Класифікація:

1. За характером проникнення мікрофлори в черевну порожнину:

_{– первинний;}

– вторинний;

– третинний.

Первинний перитоніт — перитоніт гематогенного походження з інфікуванням очеревини з екстраперитонеального джерела. Іноді виникає у жінок внаслідок транс локації бактерій з піхви в черевну порожнину через маткові труби. У більшості ви падків гематогенний первинний перитоніт спричинюють менінгококи, пневмококи, гонококи, стафілококи, ентеробактерії і стрептококи. Анаероби висівають рідко внаслідок високого вмісту кисню в асцитичній рідині. Часто взагалі не вдається ви явити збудника.

Вторинний перитоніт — найчастіша форма ускладнень інтраабдомінальної інфек ції і основна причина абдомінального сепсису у хворих хірургічного профілю. У 80% випадків причиною вторинного перитоніту є деструктивні ураження органів черев ної порожнини, в 20% — післяопераційний перитоніт, що виникає після різних опе ративних втручань на органах черевної порожнини.

Третинний перитоніт, або перитоніт без маніфістного джерела інфекції. Це ре цидивна та персистуюча форма перитоніту развивається у хворих в критичному стані з різко послабленими механізмами місцевого та системного протиінфекційно го захисту. Основною причиною перитоніту є інфікування мультирезистентними штамами коагулазонегативних стафілококів, ентерококів, ентеробактерій, псевдо монад або грибами роду Candida, що характерно для нозокоміальної інфекції.

2. За поширеністю процесу:

– місцевий, або обмежений (ураження 1–2 анатомічних ділянок);

– дифузний (ураження 2–5 анатомічних ділянок),

– розлитий (ураження більше 5 анатомічних ділянок).

3. За етіологічним фактором:

– перитоніти, зумовлені впливом мікрофлори травного каналу (кишкова паличка, стафілококи, стрептококи, ентерококи, протей, анаероби тощо);

– перитоніти, спричинені бактеріями, що не мають прямого відношення до травного каналу (гонококи, пневмококи, гемолітичний стрептокок тощо);

– асептичні (небактеріальні) перитоніти, етіологічними факторами яких є кров, жовч, панкреатичний сік або сеча. Такі перитоніти вже протягом кількох годин стають інфекційними внаслідок проникнення бактерій із просвіту кишок у вільну черевну порожнину через підвищення проникності їх стінок у процесі розвитку запального процесу.

4. За характером патологічного вмісту черевної порожнини:

– серозний, серозно геморагічний, серозно фібринозний;

– гнійний, фібринозно гнійний;

– гнильний;

– каловий;

– жовчний;

– сечовий;

– ферментативний та ін.

5. За фазами патологічного процесу:

_{– реактивна;}

– токсична;

– термінальна.

6. За тяжкістю перебігу (Мангеймський індекс тяжкості перитоніту):

– I ступінь;

– II ступінь;

– III ступінь.

Мангеймський індекс тяжкості перитоніту.

Фактор ризику	Бали
Вік понад 50 років	5
Жіноча стать	5
Наявність органної недостатності	7
Наявність злоякісної пухлини	4
Тривалість понад 12 год	4
Товста кишка як джерело перитоніту	4
Поширений перитоніт	6
Ексудат (тількі одна відповідь)	6
Прозорий Каламутно гнійний Калово гнійний	0 6 12
І ступінь ІІ ступінь ІІІ ступінь	<20 балів (летальність — 0%) 20–30 балів (летальність — 29%) >30 балів (летальність — 100%)

Клінічний перебіг. Клінічні ознаки гострого перитоніту різноманітні, складні, динамічні і залежать від:

– площі мікробної контамінації очеревини, вірулентності мікроорганізмів;

– стадії процесу;

– реактивності організму (стать, вік хворого, наявність і характер супутньої патології, ступінь її компенсації).

Клінічні прояви та методи діагностики залежать від стадії гострого перитоніту: реактивна стадія (перші 24 год від моменту захворювання) визначається вира женістю проявів основного захворювання, залученням у запалення очеревини, по чатковими ознаками інтоксикації, напруженням реактивних сил організму.

Скарги:

– інтенсивний, постійний біль у животі, вираженіший біля вогнища запалення;

– посилення болю в разі зміни положення тіла, кашлю, під час рухів;

– при локалізації вогнища запалення у верхньому поверсі черевної порожнини — іррадіація болю у надпліччя, а при локалізації вогнища у малому тазу — хибні пози ви на дефекацію, дизуричні симптоми, іррадіація болю в крижі, промежину;

– нудота, кількаразове блювання, що не приносить полегшення, загальна сла_{бкість.}

Об’єктивні прояви:

– стан середнього ступеню тяжкості;

– шкіра бліда;

– температура тіла вище 38 °C, тахікардія;

– прискорене дихання грудного типу;

– вимушене положення в ліжку (на спині або на хворому боці з приведеними до живота стегнами);

– язик сухий, симетричний живіт;

– передня черевна стінка в ділянці запалення відстає в акті дихання;

– при пальпації — напруження черевної стінки, різкий біль у ділянці вогнища запалення;

– різко позитивні патогномонічні симптоми основного захворювання (апендицит, холецистит, панкреатит та ін.);

– локально — симптоми подразнення очеревини;

– перкуторно може визначатися тупість у відлогих місцях черевної порожнини;

– аускультативно — зниження звучності перистальтичних шумів;

– пальцеве ректальне дослідження: нависання та болючість передньої стінки прямої кишки.

Методи діагностики.

Перелік діагностичних методик визначають залежно від захворювання, яке підозрюють (оглядова рентгенограма органів черевної порожнини, УЗД, ЕКГ та ін.). Лабораторні методи дослідження (клінічний аналіз крові, сечі, діастаза сечі, глюко за крові, гематокрит).

Особливості клінічних проявів і діагностики в токсичній стадії гострого перитоніту (24–72 год від моменту захворювання) визначаються:

– стертістю клініки (зменшенням кількості симптомів основного захворювання);

– залученням у запалення всієї очеревини;

– інтоксикацією (внаслідок дії мікробних токсинів, автокаталітичних ферментів, біогенних амінів, метаболічних токсинів та ін.);

– гіпоксією (дихальною, циркуляторною, тканинною);

– порушенням коагуляційних властивостей крові (гіперкоагуляція);

– порушенням обміну речовин;

– динамічною непрохідністю кишок;

– пригніченням реактивності організму;

– поліорганною недостатністю різного ступеня вираженості. Скарги:

– інтенсивний постійний нелокалізований біль у животі;

– нудота, багаторазове блювання (часто кішковим вмістом);

– зригування шлунковим вмістом;

– різка слабкість, лихоманка, озноб;

– невідходження газів, відсутність випорожнень. Об’єктивні прояви:

– тяжкий стан хворого;

_{– риси обличчя загострені (обличчя Гіппократа);}

– шкірні покриви блідо сірого кольору, сухі;

– задишка грудного типу;

– систолічний артеріальний тиск менше 100 мм рт. ст.;

– пульс прискорений — до 100 за 1 хв;

– язик сухий, потрісканий;

– живіт роздутий, в диханні участі не приймає, помірно напружений і болючий у всіх ділянках;

– симптоми основного захворювання не маніфестують, домінують симптоми подразнення очеревини;

– олігоанурія;

– перкуторно — у відлогих місцях черевної порожнини притуплення перкуторного звуку;

– аускультативно — перистальтичні шуми не прослуховуються;

– ректальне пальцеве дослідження: нависання, ригідність і болючість передньої стінки прямої кишки.

Особливості клінічних проявів і діагностики у термінальній стадії гострого пе

ритоніту (більше 72 годин від початку захворювання) визначаються:

– поглибленням патогенетичних факторів, які розвинулись у стадії інтоксикації;

– глибоким пригніченням життєво важливих функцій (центральної нервової, серцево судинної, дихальної, видільної, нейрогуморальної систем).

Скарги:

– зібрати важко або неможливо через сплутаність свідомості та неадекватність хворого.

Об’єктивні прояви:

– стан вкрай тяжкий або термінальний;

– свідомість сплутана, марення, токсична кома;

– шкірні покриви блідо сірого кольору, сухі, акроціаноз;

– риси обличчя загострені (обличчя Гіппократа);

– запалі очі, сухі склери;

– систолічний артеріальний тиск менше 60 мм рт. ст.;

– частота серцевих скорочень більше 120 за 1 хв;

– аритмія, відсутність пульсу на периферійних артеріях;

– дихання часте, поверхневе або з елементами патологічного;

– часте блювання кишковим вмістом, зригування;

– язик сухий, потрісканий;

– живіт розпластаний, слабка болючість і напруження змінюється безболісністю та м’якістю черевної стінки;

– слабко виражені або зовсім відсутні симптоми подразнення очеревини;

– анурія;

– відсутність випорожнень і газів;

– перкуторно — тупий звук на всьому протязі живота;

– аускультативно — перистальтика не прослуховується, шум плескоту під час балотування.