Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Хоменко_Практическая эндодонтия

.PDF
Скачиваний:
2837
Добавлен:
20.03.2015
Размер:
10.74 Mб
Скачать

ЛАХоменко, Н.В.Биденко

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ

инструменты, материалы и методы

издание второе, дополненное

Москва, Книга плюс, 2002

УДК 615.47 + 61().:ш. 18-089.27

Л. А. Хоменко, Н. В. Биденко Практическая эндодонтия. Инструменты, материалы и

методы -- M . : K i i i i r a и.-нос. 2002. 216 с.

В \'Ч('Г)ПОМ ПОСОХНИ lip<',l('i;ili К'МЫ СО|фГ.ЧСНПЫС И]|("|р\'М('Ц-

ты, приспособлении и мигориа.\ы, П])(1лма;1мачсипы{' лля :>илолоптического лечении, а также описаны наиболее применяемые техники инструментальной обработки п обтурацип корненых каналов. Рассмотрены особенности эпдодонтпи v детей.

Дли нрачеи-сто.чагологон, нреподанателей, студентов, магистром, клинических ординатором, аеппраншн медицинских ВУЗов но специальности «Стоматология». Рецензент:

д.м. н. , профессор Ьориеепко Анатолии [Васильевич - лавелующий кафедрой терапевтической стоматологии Национального медицинского унпверенreiа им.Л.А. Богомольна

Издательство «Книга плюс», 105023, г. Москва, а/я 12. Лицензия серия ИД номер 04320 от 20.03.2001 Подписано к печати 1.02.2002. Формат 70\90\32. Печать офсетная. Тираж 5000 экз. Заказ 6415

Отпечатано в полном соответствии с ка чеством предоставленных диапозитивов в ОАО «Можайский полиграфический комбинат», 143200, г. Можайск, ул. Мира, 93.

По вопросам приобретения книги, просим обращаться в торговый отдел издательства «Книга плюс» по адресу:

Москва, Бережковская набережная, 6, оф. 217

тел. факс: «-(095) 933 10 7(>, mail: bookplus@gu.kiev.ua

Киев, ул. Гоголевская, 27 А,

тел. факс: «-(1038044) 24fi 8054

Москва, тол. 8-(095) 9.31 8248, mail: vivanoff@mtu-net.ru

Екатеринбург, ул. Репина, 3 (Г.ишным учетный корпус УГМЛ).

опашжка «Центральнып стадион», i ф (3432) 30-71-91, mail: uralmedkniga@r66.ru

 

0 J1.A. Хоменко, Н.В. Биденко, 2002 О

ISBN 5 - 93268 - 006- 7

ООО "Книга плюс", 2002

 

Содержание

 

Введение ............................................................

6

Цели и этапы эндодонтического лечения ..........

7

Анатомия в эндодонтии ...................................

15

Инструментарий для обработки корневых

 

каналов .......................................................

23

Стандарты и классификация .....................................

23

Инструменты для раскрытия полости зуба и

 

поиска устьев каналов ...............................................

30

Исследовательские или диагностические

 

инструменты ...............................................................

31

Инструменты для удаления мягких тканей из

 

корневого канала........................................................

35

Инструменты для расширения устья канала...........

36

Инструменты для прохождения, расширения

 

и формирования корневых каналов .........................

38

Инструменты типа К ....................................................

38

Модификации К-инструментов .................................

39

Инструменты типа Н ....................................................

42

Модификации Н-файлов ............................................

43

Инструменты других типов ........................................

47

Наконечники для работы в корневых каналах.........

49

Вибрационные системы для обработки

 

корневых каналов .........................................................

52

Лазерная техника для обработки корневых

 

каналов ...........................................................................

54

Приспособления для ирригации и

 

высушивания корневых каналов ...............................

55

Инструменты, применяемые для обтурации

 

каналов ........................................................................

56

Обеспечение доступа к корневым каналам и

 

первичная очистка канала ..........................

61

Ирригация корневых каналов ..........................

64

Определение рабочей длины зуба ..................

68

Инструментальная обработка корневого

 

канала зуба ................................................

73

Техника step-back («шаг назад»)...............................

75

Условия, необходимые для

 

осуществления техники step-back.............................

76

Методика проведения обработки.............................

77

Техника step-down или crown down

 

(«шаг вперед» или «от коронки вниз») ......................

80

Методика проведения обработки .............................

80

Техника обработки корневого канала

 

step-down (модифицированная) ..............................

81

Коронально-апикальная техника обработки

 

корневого канала с двойным расширением

 

(double-flared) .............................................................

82

Концепция сбалансированных сил

 

(balanced forces) .........................................................

82

Варианты техники, основанной на машинной

 

ротации ......................................................................

84

Препарирование с использованием

 

профайлов (Profiles, Maillefer) ...................................

84

Препарирование с использованием

 

ДжиТи Ротари файлов(GTRotary files, Maillefer) ...

89

Препарирование с использованием

 

инструментовПроТейпер(РгоТарег, Maillefer) ........

9 /

Препарирование с использованием

 

системы Lightspeed .....................................................

92

Препарирование с использованием

 

системы FlexMaster (VDW, Antaeos) .........................

93

Препарирование с использованием

 

системы Ouantec series 2000 (Analytic) ....................

94

Препарирование с использованием

 

системы HERO 642 (High Elasticity in Rotation,

 

Micro-Mega) ..................................................................

96

Препарирование с использованием

 

системы КЗ (Kerr).........................................................

97

Временная обтурация корневых каналов........

99

Постояная обтурация корневых каналов........

134

Обтурирующие материалы для корневых

 

каналов .....................................................................

134

Пластические затвердевающие материалы..........

135

Материалы на основе фенол-формалина..............

136

Материалы на основе оксида цинка и эвгенола ...

138

Кальцийсодержащие материалы ...........................

139

Материалы на основе полимеров и смол...............

142

Стеклоиономерные цементы ..................................

143

Твердые материалы (филлеры)..............................

143

Методики обтурации корневого канала зуба .......

148

Метод одного штифта................................................

150

Метод латеральной конденсации гуттаперчи ......

У50

Обтурация канала с применением

 

автоматического плаггера .......................................

155

Обтурация каналов химически

 

пластифицированной холодной гуттаперчей .......

156

Вертикальная конденсация разогретой

 

гуттаперчи ...................................................................

156

Обтурация теплой фрагментированной

 

гуттаперчей .................................................................

159

Латерально-вертикальная конденсация

 

разогретой гуттаперчи .............................................

160

Термомеханическое уплотнение гуттаперчи с

 

использованием гутта-конденсора........................

161

Термомеханическое уплотнение гуттаперчи с

 

использованием системы Quickfill .........................

162

Использование ультразвуковой

 

пластификации гуттаперчи .....................................

162

Обтурация термопластической инъекцией

 

гуттаперчи....................................................................

162

Обтурация корневого канала двухфазной

 

гуттаперчей .................................................................

163

Обтурация канала с применением

 

систем Thermafil и Soft-Core ....................................

163

Обтурация канала с применением системы

 

SuccessFil ....................................................................

165

Заполнение апикальной трети канала

 

дентинной стружкой (дентинопластика) ................

165

Распломбирование каналов, обтурированных

 

с использованием гуттаперчи.................................

166

Особенности эндодонтической техники

 

у детей ......................................................

167

Эндодонтия временных зубов................................

167

Эндодонтия постоянных зубов с незавершенным

формированием корня ............................................

175

Осложнения зндодонтического лечения, их

 

предотвращение и лечение.......................

184

Литература ......................................................

197

Введение

Эндодонтия — это область стоматологии, изучающая морфологию, физиологию и патологию пульпы зубов человека и тканей, окружающих ко-

рень зуба (J.L. Gutmann).

Лечение заболеваний пульпы, периодонта и эндодонтнческая подготовка зубов к восстановлению их структуры и функции являются важнейшей частью практической стоматологии. Современные технологии позволяют восстановить даже значительно разрушенные корни зубов. Они дают возможность сохранить уникальную анатомическую структуру — псриодонтальную связку зуба.

Задачей данного учебного пособия является представление современного эндодонтического оснащения, техники обработки и обтуращш корневых каналов зубов, способных обеспечить успех эндодонтического лечения. Мы не ставили перед собой целью рассмотреть этиологию, клинику, патогенез болезнен зубов, выбора метода лечения их различных форм.

В пособии представлены практические аспекты эндодонтического лечения с использованием современного инструментария и методик, принятых в мировой стоматологической практике.

Ввиду недостаточной разработки русскоязычной терминологии в эндодонтии, в пособии применяются английские названия инструментов и методик. В ряде случаев в скобках указываются названия фирмразработчиков и производителей определенных инструментов и методик.

Цели и этапы эндодонтического лечения

Смотри в корень! Козьма Прутков

Целями обработки корневого канала зуба являются:

1.Устранение инфекции внутри корневой канальной системы:

а) удал ение пул ьпы или ее распада; 6) удаление

инфицированного дентина.

2.Придание корневому каналу необходимой фор мы для подготовки к пломбированию.

3.Повышение эффективности действия исполь зуемых лекарственных средств.

Лечение зубов, нуждающихся в терапии корневых каналов, должно включать в себя следующие этапы:

1.Точная клиническая диагностика.

2.Специальная подготовка (при необходимости).

3.Обезболивание.

4.Обеспечение максимальной асептики и безо пасной работы.

5.Обеспечение наиболее краткого и достаточно го доступа к устьям корневых каналов.

6.Первичная очистка канала от измененных тка ней или инородных веществ (удаление мягких тка ней, дентинных опилок).

7.Определение точной рабочей длины зуба или канала.

8.Инструментальное прохождение, расширение

нформирование корневого канала.

9.Дезинфицирующая и гигиеническая обработка корневого канала (осуществляется одновременно с предыдущим этапом).

10.Обтурация корневых каналов и ее контроль (постоянной обтурации может предшествовать вре менная обтурацня каналов).

Не останавливаясь подробно на первых этапах (это является содержанием пособий и учебников по клинической стоматологии), охарактеризуем их в общем с тем, чтобы перейти непосредственно к практической эндодонтии.

Клиническая диагностика должна включать

следующие основные составляющие:

1.Сбор анамнеза.

2.Осмотр.

3.Зондирование, в том числе пародонтальное. Вы явление заболевания пародонта интересующего зуба требует лечения этого заболевания либо до проведе ния эндодонтпческой терапии, либо одновременно с ней, поскольку инфицированный пародонт может препятствовать санации корневого канала. Кроме этого, обнаружение единичного пародонтального кар мана у причинного зуба может свидетельствовать о наличии продольного короно-радикулярного перело ма корня, причем дно такого кармана обычно совпа дает с нижней границей линии перелома.

4.Пальпация (включая исследование мягких тка

ней лица, лимфатических узлов и альвеолярного от ростка).

5. Перкуссия (вертикальная и горизонтальная). При наличии кистозной полости или гранулемы при перкус сии можно определить симптом дрожания корня (сим птом Schmreker). При этом производятся постукива ния по коронке зуба горизонтально с вестибулярной стороны, палец врача расположен вестибулярно в об ласти проекции корня зуба (рис. 1). При истончении

Цели и этапы эндодонтического лечения 9

костной стенки пальцем можно ощутить ее подрагивание.

Определение под вижности зуба.

Тест окклюзионного давления (или накусочная проба). Проводится с це лью диагностики продоль ного перелома зуба. Заклю

Рис. 1. Определение сим- чается в том, что пациенту птома дрожания корня предлагается накусить на

«твердо-мягкий» предмет типа деревянной палочки или резинового диска, причем накусываемый предмет должен располагаться таким образом, чтобы накусывание осуществлялось только частью жевательной поверхности — одним или двумя буграми. Наличие боли при накусывании на одну часть зуба и ее отсутствие при накусывании на другую может свидетельствовать об отломе болезненной части, обычно поддесневом или продольном.

8.Температурные тесты. Чувствительность на холод определяется с помощью ледяных палочек или ватных шариков с хлорэтилом, на тепло — с приме нением разогретой гуттаперчи.

9.Термометрия. Способ определения состояния пульпы по измерению ее температуры с использова нием специальной аппаратуры осуществим более для научных целей, чем для клинических.

10.Трансиллюминация. Метод основан на оцен ке изменения цвета тканей зуба при его просвечива

нии холодным лучом света в затемненном кабинете. Здоровый зуб при просвечивании выглядит прозрач ным и слегка розоватым. При кариозном поражении поврежденные ткани зуба выглядят коричневыми. Острый пульпит характеризуется слабым потемне нием коронки по сравнению со здоровым зубом («эф-

ю

фскт приглушенного свечения»), хронический пульпит тусклым отсвечиванием тканей («эффект погасшей звезды»), гангренозный пульпит, периодонтит - затемнением всей коронки («эффект черной дыры»). Просвечивание позволяет выявить микротрещины и линии отлома тканей зубов.

11. Просвечивание альвеолярного отростка. Осу ществляется холодным светом, но может также про водиться с помощью фотополимеризатора. Позволяет в частности обнаружить линию отлома альвеолярного отростка при сочетанной травме, расположение отломка эндодонтнческого инструмента в корневом канале, разметение узких входных отверстии в каналы зуба.

12. Электроодонтометрия (ЭОМ). Метод опре деления чувствительности пульпы зуба к электричес кому току достаточно информативен, однако необхо димо учитывать, что его проведение может дать лож но-отрицательную реакцию в следующих случаях:

при обезболивании зуба;

в случае, если пациент находится под воздей ствием анальгетиков, наркотиков, алкоголя или тран квилизаторов;

при незавершенном формировании корня или его физиологической резорбции (в этих случаях не рвные окончания пульпы недостаточно сформирова ны либо находятся в стадии дегенерации и реагиру ют на гораздо более высокую силу тока, чем пульпа здорового зуба);

после недавно перенесенной травмы данного зуба (из-за сотрясения пульпы);

при неадекватном контакте с эмалью (через пломбу из композита);

при сильно кальцифицированном канале. Результаты могут не соответствовать действитель-

ности у маленьких детей и лиц с психическими расстройствами, неспособных адекватно реагировать на слабую боль Не рекомендуется также проводить дан-

Цели и этапы эндодонтического лечения 11

ное исследование при наличии вживленного водителя ритма сердца. Кроме того, в некоторых случаях наблюдается снижение электровозбудимости в интактных зубах (в зубах мудрости, в зубах, не имеющих антагонистов, стоящих вне дуги, при наличии петрификатов в пульпе). Неточные показания ЭОМ могут также объясняться вариабельностью кровоснабжения пульпы, фальш-реакнией из-за стимуляции нервных окончаний в нериодонте при коллпквационном некрозе пульпы. В молярах возможна комбинация живой и мертвой пульпы в разных каналах, поэтому результат ЭОМ может зависеть от того, на каком бугре расположен электрод. Снизить вероятность ошибки помогает сравнительная ЭОМ - одновременное исследование зубов-антимеров и других заведомо здоровых зубов, а также расположение электродов поочередно на всех буграх исследуемого жевательного зуба. Каждый зуб исследуется 2-3 раза, после чего вычисляется среднее показание силы тока. Метод также может использоваться для проверки глубины анестезии.

13. Тест с анестезией. При невозможности иден тифицировать зуб, являющийся источником острой боли, можно осуществлять интралигаментарное (либо подиадкостиичное) обезболивание по очереди каж дого «подозрительного» зуба, вводя не более 0,25 мл раствора анестетика. Поскольку данная анестезия обеспечивает обезболивание только одного зуба, пре кращение боли в течение 2-3 мин может свидетель ствовать о том, что причинным является только что обезболенный зуб.

14.Рентгендиагностика (включая фистулографию

-рентгенографию альвеолярного отростка после вве дения в свищ гуттаперчевого штифта в качестве рентгенконтрастного агента, позволяющего определить

источник свищевого хода). При рентгеновской съем ке зубов верхней и нижней челюстей следует пользо ваться правилом Walton, предписывающим располо-

12

жсние рентгеновской трубки не строго перпендикулярно, а под горизонтальным углом около 20" мезиальнее по отношению к исследуемому зубу. Такая позиция трубки позволяет избежать наложения друг на друга щечных и язычных каналов, а также наложения проекций большинства анатомических образований челюсти на проекции корней зубов. Лучше иметь два снимка: снятый традиционно и с измененным углом трубки.

15.Тест на препарирование — определение ви тальности зуба по его чувствительности к диагности ческому препарированию в области эмалево-дентин- ноп границы без анестезин.

16.Контроль времени кровоточивости вскрытой пульпы. Считается, что при травматическом вскры тии рога здоровой пульпы кровотечение из нее долж но прекратиться спонтанно или после прижатия сте рильным ватным шариком, смоченным в индифферен тном растворе (воде, физрастворе), в течение 5 ми нут. Более длительное время кровотечения свидетель ствует о наличии воспалительных явлений в пульпе.

После подтверждения необходимости эндодонтнческого лечения зуба иногда требуется его специаль-

ная подготовка к такой терапии. В нее входят:

проверка открывания рта;

препарирование и пломбирование всех кари озных полостей данного зуба, если через них не про изводится раскрытие пульповой полости;

лечение заболеваний пародонта, при необхо димости — гингивэктомия или гингивопластика (с применением оперативного или электрохирургичес кого метода);

при значительном разрушении коронки — ее временное наращивание с применением реставраци онных материалов, кольцевых коронок с целью обес

печения фиксации кламмера коффердама, повязок или временных пломб;

Цели и этапы эндодонтического лечения 13

— стачивание бугров жевательных зубов для выведения из окклюзии и предотвращения их случайного раскалывания после истончения стенок.

При повышенном слюноотделении можно назначить пациенту 1 таблетку бекарбона за 30 мин до начала лечения. Повышенный рвотный рефлекс мо- г ут сниз ить пипол ьфен (2. 5 мг ) ил и дедал он (50 мг), принятые за 30 мин до лечения.

Метод обезболивания должен выбирать врач в зависимости от конкретных обстоятельств. Для эндодонтического лечения могут использоваться практически все методы местного инъекционного обезболивания — регионарная (проводниковая) и инфильтрационная анестезия, включая такие разновидности последней, как субпериостальная, спонпгозная (внутрикостная), пнтралигаментарная, внутрппульпарная.

Обеспечение максимальной безопасности, асептичности и комфортности работы осуще-

ствляется с помощью применения коффердама (раббердама), что является необходимым условием эндодонтического лечения. Коффердам препятствует проникновению в операционное поле влаги (слюны, респираторной влаги и десневоп жидкости), предотвращает случайное попадание инструментов или частиц препарируемых зубов в дыхательные пути и их заглатывание, предупреждает проникновение микрофлоры из носовой полости в ротовую полость, защищает слизистую оболочку от воздействия применяемых раздражающих веществ, оттесняет мягкие ткани ротовой полости, способствует сохранению асептических условий и полному контролю за операционным полем в процессе лечения. Следует отметить, что коффердам лучше использовать после раскрытия и формирования полости зуба, поскольку он может затруднить правильное определение ее расположения. Для эндодонтического лечения изолируется, как правило, один зуб, и применяется откидная рамка, по-

14

Цели и этапы эндодонтческого лечения

зволяющая производить рентгеновскую съемку, не снимая коффердама.

Для полного соблюдения всех необходимых условий эндодонтическая обработка зуба должна по воз- м о ж н о с т и о с ущ е с т в л я т ь с я в ч е т ы р е р ук и , т. с. при помощи ассистента. Выбор наиболее краткого доступа к корневым каналам во всех случаях определяется топографической анатомией полости зуба.

15

Анатомия в эндодонтии

Я докажу вам существование божественного Провидения, анатомируя вас.

Иоганн Спаммердам (16371680)

Строение человеческого тела, красотой и совершенством которого анатом 17 века был готов доказать существование божественного Провидения, у зндодонтиста нередко вызывает гораздо меньше восторга...

Топографическая анатомия полости зуба, столь необходимая в эндодонтической практике, достаточно подробно изложена в соответствующих разделах учебных пособий по анатомии и терапевтической стоматологии, поэтому мы не будем подробно останавливаться на этом аспекте. Считаем необходимым лишь указать на некоторые моменты, особо важные для эндодонтии.

Корневой канал делится на коронковую (устьевую), среднюю и верхушечную (апикальную) части (трети). Коронковая часть, обычно самая широкая, прилежит непосредственно к устьям каналов. В апикальной части наблюдаются различные варианты строения канала: его сужение, верхушечный изгиб, разветвление (рамификация), латеральное расположение апикального отверстия, слияние нескольких каналов, незакрытое апикальное отверстие, физиологическая или патологическая резорбция корня.

16

В апикальной части, у дентино-цементной границы, канал завершается сужением (физиологическое верхушечное отверстие), расположенным обычно на расстоянии 0,5-1,0 мм от рентгенологической верхушки. Крайней точкой эндодонтического вмешательства должно быть именно это физиологическое сужение, поскольку здесь ткань пульпы переходит в ткань периодонта. С возрастом оно отодвигается дальше от рентгенологической верхушки вследствие отложения вторичного цемента.

Некоторые авторы выделяют отдельно анатомическое апикальное отверстие - foramen apicale -- место перехода дентина в цемент. Оно обычно совпадает с физиологическим сужением канала.

Иногда апикальное отверстие расположено латерально, вестибулярно или язычно - на стенке корня, а не на его верхушке. В этом случае физиологическое верхушечное отверстие может располагаться намного дальше от рентгенологической верхушки (до 5 мм), что не регистрируется на обычной рентгенограмме. Такое расположение апикального отверстия можно определить с помощью рентгенологического

исследования — либо в разных проекциях,

L2

L1

либо после

L2

Рис. 2. Соотношение рентгенологической и рабочей длины зуба: L1 — общая (рентгенологическая) длина зуба; L2 — рабочая (допустимаядляэндодонтическойобработки) длина зуба

Анатомия в эндодонтии 17

Рис. 3. Классификация видов расположения каналов в корне зуба по Weine (1976)

введения в канал предварительно изогнутого эндодонтического инструмента. Варианты соотношения рентгенологической и рабочей длины зуба показаны на рисунке 2.

На рисунке 3 представлена наиболее распространенная классификация видов расположения каналов в корне зуба (Weine, 1976). Каждая из предложенных разновидностей предполагает определенные особенности эндодонтической обработки. Наиболее проста работа с каналами I типа. II тип каналов требует особого внимания при обтурации: один канал обтурируется до верхушки, второй — до участка слияния с первым. Каналы III типа часто более узкие и менее доступны. При инструментальной обработке каналов IV типа обычно приходится работать отдельно в каждом канале изогнутыми инструментами, располагая их сообразно изгибу канала. При обтурации вначале заполняется один канал, затем обтурирующий материал удаляется до места раздвоения канала, после чего обтурируется оставшийся канал.

Врач, осуществляющий манипуляции в корневых каналах, еще до начала лечения должен представлять возможные варианты их количества, длины и формы. Данные различных авторов по этим вопросам несколько отличаются друг от друга. Ниже приведены средние показатели топографической анато-

2-6415