидизация — 60-62%.

Судьба раненых с тяжелой сочетанной травмой целиком зависит от характера и объема медицинской помощи на первом этапе медицинской эвакуации. Обычно таким этапом являются учреждения, предназначенные для оказания квалифицированной хирургической помощи (омедр, омедб, ППГ). Эвакуация таких раненых на следующий этап автосанитарным или железнодорожным транспортом без оказания неотложного лечебно-диагностического пособия практически лишает надежды на их выживание. Указанное пособие включает несколько важных и сложных компонентов: одномоментную полную (в том числе инструментальную) диагностику всех повреждений (в противном случае нельзя составить адекватную программу комплексного лечения); выведение из шока, в том числе неотложные операции, выполненные в строго определенной последовательности и объеме высококвалифицированными специалистами; проведение ранних отсроченных хирургических вмешательств на различных областях и сегментах тела в целях устранения синдрома взаимного отягощения; комплексную интенсивную терапию в раннем послеоперационном периоде, проводимую при участии анестезиолога- реаниматолога высокой квалификации.

В большинстве случаев указанные выше учреждения не способны справиться с таким объемом работы. Все это становится возможным лишь при создании условий для проведения неотложной специализированной хирургической помощи. У раненых с тяжелой сочетанной боевой травмой сложный характер повреждений, необходимость строго дифференцированного определения объема и последовательности хирургических вмешательств требуют участия высококвали- фицированных специалистов уже на этапе эвакуации, где хирургическая и реани- мационная помощь оказывается по неотложным показаниям. При этом показания к операциям не изменяются, но само вмешательство становится специализиро- ванным и исчерпывающим.

В частности, к неотложной специализированной хирургической помощи относятся следующие мероприятия:

—сосудистый шов (ручной или аппаратный);

- остеосинтез аппаратами внешней фиксации при сочетанной боевой травме конечностей и таза;

— первичная хирургическая обработка ран кисти с выполнением пластических операций;

—первичный шов уретры при ранениях висячей части;

— торакотомия при острой эмпиеме плевры и массивном свернувшемся гемотораксе;

~ декомпррссионная ламинэктомия при синдроме сдавления спинною мозга;

— наложение направляющих швов при разрывах и отрывах век с большим дефектом ткани;

— закрытие прободных ран глазного яблока;

— хирургическая обработка ранений костей и мягких гкапеи у 1яжелораненых

с обширными дефектами лица и челюстей.

Таким образом, задачей неотложной специализированной хирургической помощи является выполнение операций у раненых с тяжелой сочетанной боевой травмой по неотложным показаниям, но на специализированном уровне и по возможности в полном объеме.

Специалисты с необходимым оснащением выделяются из отдельного меди- цинского отряда усиления армейской медицинской бригады или ОСМП госпи- тальных баз. Неотложная хирургическая помощь, осуществляемая таким путем, сопряжена с некоторым отступлением от сложившихся принципов специализиро- ванной помощи, предусматривающей участие в ней соответствующего специалиста со специальным оснащением и проведение лечения в специализированном от- делении. В данном случае обеспечивается участие в ходе вмешательства спе- циалиста с необходимым оснащением, но лечение в специализированном отделении не предусматривается.

Значение специализированной хирургической помощи в военно-полевых условиях возрастает также в связи с успехами хирургии повреждений мирного времени, достигнутыми именно на пути специализации. Результаты раннего спе- циализированного пособия при травмах магистральных сосудов и образований нервной системы, при тяжелых повреждениях челюстно-лицевой области, органа зрения, кисти несопоставимы с результатами многоэтапного хирургического пособия, когда на первых этапах его осуществляют хирурги общего профиля, а специалисты приступают к лечению в поздние сроки, исправляя ошибки, допу- щенные на предыдущем этапе.

В условиях локального военного конфликта имеется возможность для ранней специализированной хирургической помощи, что позволяет реали- зовать возможности хирургии мирного времени с максимальным эффектом. В боевых условиях эта концепция заключается в отказе от выполнения неспециа- листами ряда операций на этапе квалифицированной хирургической помощи. При этом необходимо соблюдение ряда условий: своевременная, максимально ран- няя доставка раненых в многопрофильный госпиталь; наличие подготовленных специалистов; наличие современного оснащения, оборудования и инструментария. Наиболее благоприятно расположение лечебного учреждения в армейском, а в ряде случаев и в войсковом районе на удалении 40-50 км от линии боевых действий. Осуществление ранней специализированной хирургической помощи связано с использованием передовых многопрофильных госпиталей на базе подвижных меди- цинских комплексов (в мирное время это МОСН), получивших признание в системе медицины катастроф. ВПМГ имеет мощное диагностическое отделение, операцион- ную, отделение реанимации и интенсивной терапии, работает автономно, при необ- ходимости может быть усилен специализированными хирургическими группами.

В период массового поступления раненых ВМПГ развертывается рядом с учреждением, в котором оказывается квалифицированная медицинская помощь, с задачей оказания ранней специализированной помощи раненым, направляемым непосредственно из приемно-сортировочного отделения ближайшего лечебного учреждения. После оказания специализированной помощи, в том числе выведения из шока, а при необходимости проведения ранних отсроченных специализиро- ванных вмешательств, раненые возвращаются в госпитальное отделение меди- цинского учреждения, выполняющего функции этапа квалифицированной помощи, где получают послеоперационное лечение и готовятся к эвакуации. После того, как массовый поток раненых прекратился и лечебное учреждение, предназначен- ное для оказания квалифицированной хирургической помощи, заполнилось, передовой госпиталь, являющийся самостоятельным лечебным учреждением, но не имеющий своего госпитального отделения и работающий автономно, может быть перемещен в другой район. При этом проблемы срочного его освобожде- ния от нетранспортабельных раненых не возникает. В медицинском учреждении, при котором он был развернут, завершается оказание всем поступившим ране- ным квалифицированной помощи в полном объеме.

Таким образом, ранняя специализированная хирургическая помощь прово- дится в 2 этапа, первый их которых (специализированная помощь) осуществляется в подвижном ВПМГ на базе лечебного учреждения, оказывающего квалифициро- ванную медицинскую помощь, а второй (специализированное лечение) — в специа- лизированных госпиталях единой госпитальной базы или в госпиталях тыла страны.

Наряду с тенденцией к узкой специализации, наблюдаемой в клинической медицине, все более отчетливо проявляется и противоположная тенденция. Особенно явственно это наблюдается при лечении многокомпонентных и соче- танных повреждений, свойственных боевой травме хирургического профиля. Благоприятный результат здесь возможен лишь при участии в лечебном процессе представителей нескольких клинических специальностей — хирургов различного профиля, анестезиологов, специалистов интенсивной терапии. Такая интеграция усилий клинистов возможна в условиях ВПМГ.

Высокая частота тяжелых сочетанных огнестрельных ранений, особая их тяжесть с развитием феномена взаимного отягощения, сложность лечения, труд- ность выделения ведущего поражения требуют наряду с оказанием ранней специализированной помощи создания системы специализированного лечения этого контингента раненых. У 40% таких раненых не удается однозначно опре- делить ведущую локализацию ранений. Следовательно, они нуждаются в оказа- нии многопрофильной медицинской помощи, которая организуется на базе ВПМГ. В госпитале имеется полноценная структура с соответствующим составом специа- листов для лечения раненых с сочетанной боевой травмой. При усилении торако- абдоминальной, а при необходимости и травматологической группой ВПМГ становится специализированным госпиталем для лечения пострадавших с соче- танной боевой травмой. При возникновении фланговых потоков раненых, которые могут составлять до 40% всех поступающих в госпитальную базу; такой ВПМГ обеспечит оказание ранней специализированной помощи.

Следовательно, система оказания специализированной помощи при соче- танной боевой травме предполагает, что:

— раненые с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями отчетливой ведущей локализации направляются в соответствующий специализирован- ный госпиталь ГБФ;

— раненые с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями без отчетли- вой ведущей локализации, но с тяжелым ранением головы направляются в нейрохирургический СВПХГ;

— остальные раненые с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями

направляются в специализированный госпиталь для лечения сочетанной

боевой травмы на базе ВПМГ.

Таким образом, в систему этапного лечения раненых с эвакуацией по назна- чению, сложившуюся в период Великой Отечественной войны, в настоящее время внесен ряд изменений, направленных на максимально возможное приближение хирургической помощи к раненому. Перестраивается структура войскового звена, совершенствуются средства эвакуации, происходит техническое переоснащение учреждений медицинской службы [И.М. Чиж, 1995]. Все это в первую очередь направлено на ограничение многоэтапности, на максимальное сокращение сро- ков доставки раненого к хирургу, что осуществляется при эшелонировании меди- цинской помощи и сохранении положения о допустимости маневра объемом оказываемой помощи в зависимости от конкретных условий боевой и медицинской обстановки.

Изменяется и содержание квалифицированной хирургической помощи, где основное внимание уделяется неотложным хирургическим и реанимационным мероприятиям с проведением многих неотложных оперативных вмешательств на специализированном уровне.

Сокращение сроков эвакуации раненого, рациональное и всестороннее использование достижений современной медицинской науки и практики, совер- шенствование всех форм специализированной хирургической помощи — все это в условиях четкого функционирования системы лечебно-эвакуационных мероп- риятий обеспечивает сохранение жизни и боеспособности максимальному числу раненых.