85. Влияние соматического состояния на психику человека

Соматические заболевания, состоящие в поражении внутренних органов (в том числе и эндокринных) или целых систем, нередко вызывают различные психические расстройства, чаще всего называемые “соматически обусловленными психозами”, а также “соматогенными психозами”. Условиями для появления соматически обусловленных психозов К. Шнайдер предложил считать наличие следующих признаков: 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики. Единого взгляда на достоверность этой классификации нет.

Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степень его тяжести, этапы течения, уровни эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующий вредностей. Астения нередко бывает, так называемым, стержневым или ведущим синдромом. Выделяют два вида течения болезни: -острое ; -хроническое .Острое характеризуется тем, что течет по типу астенического синдрома с колебанием состояния и нарушениями (помрачениями ) сознания. Хроническое течение характеризуется наличием затяжного астенического синдрома, при котором наблюдается характерная динамика (ухудшение состояния к вечеру). Но в основном наблюдается, так называемый, большой синдром: Астено-депрессивный; Астено-субдепрессивный; Астено-маниакальный; Астено-гипоманиакальный; Астено-параноидный; Астено-ипохондрический; Астено-галлюциноторный-параноидный; Астенический ступор.

При соматических заболеваниях с хроническим течением, сопровождающихся длительным нарушением обмена, интоксикацией наступают более тяжелые и продолжительные изменения типа психопатоподобны, которые характеризуются:

1. наличием стойкого расстройства настроения, а именно дисфория с преобладанием усталости, утомленности, неприязненности ко всему окружающему;

2. чувство недовольства, глухое беспокойство;

3. снижением продуктивности мышления;

4. поверхностью суждений;

5. снижением энергии и активности;

6. развитием эгоцентризма и сужением круга интересов;

7. однообразностью поведения, назойливостью и докучливостью;

8. состоянием растерянности при малейших жизненных затруднениях.

Степень психических нарушений, их развитие, течение и исход в значительной мере зависит от особенностей и тяжести соматического заболевания. Однако корреляция не абсолютна. Нарушения психики могут исчезнуть или значительно ухудшится не смотря на продолжительное развитие соматического заболевания. Наблюдается и обратное отношение: изменение психики может некоторое время существовать или остаться стойким при наступившем улучшении, или полном исчезновении соматического заболевания.

86. Основные принципы исследования изменений психики у больных с хроническими соматическими заболеваниями. Требования к психодиагностическому обследованию соматического больного. Представление о функциональном диагнозе

Проблемы психодиагностики соматических больных были проанализированы в лекции В.В. Николаевой (Москва). В отличие от диагностики в психиатрической и неврологической клинике, ориентированной на помощь врачу в установлении нозологического диагноза, в соматической клинике на первый план выступает выявление всей совокупности факторов и условий жизнедеятельности больного — биологических (болезнь), психосоциальных (семья, профессиональная деятельность), личностных (направленность личности вообще и в плане осознания болезни). Таким образом, диагностика и психокоррекция выступают как два этапа работы в соматической клинике.

Функциональный диагноз должен состоять из 4 блоков и включать данные об особенностях:

1. Преморбидного адаптационного потенциала.

2. Психологического блока психической адаптации.

3. Социального блока психической адаптации.

4. Блока социальной поддержки.

1. Преморбидный адаптационный потенциал

Наиболее важными являются две характеристики:

1) сенситивность индивидуума, т.е. его когнитивная, психодинамическая, психофизическая и биогенетическая готовность реагировать развитием эндогенного психического заболевания на некоторые пусковые воздействия, играющие роль стрессоров. Такого рода сенситивность проявляется в форме клинически скрытой уязвимости или клинически проявляемого психопатологического диатеза.

2) характеристика преморбидного социального статута.

Наиболее важными являются две характеристики:

а) уровень образования пациента, имевшийся до манифестных проявлений заболевания;

б) наличие у него квалифицированной профессии.

2. Психологический блок психической адаптации.

Наиболее существенными являются четыре характеристики:

1) копинг;

2) психологическая защита;

3) внутренняя картина болезни;

4) личностные ресурсы.

3. Социальный блок психической адаптации

Наиболее существенными являются три характеристики:

1) тип приспособительного поведения (качественные особенности социальной адаптации), под которым понимается "биографически сложившийся и модифицированный болезнью и ситуацией способ взаимодействия с действительностью" (В.М.Воловик, А.П.Коцюбинский, Н.С.Шейнина, 1984). Наши исследования позволили считать клинически различающимися и достаточными как для практических, так и научных целей, следующие три типа приспособительного поведения больных шизофренией: конструктивный (социальный и гиперсоциальный варианты); регрессивный (защитно-ограждающий, искаженно-деятельный и зависимый варианты); морбидный; 2) уровень достижения в различных сферах социального функционирования – количественная оценка социальной адаптации – это мера успешности функционирования индивидуума в социуме с точки зрения общественных норм. Нами при изучении количественной характеристики (уровня) социальной адаптации больных фиксировалось 7 сфер социального функционирования: производственная; межличностных отношений; супружеских отношений; воспитания детей; отношений с родителями; организации быта; сексуальных отношений; 3) качество жизни, оценивающее субъективный характер социальной адаптации, – это субъективное восприятие человеком различных факторов, связанных с его здоровьем, т.е. физическим, психическим и социальным благополучием.

4. Блок социальной поддержки

При определении блока социальной поддержки наиболее существенными являются две характеристики:

1) "семейные" характеристики блока социальной поддержки (всего их шесть), а именно:

• более ригидные – гиперпротективность, симбиоз/эмоциональная дистанция, социальная дистанция,

• более "реактивные", "динамичные" – характер ожиданий, эмоциональная экспрессия, семейная нагрузка;

2) внесемейные характеристики блока социальной поддержки (всего их три), а именно:

• позиция индивидуума в формальной и неформальной среде,

• отношение к нему со стороны формального и неформального окружения,

• влияние, оказываемое на него формальным и неформальным окружением.

С точки зрения системной теории Л.Берталанфи любая система, во-первых, состоит из подсистем, во-вторых, определяется как набор связанных между собой объектов, причем каждый из объектов является компонентом системы, имеет свои атрибуты (или свойства) и связи, скрепляющие систему в определенную целостность.

С этой точки зрения "функциональный диагноз" – это подсистема клинического диагноза, системообразующим фактором которого являются адаптационно-компенсаторные возможности больного. В противном случае функциональный диагноз является лишь способом найти общий язык между представителями разных специальностей (врачами, психологами и социальными работниками), трудящимися в единой бригаде с одним и тем же контингентом больных. Целостность функционального подхода, при котором семиотика расстройств определяется по большей части с помощью тестов, позволяет выделить своеобразные "синдромы" адаптационной несостоятельности больных. Развиваемые в рамках функционального диагноза представления об адаптационно-компенсаторных механизмах, лежащих в основе как клинического, так и психологического и социального восстановления, позволяет:

• точнее оценить потенциально имеющиеся адаптивно-компенсаторные возможности пациентов;

• конструировать индивидуальные программы восстановительного лечения, направленные на: 1) устранение актуальных факторов, которые способствуют снижению адаптивных возможностей больных, хронизации болезни и инвалидизации пациентов; 2) оказание помощи больному в его адаптации к микросоциальной среде (производственной, семейной, бытовой), т.е. на максимальное восстановление уровня функционирования пациента в значимых социальных сферах;

• достичь хорошее или удовлетворительное качество жизни. С этой точки зрения функциональный диагноз – это прежде всего диагноз декомпенсации развития, характеристика прежде всего предболезненного и реконвалесцентного периодов (исключая период манифестных проявлений заболевания).